时吉庆,李 坤,陈一峰

胆总管空肠Roux-en-Y吻合术是治疗胆道疾病的重要术式。术后肝内胆管结石较为常见,偶有结石移位进入桥袢空肠,大多随便排出,罕见较大结石嵌顿于桥袢空肠。一旦结石嵌顿,引起桥袢空肠扩张积液,同时伴发胆道感染,严重情况下可导致桥袢空肠坏死穿孔。现回顾我科收治的1例胆肠吻合术后桥袢空肠结石嵌顿救治情况。

1 病例报告

患者,男,78岁,因上腹部疼痛1 d入院。10年前因肝内外胆管结石行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术。入院查血常规白细胞计数19.2×109/L,中性粒细胞比例93.5%,谷丙转氨酶457 U/L,谷草转氨酶289 U/L,碱性磷酸酶215 U/L,谷氨酰转肽酶387 U/L,C反应蛋白123 mg/L,总胆红素185 μmol/L,直接胆红素 99 μmol/L。增强CT提示,左肝内胆管扩张伴结石,桥袢空肠扩张明显,胆肠吻合口下端空肠内结石(图1 A、B)。入院后予以抗感染、保肝等治疗:头孢哌酮他唑巴坦2 g,间隔12 h;异甘草酸镁200 mg,1次/d;门冬氨酸鸟氨酸10 g,1次/d,静脉滴注。患者腹痛有所缓解。

连续2 d笔者左手紧托患者右腰背部,右手在患者右上腹顺时针轻柔按压10 min,患者症状明显缓解。3 d后复查血指标均有好转。1周后复查血常规白细胞计数7×109/L, 中性粒细胞比例78%,谷丙转氨酶47 U/L, 谷草转氨酶22 U/L,碱性磷酸酶261 U/L,谷氨酰转肽酶537 U/L,C反应蛋白37 mg/L, 总胆红素59 μmol/L, 直接胆红素35.7 μmol/L。复查增强CT示“左肝内胆管扩张、积气,未见明显阳性结石,桥袢空肠未见结石”(图1C)。巩固治疗2 d后出院。

图1 胆肠吻合术后桥袢空肠结石嵌顿(男,78岁)术前术后的影像检查

2 讨 论

胆总管空肠Roux-en-Y吻合术用于胆总管囊状扩张、oddi括约肌功能丧失、肝门部胆管狭窄、胆道肿瘤等胆道疾病。胆肠吻合术后吻合口狭窄、肝内胆管狭窄、反流性胆管炎等均可导致肝内胆管结石复发,复发结石加重吻合口狭窄、胆道感染频发,形成恶性循环[1]。一般结石位于胆肠吻合口上方,少数可移行到桥袢空肠内,较大结石还可能嵌顿于桥袢空肠,最常见嵌顿位置在横结肠系膜孔处。

非手术治疗包括抗感染、保肝、利胆治疗。桥袢空肠内结石一般为松软的色素性结石,术中钳夹取石极易松散破碎。笔者考虑嵌顿结石体表投影位置实施手法按压可能促进结石碎裂排出,缓解肠梗阻。本例患者局部揉动按压,嵌顿结石碎裂并排出,梗阻解除,左肝内胆管结石也相继排出,避免了再次手术,为此类疾病治疗提供新的思路。但非手术治疗必须严格掌握指征,如果患者症状不缓解、体征加重则需要急诊手术。技术条件具备的医院可尝试内镜下胰胆管逆行造影(endoscopin retrograde cholangiao-pancreatography, ERCP)技术套取和粉碎桥袢空肠结石解除梗阻。文献[2,3]报道球囊辅助的小肠镜适合上消化道重建术后患者的ERCP手术。Kawamura等[4]发现,单气囊小肠镜行ERCP进入输入袢的成功率为90%。内镜下液电、激光碎石配合取石网篮可解除结石梗阻[5];如控制感染后复查结石尚在,择期手术更为安全彻底。目前腹腔镜技术成熟,多数胆-肠吻合后桥袢空肠结石可以经腹腔镜手术完成。为防止胆-肠吻合术后结石复发,尤其是术后谷氨酰转肽酶和碱性磷酸酶长期升高者,建议术后服用熊去氧胆酸3～6个月[6,7]。