李 菁,吴正伟,梁才涌,谭 芳,王绍川

下腰痛是一种常见的腰部疾病,大约70%的人在一生中的某个时候会经历腰痛[1],导致生活质量下降,给全社会带来沉重的经济负担[2-4]。腰椎间盘突出是下腰痛的重要原因,5%～15%的腰痛患者患有腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation, LDH)。突出椎间盘压迫神经根产生神经根疼痛、感觉异常和一个或多个腰骶神经根分布无力[5]。LDH在非手术治疗后症状仍然没有缓解的情况下,需要进行手术治疗[6]。近年来,脊柱外科手术普遍趋向于微创化、简单化[7]。经皮椎间盘入路的微创椎间盘内技术具有住院时间短、创伤小、出血少、手术时间短等优点,如果失败,还可以进行二次手术[8]。经皮椎间盘穿刺射频靶点热凝臭氧消融术是一种重要的LDH微创治疗方式,初步研究表明,该技术相对安全,预后良好[9]。本研究旨在探索经皮椎间盘穿刺射频靶点热凝臭氧消融术用于治疗特殊职业群体(军人)LDH的疗效。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2019-01至2022-04武警某部官兵于我院疼痛科行射频热凝靶点术治疗的LDH的患者84例。纳入标准:(1)年龄20～40岁;(2)根据临床表现和影像学特点诊断为包容性腰椎间盘突出症[10,11];(3)经非手术治疗2个月后无效;(4)同意射频热凝靶点臭氧消融术治疗。排除标准:(1)多节段的LDH;(2)伴有腰椎管狭窄症;(3)伴有精神、认知障碍。患者均知情同意。

1.2 手术方式 在C形臂X线机透视下定位病变椎间盘,标记穿刺点,消毒铺巾,0.5%的利多卡因逐层局部浸润麻醉,使用20 gauge射频穿刺针从上关节突前缘的Kambin三角穿刺至椎间盘,使用C形臂正侧位透视穿刺针位置(图1),调整穿刺针至病变靶点,打开射频仪,拔出穿刺针芯,置入射频电极,观察阻抗值在150～250 Ω,梯度调整电压测试患者肢体感觉和运动,测试无明显异常后进行射频热凝治疗,依次从60 ℃起逐渐升温(以10 ℃进阶),测试患者是否能够耐受,选择患者最高耐受温度(通常为90 ℃)进行4个周期射频,其中前两个周期为1 min,后两个周期为2 min。治疗结束,拔出射频电极,沿原有穿刺路径将穿刺针进针1.5 cm直至中央髓核,使用10 ml注射器抽取浓度为40 μg/ml的医用臭氧注入髓核,退出穿刺针约2 cm,在病变神经根部位注入浓度为40 μg/ml的臭氧5 ml,拔除穿刺针,压迫止血5 min,贴无菌贴。术后卧床休息24 h,支具保护下下地活动2周。

图1 术中C形臂X线机透视定位正(A)侧(B)位图像

1.3 观察指标 在术前,术后3 d、2周、6个月、1年观察以下指标:(1)疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS),分值0～10分,评分越低疼痛越轻微。(2)腰椎功能评分 (Japanese Orthopaedic Association, JOA),评分越高,患者功能越接近于正常。(3)Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index, ODI),除性生活外,总共9项满分45分,功能障碍指数=总分/45×100%。分值越高说明功能越差[12,13]。(4)患者满意度,满意度=(非常满意+满意)/总人数×100%。

2 结 果

2.1 一般情况 84例中,2例失访,3例在术后因为严重的疼痛和功能障碍在一年时间内行其他手术治疗。其余79例均为青年男性,年龄21～34岁,平均(26.59±3.23)岁;汉族75例,少数民族4例;吸烟35例(44.3%),饮酒5例(6.3%);病程8～<12个月16例(20.3%),12～<24个月20例(25.3%),≥24个月43例(54.4%);突出椎间盘位置 L3-L42例(2.5%), L4-L536例(45.6%),L5-S141例(51.9%)。

2.2 手术后患者症状及功能改善情况 患者在术后3 d、2周、6个月、1年疼痛评分明显下降,和术前相比差异均有统计学意义(P<0.05),但术后1年相比6个月,疼痛有所加重,回到大致术后2周水平。患者JOA评分在术后各个时间点相比术前显著增高(P<0.05),术后3 d和术后1年无统计学差异,术后1年相比6个月,评分有所下降。患者在术后各个时间点的功能障碍指数相比术前明显下降,术后2周和6个月无统计学差异,术后1年相比6个月有所上升(表1)。在术后2周时,大约有87%的患者对手术效果满意,并且在最后一次随访中,满意度仍然在80%左右(表2)。

表1 经皮椎间盘穿刺射频靶点热凝臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症患者手术前后相关指标变化

表1 经皮椎间盘穿刺射频靶点热凝臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症患者手术前后相关指标变化

指标疼痛评分JOA评分ODI/%术前7.5±0.913.8±1.968.2±9.2术后 3 d4.0±0.9①23.3±1.6①31.8±5.7① 2周2.5±0.7①②24.9±1.4①18.1±5.3①② 6个月1.8±0.7①②25.4±1.8①17.1±3.8① 1年2.5±0.8①③23.3±2.0①③27.5±5.8①③

注:疼痛评分采用视觉模拟评分法;JOA评分.日本骨科协会评估治疗分数;ODI. Oswestry功能障碍指数;与术前比较,①P<0.05;与术后3 d比较,②P<0.05;与术后6个月比较,③P<0.05。

表2 经皮椎间盘穿刺射频靶点热凝臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症79例术后满意度调查 (n;%)

2.3 典型病例 患者,男,22岁,军人,入伍3年,服役于海南某部。患者主因“腰痛伴活动受限”入院。患者于入院前2个月就诊于外院,外院诊断为“腰椎间盘突出伴神经根病”,予以口服非甾体类抗炎药、镇痛、膏药、绝对卧床休息等非手术治疗,治疗2个月后患者自觉症状缓解但仍影响日常工作和生活,遂就诊于我院门诊。入院查体:VAS评分7分,双腰部平L5-S1间触压疼痛,腰椎活动前屈受限,约70°,右小腿后外侧皮肤浅表感觉减退,右下肢股四头肌肌力4级,右侧跟腱反射减弱,双下肢直腿抬高试验阳性(50°),加强试验阳性,JOA评分9分,ODI 73%。入院后对其行腰椎MRI检查(图2 A)。治疗:绝对卧床、腰部支具保护支撑、红光、中频及针刺运动疗法治疗1个月,症状未见明显缓解,行经皮椎间盘穿刺射频靶点热凝臭氧消融术微创治疗。随访:术后3 d,患者腰痛症状明显好转,VAS评分4分,无明显感觉障碍,直腿抬高约60°,在病房基本能正常进行日常活动未受影响,JOA评分23分,ODI 27%。患者术后1周出院。术后2周,复查MRI(图2B),VAS评分3分,无明显感觉障碍,直腿抬高约70°,JOA评分24分,ODI 9%,患者能够参加单位的日常活动和简单训练,但是在尝试高强度训练的过程中仍然会再次出现腰部疼痛加重的情况。术后半年,患者能够参加日常工作,但未参与高强度的体能训练,腰痛症状持续减轻,VAS评分1分,JOA评分26分,ODI 20%。术后1年,患者由于参与高强度训练,疼痛有所加重,日常生活受到影响,VAS评分3分,JOA评分22分,ODI 33%。

图2 经皮椎间盘穿刺射频靶点热凝臭氧消融术患者(男,22岁)术前(A)、术后2周(B)L5/S1平面椎间盘MRI

箭头:术前可见椎间盘突出导致椎管狭窄压迫神经根,术后可见解除对神经根的压迫,椎管狭窄缓解。

3 讨 论

LDH是一种常见的导致坐骨神经痛和腰痛的病因。腰椎间盘主要由髓核和纤维环构成,髓核和纤维环分别占椎间盘重量的20%和80%,主要对抗脊柱的轴向压缩力[14]。在纤维环破坏和外力的因素作用下,髓核以及纤维突出椎体边缘从而压迫神经造成相应的神经根症状以及腰痛[15]。而椎间盘的移位必须要有强大的外力作用以及髓核保持足够的“水分”,因此年轻人相比于椎间盘处于脱水状态的老年人更容易发生LDH[16]。对于长期处于训练状态特殊职业的军人,由于训练造成肌肉的疲劳,从而使得作用于椎间盘的脊柱压力增大,使得LDH发生率高于一般人群,并且呈现低龄化特点。

射频靶点热凝臭氧消融术具有手术时间短、恢复快、效果确切等特点,已经被广泛应用于椎间盘突出症患者的治疗。在一项研究报道中指出:在实验室条件下,在300 s的射频过程中大约1.35 g的髓核被清除,在体内低于正常髓核的一半以下至0.5 cm3,与开放式手术去除的髓核相当[17,18]。

在本研究中,由于职业的特殊性,需要在极小的创伤下尽量缓解患者的症状,因此我们采用射频靶点热凝臭氧消融术。本研究发现,患者在术后3 d,神经根疼痛症状显著缓解,VAS评分由7.5±0.9降低至4.0±0.9,并且在术后6个月降至最低。JOA评分、ODI呈现出同样的趋势,表明患者在术后症状体征显著缓解,并且随着患者半年内工作和训练的开展,症状有进一步缓解的趋势。

射频热凝靶点技术能够通过交流电作用于病变的椎间盘组织,其形成的热凝效应能够固缩髓核解除机械压迫,同时也能破坏纤维环内层的神经末梢,镇痛效果显著。其次,臭氧能够中和受压神经根周围的炎性物质从而减少神经根的炎症反应和水肿状态,从而进一步缓解疼痛[19]。但并不是患者的疼痛和功能都能在术后完全恢复,这可能和硬膜外纤维化相关[20]。疼痛评分在术后3 d仍然较高,其原因可能为穿刺针对脊旁软组织穿刺的损伤以及炎症状态还尚未完全消退[21]。疼痛评分、JOA评分在术后1年与术后2周无明显差异,ODI有所升高,这可能与患者在半年后由于训练和工作导致LDH有复发的趋势相关,由于患者纤维环纤维紊乱、受损的状态未得到纠正,在长时间负荷和脊柱疲劳状态下,椎间盘压力增加,脊柱负荷分布的继发性不稳定和脊柱的生物力学状态改变促成椎间盘的病变[22,23]。对于其预防的办法,可以采取术后正确的康复治疗[22]。

患者在术后2周、6个月的手术满意度显著提升。和我们研究类似的微创手术研究同样获得了较好的手术效果。在一项关于青年官兵LDH使用微创手术治疗的研究中发现,在症状缓解和功能改善方面,患者获得较高满意度[24]。在1年后,患者满意度有所下降,其可能的原因是患者LDH复发,而患者将其疼痛归结于手术方式以及远期后遗症。

本研究的局限性:(1)没有完成超过1年的随访,无法对手术的远期效果进行评估。(2)有3例患者因为症状持续加重(患者出院回到单位以后继续进行高强度体能训练)未见缓解而采取了手术治疗,其余两例行手术治疗,无随访数据。(3)没有与其他手术方式对比,结论的可靠性受影响。

总之,对于军人而言,由于职业的特殊性,要求治疗手段最好能够迅速缓解症状和改善功能,从而不影响正常的工作和训练。本研究结果显示,射频靶点热凝臭氧消融术治疗青年官兵的LDH具有良好疗效。