杨宝珍, 秦春花, 全寒珍, 胡悦, 邓瑞春, 杨俊茹, 周斌, 蒋维连

手术中的压力性损伤(pressure injury,PI)是指手术过程中由于持续的压力、摩擦和(或)剪切力引起的局部皮肤损伤,发生率为4.9%～66.0%。PI的发生既影响患者预后,又增加患者生理、心理负担,更是术中护理的重点[1-3]。老年股骨转子间骨折手术通常需在C臂机透视骨科手术牵引床辅助操作下,通过调整牵引床装置达到良好的骨折复位,牵引床是利用机械力量,对抗骨折周围肌肉的收缩[4],使用时局部皮肤承受压力巨大,PI发生风险高[5]。研究发现,持续压力(9.3 kpa)2 h就会发生不可逆的组织损害[6]。广西壮族自治区南溪山医院将硅凝胶垫应用于老年股骨转子间骨折手术患者术中受压部位的保护,在预防PI的发生上取得了较好效果,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2021年7月至2022年6月,依据便利抽样法选取老年股骨转子间骨折手术患者90例。纳入标准:①诊断为股骨转子间骨折;②年龄≥60岁;③术中使用骨科手术牵引床并采用仰卧单截石位(即患腿牵引,健腿截石位);④行防旋股骨近端髓内钉(proximal femoral nail anti—rotation,PFNA)内固定术;⑤术前全身皮肤良好;⑥采用腰硬联合阻滞麻醉;⑦患者知情同意,自愿参加并签署知情同意书。排除标准:①严重低蛋白血症致患者皮肤菲薄、水肿;②伴有严重精神疾病;③麻醉方式为全身麻醉;④既往有糖尿病。按随机数字表法分为观察组(n=45)和对照组(n=45)。对照组男19例,女26例;年龄70～84岁,平均(77.36±2.14)岁;体质量指数21.8～31.4 kg/m2,平均(26.34±2.21)kg/m2;手术时间(患者躺在手术牵床上至手术结束将患者移出牵引床)为55～186 min,平均(123.20±3.50)min。观察组男20例,女25例;年龄71～82岁,平均(77.04±2.06)岁;体质量指数21.7～32.2 kg/m2,平均(26.87±2.34)kg/m2;手术时间为59～189 min,平均(124.10±3.80)min。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究通过广西壮族自治区南溪山医院伦理委员会批准。

1.2 方法

两组患者均使用骨科手术牵引床,取仰卧单腿截石位,在C型臂X线机辅助下,在术前骨折闭合性复位与术中手术体位的持续牵引维持下行PFNA内固定术。患者在平车行麻醉和各管道的置入;卸下手术床双下肢腿板,安装骶座及骶座上的会阴部阻挡柱;在患者健侧手术床沿安装截石位腿架,健侧变成截石位手术床;在患者患侧手术床连接骨科牵引支架,患侧变成骨科手术牵引床;医务人员协同将患者从平车移至手术床,将患者挪至会阴部的阻挡柱,予患腿牵引体位,健腿截石位体位。健侧上肢外展小于90°置于搁手架上固定,在健侧床沿患者胸前安装托手架后,将患侧上肢屈肘放于胸前托手架上固定,避免手术侧上肢术中干扰手术医生操作。

1.2.1 观察组 在患者PI的好发部位采用硅凝胶垫保护,规格:枕下垫长40 cm×宽25 cm×厚1.5 cm;身体躯干段下(平肩膀至双侧臀部皮肤)垫长90 cm×宽50 cm×厚1.5 cm;搁手架肘部下垫长48 cm×宽15 cm×厚1.5 cm;截石位托腿架小腿下垫48 cm×宽15 cm×厚1.5 cm;会阴阻挡柱用长40 cm×宽25 cm×厚1.5 cm硅凝胶垫包绕,用胶布固定后再直接接触会阴耻骨部皮肤;用于术中牵引的患侧足亦用长40 cm×宽25 cm×厚1.5 cm方形硅凝胶垫靴式包绕1周后置入足靴内固定后置于牵引支架上,见图1。

图1 观察组:压力性损伤好发部位予厚1.5 cm硅凝胶垫保护 图2 对照组:压力性损伤好发部位予传统软棉垫保护

1.2.2 对照组 同样在患者相应PI好发部位给予传统软棉垫予以保护,枕部、肩胛部、骶尾部、小腿、肘部分别垫长40 cm×宽40 cm×厚1.0 cm软棉垫,会阴柱的阻挡柱用长40 cm×宽40 cm×厚1.0 cm双层软棉垫包绕一圈胶布固定后再接会阴耻骨部皮肤,用于术中牵引的患侧足亦用双层长40 cm×宽40 cm×厚1.0 cm软棉垫包绕一圈胶布固定后再穿上足靴固定后置于牵引支架上,见图2。

1.3 评价指标

比较两组患者术后即刻、术后第24 h、术后第72 h PI的发生率及分期。根据美国国家压疮顾问组(NPUAP)的分期评估标准PI分为1期、2期、3期、4期。1期:患者皮肤完好,指压时红斑不消退(非苍白性红斑)。2期:部分可见缺损,真皮暴露,可表现为完整的或破损的浆液性水疱。3期:全层皮肤缺失,常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷,可见腐肉和(或)焦痂。4期:全层皮肤和组织缺失,可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头,可见腐肉和(或)焦痂,常常会出现边缘内卷,窦道和(或)潜行[3]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析,计数资料采用例(%)表示,组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验;以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

观察组患者发生5例PI,全为1期PI,PI发生率为11.11%;对照组患者共发生15例PI,其中14例1期,1例 2期,PI发生率为33.33%。观察组和对照组PI发生率差异有统计意义(χ2=14.357,P<0.001)。

3 讨论

3.1 老年股骨转子间骨折患者术中PI发生率较高

本研究结果显示,老年股骨转子间骨折患者术中PI发生率较高,原因可能为:①患者高龄。老年人皮肤干燥且松弛,皮下组织变薄,弹性弱,抗压力、剪切力及摩擦力能力下降,发生PI的可能性较大[7];②使用骨科手术牵引床持续施加牵引力对皮肤的影响。使用骨科手术牵引床向患者身上牵引时主要的受力点皮肤为置于足靴内的足跟、内外踝、内外侧脚趾、足背等部位[8],对抗牵引的反牵引力受力点为会阴阻挡柱的会阴部、骶尾部、肩胛部等部位的皮肤,这些部位皮肤薄弱,几乎没有肌肉和脂肪,牵引时易造成挤压,在对患者施加压力进行手术牵引时,牵引过程中形成的压力、剪切力和摩擦力加大,若对受力点局部皮肤防护措施不足,会造成与手术体位相关的并发症的发生,可能出现PI[9];③安置特殊强迫手术体位对受力点局部皮肤的影响。PFNA内固定术使用骨科手术牵引床时采用仰卧单腿截石位,术中持续安置这种强迫体位且途中无法通过改变体位来缓解局部组织压力,局部皮肤长时间受压,血液循环不良,PI发生率增加[10];④特殊手术操作特点对患者局部皮肤的影响。行PFNA内固定术时骨科医生在进行以下关健手术操作时,如尖椎开口、股骨髓腔扩髓、各钉道的建立及主钉、股骨颈防旋螺旋刀片、股骨远端锁定螺钉的拧入,会用到开口器、电钻、骨锤等骨科特殊手术器械,在使用这些工具时,会产生钻、锤、打、敲、拧等动作,而要完成这些手术动作,都要向手术患者身上施加压力和冲击力,均增加受压部位压力、剪切力和摩擦力[11-12]。赵丹等[13]研究指出,手术过程中的多项操作或使用一些特殊的手术仪器设备会产生额外的冲击力和震动,是导致术中PI发生的高危因素之一。

3.2 硅凝胶垫可明显降低老年股骨转子间骨折手术患者PI发生率

本研究结果显示,观察组患者PI发生率明显低于对照组。硅凝胶垫外层由表面光滑的硅胶层包裹,内层由新型半固体聚硅酮凝胶材料压制而成,此材料无流动性,柔韧性好,抗压性强,减震效果好,能根据人体受力点局部的位置轮廓而自然塑形,可分散组织皮肤的压力,减轻肌肉压迫性损伤[14]。尤其是在容易发生PI的肌肉和脂肪较少的牵引足部位,予硅凝胶垫包裹保护内外踝、足跟、内外侧脚趾、足背等骨隆突处,可均匀地将牵引的力量分布在体位垫上,并通过增加受力面积原理,减少单位面积内所承受的压力、剪切力、摩擦力,达到缓冲压力以保护皮肤的目的。朱丹等[15]和杜阿兰等[4]描述了过去传统使用骨科手术牵引床时预防术中PI的主要措施是使用软棉垫和海绵垫,而传统的软棉垫、海绵垫透气性差,长时间使用后软棉垫、海绵垫局部易形成凹陷,造成患者局部皮肤潮湿和组织淤血,导致术中PI的发生率比较高[16]。且硅凝胶垫护理用具对于患者来说几乎“零”成本,并可反复消毒使用。术中PI发生率是衡量手术室护理质量的敏感指标之一,为了提高手术室的护理质量,硅凝胶垫已做为手术室常规配备的预防术中PI的护理用具且不作为护理收费项目。近年来,术中各种预防术中PI的防护用品不断涌现,研究表明爱立敷泡沫敷料能有效预防术中PI的发生,但对于皮肤受压点保护部位较多(如枕部、肩胛部、骶尾部、会阴部、内外踝、足跟、足背、足趾等皮肤)的PFNA内固定术患者来说,术中需要粘贴较多块的爱立敷泡沫敷料才能达到保护皮肤的目的,而爱立敷泡沫敷料为一次性使用耗材,会明显增加患者的术中费用[17]。而硅凝胶垫仅与患者局部完整皮肤接触使用,擦试消毒后可供其他患者重复使用,明显节约患者成本。

综上所述,老年股骨转子间骨折患者行PFNA内固定术中,使用骨科手术牵引床这一特殊的医疗设备、采用仰卧单腿截石位特殊强迫体位、术中持续地向患侧足施加牵引力、医生在手术操作过程中使用器械工具向患者施加压力、患者年老等多重因素同时存在或叠加致术中PI危险系数大大增加,导致PI发生率比较高,以1期多见。硅凝胶垫具有质地柔软、抗压又减震、经济又可反复使用等优点,可降低术中PI发生率,具有临床应用价值,值得推广。