郑菁, 张士成, 张诗钰

作者单位: 210003 江苏 南京,南京医学会 医疗事故技术鉴定工作办公室(郑菁),学术会务部/继续医学教育部(张士成),办公室(张诗钰)

社区护理(community health nursing)是护理学与公共卫生学相结合,用以促进和维护社区人群健康的一门综合学科,其工作内涵应包括以社区为基础的医疗护理服务和以社区为导向的公共卫生护理服务两方面内容[1]。2022年,国家卫生健康委员会印发了《全国护理事业发展规划(2021—2025年)》(国卫医发〔2022〕15号),要求继续完善国内护理服务体系,强调发展社区和居家护理,进一步提升专业服务能力及护理服务可及性。同时,随着国内人口老龄化进程明显加快、家庭结构变化及疾病谱改变等多重因素的叠加[2-3],社区护理发展成为护理服务体系中重要的基石,也是新时代下顺应我国护理事业发展的内在要求和必然选择。因此,为清晰领域阶段性研究热点及其变化趋势,本研究以中国知网(CNKI)2012—2021年社区护理主题研究相关期刊文献作为分析对象,对国内过去十年学科研究进行系统梳理与剖析,旨在为今后领域发展提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究以中国知网(CNKI)数据库为来源,为获得高相关性主题文献,采用篇名高级检索方式进行相关文献数据收集。其基本设定为“篇名:社区(精确)AND篇名:护理(精确)&时间范围:2012年1月1日—2021年12月31日&来源类型:全部中文期刊”(检索时间2022年10月14日),共检出7 076篇初始文献。两名研究者对所检文献的“篇关摘”进行阅读,筛除与主题研究不相关文献(社区护理学讲座、业界资讯等)后,共获得6 975篇有效文献集,通过CNKI导出与分析选项中“Refwords”格式导出,并按CiteSpace软件要求对导出文件进行标准化格式命名,得到软件可识别的实证数据集。

1.2 研究工具

研究以美国Drexel University陈超美教授研发的CiteSpace6.1.R6软件作为分析工具。软件基本设置为“Time Slicing:2012.01-2021.12#Years Per Slice1;Node Types:Keyword;Links:Strength(Cosine),Scope(Within Slices);Selection Criteria:gindex,K=25;Pruning:Pathfinder+Pruning sliced networks”[4]。基于仅是阶段性分析以及2012—2021年社区护理主题研究合作网络(作者、机构)并不显著两方面因素考量,研究仅对纳入文献的关键词进行共现、聚类及突现3个模块可视化图表构建,以期通过对表达科学文献主题概念的关键词分析,进而了解领域阶段性研究成果的内在特征与学科发展脉络。

1.3 聚类效果

基于CiteSpace进行网络聚类时,在所生成的聚类图谱中具有两个衡量聚类效果的参数值:一是衡量网络模块化的评价指标Modularity,即Q值,此指标>0.3时意味着得到的网络社团结构是显著的;二是衡量网络同质性的评价指标Silhouette,即S值,其值0.5以上可认为聚类结果是合理的、>0.7意味着聚类结果是令人信服的[5]。在本研究聚类分析中Q=0.483 9,S=0.765,表明聚类图谱的网络社团结构和聚类结果具有较高信度。

2 结果分析

2.1 文献集特征

文献年度发文的数量分布是度量某一研究领域发展和受业界关注程度的重要依据。国内社区护理主题研究十年间的6 975篇文献分布在466种中文期刊上,其中载文量排序前20%的期刊刊载了约80%的该主题研究成果的文献量,基本符合“二八定律”[6],也远高于英国文献学家布拉德福(S.C.Bradford)定律认为的载文量核心区期刊所刊载论文数占该主题研究的1/3[7],表明社区护理研究成果呈聚集性分布状态。从历年文献量(图1)可见,国内近十年社区护理主题研究总体呈现下降趋势,并以2019年为界,表现为“前趋于平稳、后直线下降”的现象,这与“十三五”、“十四五”时期印发的《全国护理事业发展规划》、2019年开启的社区医院建设和多部门联合提出实施社区医养结合能力提升工程等国家级政策导向有很大内在联系,其内容要求开展“互联网+护理服务”、延续护理、上门护理等创新模式,基层医疗机构持续深化优质护理服务比例显著提高,并能主动提供老年护理、康复护理、长期照护、安宁疗护、居家护理等服务,从研究的文献数据集中也可直观地反映出相关拓展延伸服务研究比例的增高。可见政府政策导向正成为引领学科高质量发展的新航标,社区护理到了从“量的积累”转向“质的提升”的关键期,领域研究正处于拓展延伸转向发展的新阶段。

图1 2012—2021年国内社区护理主题研究期刊文献历年载文量

2.2 关键词分析

2.2.1 关键词共现分析 关键词共现网络图谱反映的是某一领域关键词出现的频次和共现程度,其通过对高频关键词统计和中介中心性(Cb)分析可揭示领域研究的热点[8]。在共现图谱(图2)分析中,6 975篇文献共形成633个网络节点(关键词)、1 688条节点连线,网络密度d=0.008 4,提示社区护理研究网络关系较为稀疏。通过Cb值计算功能,得到633个关键词和词频列表,并选取Cb≥0.1的高中介中心性节点(仅“社区护理”“慢性病”2个关键词是网络结构中的核心枢纽)及词频排序前5%(32个)的高频关键词,得表1。从图2和表1可见,国内近十年社区护理研究主要围绕以糖尿病、高血压、脑卒中、冠心病等社区优势慢性病种为基础所开展的医疗护理及其生活质量提升研究(护理干预、生活质量、应用效果、遵医行为、依从性、满意度等)、健康教育与健康促进、社区护理延伸服务(延续护理、家庭护理)与专科护理(心理护理、中医护理、康复护理)领域的应用研究三方面重点内容,其开展研究的主要对象是社区及社区内老年群体(老年人、老年、老年患者)、慢性病患者以及围绕护生、社区护士开展的社区护理教学培训,将关键词词频调至≥10时,还出现对抑郁患者、围婚期妇女、儿童等群体开展的相关社区护理保健服务等。

表1 2012—2021年国内社区护理主题研究期刊文献高频关键词及其中介中心性

图2 2012—2021年国内社区护理主题研究期刊文献关键词共现分析

2.2.2 关键词聚类分析 在关键词共现分析的基础上,生成主题研究的聚类图谱(图3),并采用对数似然比(likelihood rate,LLR)算法(取聚类内部排序前5的标签)来了解其结构情况(表2)。研究筛选规模值前10的聚类,各聚类平均轮廓值都在0.7以上,且内部前5各标签LLR值基本都超过60,表明各聚类内部匹配程度高,聚类间相互交错、联系紧密。通过图3和表2可见,国内近十年社区护理研究主要聚焦在#0～#9这十大主题,研究峰值在2014—2015年,其中“#0糖尿病”“#2脑卒中”“#7原发性高血压”及“#5对策”中“冠心病”都同属于临床疾病类标签,且在慢性病防治上更注重人群生活质量的提高。而在社区慢性病专科护理应用研究上,脑卒中在康复护理、高血压在康复护理、中医护理上具有较高关注度,同时从“#6预防接种”聚类显示,心理护理在其研究上呈现出高聚集性;在“#1健康教育”聚类簇团中,“家庭”LLR值略高于“医院”,表明当下社区护理服务已从医院、社区层面逐渐延伸到家庭范畴。同时“#1”聚类与“#8护理干预”是社区护士以人群健康为中心所采用的常见的两个“手段工具”;“#4社区护理”更加突出社区护理人才队伍建设与学科发展,针对护理学生、社区护士在学科领域开展的相关教学与实践培训等研究内容。

表2 2012—2021年国内社区护理主题研究期刊文献关键词11个聚类板块

图3 2012—2021年国内社区护理主题研究期刊文献关键词聚类分析

2.2.3 关键词突现分析 突现词是某一时间段内高频出现的关键词,代表着领域在阶段时间内的研究前沿,也可预测其未来的发展趋势[9]。通过软件突发性探测功能得到国内近十年社区护理研究的25个突现词(表3),其中“血糖水平10.88”的突现强度最高,其次是应用效果8.53、护理效果8.49,其中1/3突现关键词在2012—2016年间迭代迅速,2/3出现在后续阶段(2017年—)并延续至今,也表明从2017年开始领域研究相对丰富。同时,从学术研究词语相近原则并结合突现词强度排序角度可见,领域后续阶段研究中社区护理服务的质量与效果一直是关注的主旋律,并从2019年开始以“家庭护理”(家庭功能、家庭)为核心的社区护理延伸服务逐渐凸显,同时还出现了为适应社区需求与现状发展的“负性情绪(2018年)”、“医联体(2019年)”等前沿热点关联性研究,表明社区护理工作随着人口老龄化、慢病问题愈加严峻的新形势下,其内涵也在不断融合与延伸。

表3 2012—2021年国内社区护理主题研究期刊文献关键词突现分析

3 讨论

在基于文献数据来源的科技情报分析中,某一主题研究往往会沿着固定方向作有序运动,及时把握其内在变化特点、过程、规律对领域发展起到极为重要的作用[10]。本文通过CiteSpace软件对国内2012—2021年社区护理主题研究领域的6 975篇期刊文献进行了可视化处理与分析,其在共现、聚类及突现分析中相互交错与印证,客观展示了该领域阶段性研究的发展变化及核心内容,系统反映了过去十年研究的发展现状。

3.1 研究热点内容

本研究通过社区护理研究的期刊文献关键词分析显示,其研究的对象主要是社区内的老年群体、慢性病患者和高危人群,符合当前国内社区护理服务需求及利用现状的社区人口结构与疾病谱系特征[11-12],研究热点共汇聚了3大类内容:①社区慢性病的医疗护理和生活质量提升研究。慢性病已成为影响我国居民健康的重大公共卫生问题,而慢性病防治和健康管理主要依靠基层社区[13-14]。因此,通过分析显示国内多数研究主要围绕以糖尿病、高血压、脑卒中、冠心病等常见病、多发病为主的慢性非传染性疾病,采取医疗护理、护理干预、健康教育、延续护理、慢性病管理模式[15]等多元化的手段来提升患者治疗的依从性、护理服务与慢病管理的连续性,突出防治水平与控制效果,以此来促进慢性病患者生活质量的提升;②健康教育与健康促进。从聚类结果来看,健康教育在社区护理领域的受重视程度不断提升,其在增进社区群体健康水平方面起着重要的作用,成为防治与管理慢性病的有效手段,在慢性病防控过程中能够有效提升患者的健康素养、健康管理及自理能力[16],增加患者防治知识水平,改善患者治疗遵医性,帮助其养成健康的生活方式,同时研究更加偏向为患者提供个性化健康教育来提升其管理的有效性。③社区护理延伸服务。2016年,“十三五”护理事业发展规划中明确提出“拓展护理服务领域,加快社区护理发展”的要求,在分析中可见延续护理从2019年开始研究较为显著,同时心理护理、中医护理、康复护理等拓展服务分别在社区预防接种、高血压、脑卒中等主题研究中较为密集出现,表明社区护理延伸拓展服务已成为领域高质量发展的重要高地。

3.2 研究前沿方向

通过本研究可视化结果结合国家相关政策以及社区实际,社区护理领域存在3个研究前沿方向。①家庭护理。在共现分析中“家庭护理”高频关键词、“#1健康教育”聚类簇团内“家庭”和突现分析中“家庭功能(2018年—)”“家庭(2019年—)”的出现,表明护理服务已较为显著地由医院-社区两级模式[17]延伸至以家庭为中心的照护方式,社区护士在家庭护理和家庭医生团队服务中承担着更多的护理职责与角色,形成了“医院-社区-家庭”三元联动护理服务新模式[18-19],并在社区常见病临床护理上得到一定程度的实践,其服务模式的规范性、系统性、有效性得到验证与认可,值得在社区工作中进行广泛推广。②老年护理。在关键词分析中可知,老年群体将是今后社区护理工作的主要服务对象,维护老年健康成为社区护理工作的重点。根据《2020年度国家老龄事业发展公报》公布数据,我国60岁及以上老年人口在2021年底达到2.67亿,占总人口18.9%[20],且形势仍在进一步加深。同时,在一项全国慢性病调查中显示:74.20% 的老年居民至少患有1 种常见慢性病[21]。因此,在人口老龄化的新形势下,社区承担老年群体的护理功能将更加强化,社区护理工作者将直面更多的老年健康服务需求,老年护理核心能力也将是社区护士的必备技能。③护理信息化。在信息时代下,医疗信息化发展是提高我国医疗水平的重要途径。在护理方面,信息技术在临床护理、护理管理、护理教育等方面得到较为持久的应用,但总体实践并不深入,同时也缺乏标准化,尤其是在提供智能分析、决策支持等方面鲜有相关研究[22]。而在社区护理层面,也仅在“互联网+护理服务”、信息化延续性护理、社区护理信息化管理、教育培训等方面有了初步探索[23-25]。因此,应在国家政策引导下,积极推动信息技术与护理服务模式融合创新,促进护理信息化进一步向基层和家庭拓展,向老年护理、慢性病护理领域延伸,利用大数据进行全面的、个体化的健康管理,提高护理服务效率,并为引领我国护理高质量发展提供有力支撑。

3.3 学科建设发展

社区护理学科与领域人才的整体发展水平对护理质量起到至关重要的作用。国家“十四五”时期护理事业发展规划除对学科服务内容作了导向性拓展与延伸,对人才发展也作了硬性指标,要求加快基层护士队伍建设与培训力度,增加基层护士人力配置,在基层医疗机构从事工作的护士数从2020年100万预期性增加到2025年120万等,因此持续探索适合我国国情的社区护理学发展也是业内关注研究的焦点。在“#4社区护理”聚类中更多体现的是社区护理人才队伍建设,社区护理高质量发展的核心取决于社区护理人才。随着国内人民群众日益增长的健康需求和经济社会发展因素的变化,从事社区护理工作的内在技能要素与职业素养都在不断攀升,所以为适应新形势发展要求和基于岗位胜任力的角度,领域需以内涵建设为驱动,通过加强社区护理学科课程内容建设和对社区护士开展相关理论与专业技能培训两个路径来强化社区护理人才队伍的不断优化[26],从而更加契合新时代下高质量发展的需要,这也是国内社区护理能够取得阶段性快速发展的重要因素。

4 结语

本文回顾了国内社区护理研究的十年(2012—2021年)发展现状及其变化趋势。通过上述分析,过去十年社区护理发展取得了较大成就,并为健康社区建设做出了巨大贡献,但《全国护理事业发展规划(2021—2025年)》中提及的在基层医疗机构中还需积极提供安宁疗护、长期照护等服务内容并未能在研究中突出显现,同时针对社区内诸如妇女、儿童、残疾人等重点保护人群和抑郁症、精神病等特殊患病群体所开展的相关研究存在明显的内生动力不足,需要政府、业界及相关学者等给予更多更深入的支持与关注。同时,在国家“十四五”时期全面推进健康中国建设以及行业高质量发展的前提下,领域应立足国内社区实际需求特点,积极补短板强弱项,深入挖掘并丰富社区护理内涵与外延,为推动国内社区护理的更高质量发展做出新的贡献。

研究不足:本研究仅是选取国内代表性和权威性较高的CNKI数据库来源的期刊文献作为分析对象,可能存在文献纳入不充分的情况,但整体上并不会影响文本研究的科学性,今后应继续扩大文献检索,进一步提高结果的全面性。