代锦岳 潘哲 夏子尧 张纯

作者单位：北京大学第三医院眼科中心，北京 100191

视网膜劈裂通常指的是视网膜神经上皮层间裂开，其中发生在视盘周围的劈裂被称为视盘旁视网膜劈裂（Peripapillary retinoschisis，PPRS），近期研究提示其发生与青光眼相关[1]。PPRS往往表现为一过性，主要体现在光学相干断层扫描（OCT）图像中视盘周围由于视网膜神经上皮层间分离而形成的低反射空隙。国外研究报道原发性开角型青光眼（POAG）患者中PPRS的检出率（1.5%～5.9%）要高于可疑青光眼（0.5%）及正常人群（0.5%），且POAG患者中PPRS的发生伴随着视野缺损的进展[2-5]。针对POAG患者中PPRS发生的危险因素，Nishijima等[4]通过对日本人群的研究发现其与玻璃体牵拉和眼轴增长相关。也有研究指出PPRS受筛板改变的影响[6]。但是目前针对中国POAG患者中PPRS检出率的研究鲜见报道，且受样本量限制，国外相关研究主要局限于病例报道，对其形态学特点及相关危险因素的分析较少。本研究拟通过频域光学相干断层扫描（Spectral domain optical coherence tomography，SD-OCT）观察分析POAG患者PPRS的检出率，并依据OCT上的形态学特点进行分型，分别探讨不同类型PPRS的危险因素。为进一步研究青光眼患者中PPRS发生及发展过程的病理机制提供一定的理论依据。

1 对象与方法

1.1 对象

POAG诊断标准：①未行青光眼治疗时眼压≥22 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；②房角开放；③在眼底检查中出现特征性的青光眼性视盘改变，如上下方局限性盘沿变窄、视盘凹陷扩大加深、视盘切迹；④在连续2次可靠的视野检查中出现特征性的青光眼性视野缺损，表现为青光眼半视野检测在正常范围外或模式标准差的P＜5%，同时在模式偏差概率图中出现3个及以上相邻的暗点，所有这些暗点均＜5%，且其中至少1个暗点＜1%。可靠的视野检查定义为：固视丢失率＜20%，假阳性率＜15%，假阴性率＜33%[7]。

纳入标准：①经完善的眼科检查，根据以上POAG诊断标准诊断为POAG；②年龄≥18岁。排除标准：①其他引起眼底OCT改变的视网膜疾病，如先天性视网膜劈裂、近视性黄斑视网膜劈裂、视网膜血管病、视网膜脱离、脉络膜疾病等；②既往有屈光矫正、玻璃体、视网膜疾病手术史；③OCT图像质量＜20。

连续收集2021年5月至2022年12月于北京大学第三医院眼科中心青光眼门诊就诊并行SD-OCT的GMPE（Glaucoma module premium edition）模块检查的患者101例。本研究遵循赫尔辛基宣言，通过北京大学第三医院伦理委员会审批（批号：M2022043），所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 检查方法

1.2.1 常规眼科检查 使用标准对数视力表检查最佳矫正视力（BCVA），并将结果转化为LogMAR进行统计分析；使用自动验光仪（ARK-1，日本Nidek公司）进行屈光度的测量；使用Goldmann压平式眼压计（AT-900，瑞士Haag Streit公司）进行眼压测量；使用裂隙灯生物显微镜（BM-900，瑞士Haag Streit公司）检查前节情况；使用房角镜（G-3，美国volk公司）进行裂隙灯显微镜下房角检查；使用IOL Master（IOL-Master 700，美国Zeiss公司）检查眼轴长度（Axial length，AL）；使用免散瞳眼底照相机器（CR-2 PLUS AF，美国Canon公司）检查眼底视盘、黄斑周围视网膜情况；使用标准自动视野计（HumphreyⅢ，美国Zeiss公司）检查视野情况。

1.2.2 SD-OCT检查方法及图像判读 使用海德堡SD-OCT的GMPE模块（Spectralis OCT，德国Heidelberg公司），检查时利用其APS自动导航系统定位视盘中心，随即以Bruch膜开口（Bruch membrane opening，BMO）中心为扫描中心进行长度为15°的24 线辐射状B扫描。所有受检者均由同一名经验丰富的技术员在同一检查室内进行测量，测量时保证头位正位，OCT软件自动进行降噪叠加，获得清晰图像。通过观察B扫描图像，根据内界膜到外核层间是否存在PPRS，将纳入的患者分为视盘旁视网膜劈裂（PPRS）组和无视盘旁视网膜劈裂（Non-PPRS）组。并根据B扫描图像上PPRS的起源位置与BMO的位置关系，将PPRS组细分成2个不同的亚组[4]：BMO外PPRS组（Outside-BMO组，PPRS起源远离BMO中心且位于BMO与内界膜最短连线以外）和BMO内PPRS组（Inside-BMO组，PPRS起源靠近BMO中心且位于BMO与内界膜最短连线以内）。同时观察B扫描图像上是否存在筛板缺损（筛板组织的不连续）与玻璃体牵拉（玻璃体后皮质不完全脱离）。所有图像的判读由3位青年青光眼专科医师独立评估，如出现分歧则由第4位经验丰富的青光眼专科医师决定，所有图像判读医师对屈光状态、AL和其他检查结果并不知情。

1.3 统计学方法

系列病例研究。采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。符合正态分布的数据采用±s表示，不符合的数据采用M（Q1，Q3）表示。PPRS组与Non-PPRS组间年龄、BCVA、眼压、等效球镜度（SE）、AL的比较采用独立样本t检验，Outside-BMO组、Inside-BMO组与Non-PPRS组间年龄、BCVA、眼压、SE、AL的比较采用单因素方差分析。组间视野平均缺损值的比较采用Kruskal-Wallis秩和检验，性别、近视情况（SE＜0 D）、高度近视情况（SE＜-6.00 D）、筛板缺损情况、玻璃体牵拉情况的比较采用Pearson卡方检验。采用广义估计方程模型进行多因素分析，以评估PPRS的潜在危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PPRS组与Non-PPRS组的临床特征比较

排除正常眼压性青光眼、可疑青光眼及其他非POAG患者15例；排除肥厚型脉络膜疾病继发的视网膜劈裂2例，最终纳入POAG患者84例（155眼）。年龄27～93（57.2±18.5）岁，男51例（60.7%），女33例（39.3%），检出PPRS患者 32例（44眼），PPRS检出率为28.4%。PPRS组较Non-PPRS组具有：更小的年龄（t=6.81，P＜0.001），更差的BCVA（t=2.32，P=0.022），更小的SE（t=4.73，P＜0.001），更高的眼压值（t=-3.06，P=0.003），更长的AL（t=-5.63，P＜0.001），更高的近视比例（χ2=10.40，P=0.001）和高度近视比例（χ2=20.52，P＜0.001），更高的玻璃体牵拉检出率（χ2=15.59，P＜0.001）、视网膜前膜检出率（χ2=3.89，P=0.048）及筛板缺损检出率（χ2=45.08，P＜0.001），各差异均有统计学意义。组间女性比例、视野平均缺损值差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1.PPRS组与非PPRS组临床特征比较Table 1.Comparison of clinical characteristics between groups of eyes with and without PPRS

2.2 PPRS的危险因素分析

多因素广义估计方程分析显示，在调整了年龄和性别因素后，玻璃体牵拉（OR=2.69；95%CI：1.08～6.71；P=0.034）、筛板缺损（OR=9.75；95%CI：4.00～23.74；P＜0.001）、AL（OR=1.46；95%CI：1.10～1.93；P=0.008）是PPRS发生的独立危险因素。

2.3 PPRS各亚组与Non-PPRS组的临床特征比较

PPRS组32例（44眼），Non-PPRS组52例（111眼），将PPRS组细分成BMO外PPRS组与BMO内PPRS组，有1 眼同时存在BMO外PPRS和BMO内PPRS未纳入分组，其中BMO外PPRS组19 眼（12.3%），BMO内PPRS组24眼（15.5%）。比较3组间临床特征差异发现，年龄（F=17.73，P＜0.001）、眼压（F=4.77，P=0.010）、SE（F=10.07，P＜0.001）、AL（F=15.57，P＜0.001）、近视比例（χ2=10.29，P=0.006）、高度近视比例（χ2=19.57，P＜0.001）、玻璃体牵拉检出率（χ2=14.74，P＜0.001）、视网膜前膜检出率（χ2=7.65，P=0.020）、筛板缺损检出率（χ2=65.14，P＜0.001）在不同亚组间差异均有统计学意义；性别、BCVA、视野平均缺损值差异无统计学意义。见表2。

表2.BMO外PPRS、BMO内PPRS与非PPRS组的临床特征比较Table 2.Comparison of clinical characteristics among outside-BMO PPRS, inside-BMO PPRS and non-PPRS groups

2.4 PPRS亚型发生的危险因素分析

多因素广义估计方程分析显示，在调整了年龄、性别因素后，玻璃体牵拉（OR=2.88；95%CI：0.90～9.20；P=0.004）是发生BMO外PPRS的独立危险因素。筛板缺损（OR=25.91；95%CI：5.53～121.40；P＜0.001）是发生BMO内PPRS的独立危险因素。

3 讨论

本研究显示POAG 患者的PPRS 检出率为28.4%，其中PPRS的发生与玻璃体牵拉、筛板缺损和AL相关。依据OCT形态特点分型后，BMO外PPRS主要与玻璃体牵拉相关，BMO内PPRS主要与筛板缺损相关。本研究中的PPRS检出率高于既往研究报道（为1.5%～5.9%）[4-5,8]，可能与本研究人群中的青光眼类型、近视的程度有关系。既往研究人群中除了POAG患者外，还包含了可疑青光眼患者，而根据纳入和排除标准，本研究全部为POAG患者，且合并高度近视的比例较高（42%）。更重要的是本研究采用的OCT模式为视盘24 线的放射状扫描，所观察的视盘层面更加密集，扫描叠加层数更多，使得图像更加清晰，有利于PPRS的诊断。这些因素均可能导致本研究的PPRS检出率较高。

近期研究发现，PPRS主要发生在视网膜神经纤维层（Retinal nerve fiber layer，RNFL）[5,8]，而BMO是RNFL层进入视盘的一个解剖标志。因此本研究根据PPRS起源位置与BMO的位置关系对PPRS进行分类，并探讨其可能的发病机制，结果发现BMO外PPRS的主要危险因素为玻璃体牵拉，这与以往的报道[1,4,9]相似。玻璃体牵拉发生在不完全的玻璃体后脱离时，这种后脱离往往首先发生在BMO以外（黄斑中心凹旁的区域），而后逐渐向周围缓慢进展[10]。因此玻璃体牵拉所造成的牵引力主要作用于BMO以外的视网膜，从而导致BMO外PPRS；另一方面，有研究显示青光眼患者由于受视盘周围压力形变及血管因素影响，使得视神经纤维层与Muller细胞的抗牵张能力较弱[1]。Fortune等[9]也在进展期青光眼患者中发现PPRS内主要是Muller细胞的结构。因此，本研究认为玻璃体牵拉所造成的牵引力是导致BMO外PPRS的主要因素，青光眼患者自身结构的易损性也使PPRS更容易发生。

对于BMO内PPRS，本研究发现其主要危险因素为筛板缺损。Lee等[6]针对青光眼患者的研究也发现，筛板缺损与PPRS相关。筛板是视神经纤维层穿出视乳头的部位，也是维持眼压与颅内压压力梯度的关键结构。筛板缺损通常表现为筛板组织结构的断裂、缺如以及与视盘周边组织的分离，缺损使得来自脑脊液压力更容易传递到筛板前组织中，同时也使得脑脊液渗漏入视网膜内成为可能[11]。有研究发现，青光眼患者的血脑屏障可能更加脆弱[12]，同时视网膜结构也更加容易受损。据此推测在筛板缺损的青光眼患者中，来自于脑脊液中的液体更容易透过血脑屏障与筛板结构渗透入视网膜层间从而造成视网膜劈裂。这种渗漏源自于视乳头部，因此劈裂也往往起源于此，这与本研究中所观察到的BMO内PPRS多伴有临近位置的筛板缺损相符。

既往研究发现AL增长能够增加黄斑部视网膜PPRS发生的风险[1]。本研究表明AL同样是PPRS发生的危险因素，并且合并高度近视患者PPRS检出率要高于不合并高度近视患者（χ2=20.52，P＜0.001）。AL增长除了能够对视网膜产生向外的牵引力外也能造成筛板变薄，导致Zinn-Haller动脉环远离筛板组织造成血供异常，还能够引起与筛板相连的视盘旁脉络膜、巩膜组织发生形变从而导致筛板发生缺损，这些因素都会增加PPRS发生的风险[13-15]。但在不同亚型的多因素分析中，AL增长并不是BMO内PPRS的独立危险因素，只有筛板缺损是其独立危险因素，这可能是由于AL增长除了造成筛板缺损外还能通过影响血供等方式影响PPRS的发生。

但是本研究存在以下局限性：①本研究为横断面研究，未对视网膜PPRS的情况进行随访分析，未观察PPRS及相关影响因素随时间或疾病进展所发生的改变；②本研究纳入分析PPRS特征的患者均来自单中心，而非基于人群中的POAG患者；③扫描中心均集中在视盘周围，未分析PPRS与黄斑部视网膜劈裂的关系。未来有待在队列研究中进一步探索PPRS在正常人群中的检出率及随青光眼病程进展的变化。

综上，POAG患者视盘旁视网膜劈裂的的检出率为28.4%，PPRS的发生主要与AL增长、玻璃体牵拉及筛板缺损相关。不同类型的PPRS可能存在不同的危险因素，玻璃体牵拉容易造成BMO以外的PPRS，筛板缺损容易造成BMO以内的PPRS，未来有待进一步大样本、多中心探索POAG患者中PPRS的进展情况及危险因素，为临床的诊疗提供帮助。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 代锦岳：收集数据；参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。潘哲、张纯：参与选题、设计和修改论文的结果、结论，根据编辑部的修改意见进行核修。夏子尧：参与选题、设计、收集数据及资料的分析