黄丹 李蕊 颜琪 钱盈晓 陈吉 刘虎 竺慧

作者单位：1南京医科大学第一附属医院眼科，南京 210029；2南京市雨花台区妇幼保健所眼科，南京 210012

目前我国近视防控任务极其艰巨。近年研究发现，6 岁以下学龄前儿童的近视患病率已达3.7%[1]，提示近视防控关口需要前移至幼儿园阶段。但目前对于学龄前期儿童的屈光度和屈光参数的发育规律尚未研究深入，这严重掣肘了幼儿园阶段近视防控工作的科学、有效开展。

通常认为新生儿为远视，随着眼球生长发育，远视度数逐渐减少，并最终稳定于正视状态，这一过程称为“正视化”。既往流行病学调查的确发现，学龄前儿童的远视度数随年龄增长逐渐下降，然而这些研究多为横断面调查，且对屈光参数的变化情况分析较少[2-4]。近期一项对上海3～5岁学龄前儿童为期1年的队列研究显示，远视度数稳定、没有出现下降；眼轴长度（Axial length，AL）增长的同时，晶状体屈光力（Lens power，LP）出现下降[5]。以上结果提示正视化过程中可能存在自我调节的机制，但该研究纳入的研究对象年龄较为混杂，而学龄前儿童的屈光度和屈光参数变化规律可能受年龄影响较大，故仍需更多的队列研究数据进一步深入阐明学龄前儿童的屈光发育和正视化过程。

本研究旨在一项基于人群的前瞻性队列中纵向观察学龄前儿童屈光发育的规律，并分析屈光度、AL、角膜屈光力（Cornea power，CP）、LP的发育模式，为临床近视防控工作的开展，以及近视防控政策的制定提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究于2016 年9 月至12 月在南京市雨花台区进行，调查对象为中班儿童，1 年后调查对象升入大班时进行随访调查。雨花台区位于南京市主城南部，人口、经济发展水平均居南京市中游，因此具有较好的代表性。

纳入标准：①受检儿童为南京市雨花台区的常住人口；②出生于2011年9月至2012 年8月；③入学于南京市雨花台区幼儿园。排除标准：①法定监护人拒绝睫状肌麻痹检查；②儿童无法配合睫状肌麻痹检查；③儿童已屈光配镜，或需要屈光矫正治疗；④儿童罹患恒定性斜视、弱视、系统性疾病。本研究通过南京医科大学第一附属医院伦理审查委员会的论证（伦理批号：2015-SR-127），严格遵循赫尔辛基宣言实行。调查人员向受检者法定监护人讲解研究内容，愿意参与者签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 检查内容 从南京市雨花台区幼儿园校方获取受检者名单，记录性别、年龄等基本信息，并进行基本眼科检查，包括：远视力、屈光筛查仪、眼球屈光参数、眼位及眼球运动、眼前节检查、眼底检查等。

1.2.2 检查流程 调查队伍由6名眼科医师，4名验光师组成。在基线调查工作正式开始前，由项目负责人选定专家，制定现场工作手册，对调查人员进行为期1 周的培训，而后进行预实验。在1 家幼儿园的1个大班班级中开展预实验，检验现场调查流程是否合理。

在完成1/3总进度时，随机抽取1个幼儿园，并随机抽取1个班级的儿童进行基本眼科检查项目的重复性检验。重复性检验结果一致后才能继续进行现场调查工作。在完成2/3总进度时再次进行重复性检验。

所有数据采取双录入，对录入的数据进行核对和逻辑检查。对有错误和缺失的数据，及时与调查人员联系查明，并及时填补。

1.2.3 检查方法 使用光学低相干干涉仪晶星900(LenStar LS-900，Haag-Streit AG，瑞士)采集并计算受检儿童的眼球屈光参数，包括：AL、晶状体厚度（Lens thickness，LT）、CP。计算AL与角膜曲率半径的比值（AL/CR ratio）。对主动自愿接受详细检查的儿童使用1%环戊通进行睫状肌麻痹，并使用台式验光仪（Cannon R-F10，日本）进行验光。睫状肌麻痹方法：在0、5min分别予1%环戊通（瑞士爱尔康制药公司），每次1滴，15 min后查看睫状肌麻痹效果，若对光反射未消失，或瞳孔直径＜6 mm，则再予环戊通1次，15 min后再检查[6]。等效球镜度数（SE）=球镜度数+柱镜度数/2。使用Bennett's公式计算LP[7]。

1.3 统计学方法

前瞻性队列研究。仅右眼被纳入分析以避免镜像性偏倚[8]。通过SPSS 13.0 统计学软件进行分析。使用K-S检验进行正态性检验，计量资料以±s表示。采用配对样本t检验分析各指标的变化情况，独立样本t检验分析各指标的性别差异。使用多重线性回归分析SE变化的影响因素，因变量为SE变化值，自变量为性别、年龄、基线SE、基线柱镜、基线AL、基线LP、AL变化值、LP变化值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 受检人群情况

在2 300 名候选儿童中，共有1 986 名儿童在中班参与总调查，其中915人接受了睫状肌麻痹后台式电脑验光仪检查，并获得满意屈光参数结果。排除内斜视，上斜肌麻痹（Superior oblique palsy，SOP）等恒定性斜视4人，弱视9人，戴镜或需要屈光矫正治疗26人，合计排除39人，剩余876人。经过1年随访，失访124人，15人需配镜治疗，158人不愿再次接受睫状肌麻痹验光检查，1人无法获得满意屈光参数结果，共排除298 人，最终剩余578人纳入分析，年龄为（4.6±0.3）岁，男童53.81%。

经分析，纳入最终分析的578 例受检对象和未纳入分析的298 例的基线情况差异无统计学意义，包括年龄（t=0.41，P=0.682），性别（χ2=0.69，P=0.413），SE（t=0.19，P=0.886），AL（t=0.27，P=0.743），CP（t=-1.21，P=0.232），LP（t=0.70，P=0.519）等指标。

2.2 屈光度及屈光参数在1年随访期的变量情况

在最终纳入分析的578人中，经K-S检验，SE、柱镜、LT为非正态分布（均P＜0.01），而AL、AL/CR、CP、LP均为正态分布（均P=0.200）。

经过1 年的随访调查，578 名学龄前儿童在中班时的SE为（+1.27±0.67）D，1 年后随访时SE为（+1.23±0.66）D，SE变化值是（-0.03±0.41）D，差异不具有统计学意义（t=-1.86，P=0.061）；此外，柱镜差值为（-0.03±0.36）D，差异不具有统计学意义（t=-1.95，P=0.063），见表1。而AL及AL/CR比值在1 年的随访中分别从（22.27±0.66）mm、2.84±0.06上升到（22.50±0.66）mm、2.87±0.06，差异具有统计学意义（t=46.93，P＜0.001；t=20.75，P＜0.001），见表2。LT及LP分别从（3.81±0.24）mm及（24.72±1.51）D下降到（3.71±0.22）mm及（23.83±1.32）D，差异具有统计学意义（t=-11.47，P＜0.001；t=-22.76，P＜0.001）。CP 差值为（-0.02±0.42）D，差异不具有统计学意义（t=-1.28，P=0.202）。见表3。

2.3 屈光度及屈光参数的性别差异

在中班及1年后随访时，SE（t=3.33，P＜0.001；t=3.63，P＜0.001）、AL（t=-11.89，P＜0.001；t=-11.96，P＜0.001）、CP（t=7.78，P＜0.001；t=8.12，P＜0.001）、LT（t=3.31，P＜0.001；t=3.33，P＜0.001）、LP（t=7.66，P＜0.001；t=8.42，P＜0.001）、AL/CR（t=-3.64，P＜0.001；t=-3.57，P=0.012）均具有显著的性别差异，而柱镜在中班（t=0.31，P=0.771）及1年后随访时（t=0.31，P=0.744）的性别差异均无统计学意义。而SE、DC、AL、CP、LT、LP、AL/CR等各参数的变化量的性别差异均不具有统计学意义（均P＞0.05）。见表1-3。

2.4 屈光度变化量的影响因素

采用多重线性回归，分析性别、年龄、基线SE、基线柱镜、基线AL、基线LP、AL变化值、LP变化值对SE变化值的影响。回归模型具有统计学意义（P＜0.01），R2修正值=0.543。纳入模型的8 个自变量中，基线SE[B=-0.165；95%置信区间（Confidence interval，CI）：-0.205～-0.125；P＜0.001；β=-0.270]、基线AL（B=-0.107；95%CI：-0.166～-0.049；P＜0.001；β=-0.171）、基线LP（B=-0.051；95%CI：-0.077～-0.025；P＜0.001；β=-0.185）、AL变化值（B=-1.820；95%CI：-2.048～-1.591；P＜0.001；β=-0.516）、LP变化值（B=-0.329；95%CI：-0.362～-0.296；P＜0.001；β=-0.753）对SE变化值的影响，差异有统计学意义。

3 讨论

近视已成为全球重大公共卫生问题[9]。近年来，儿童青少年近视的低龄、高发成为趋势，近视严重影响我国劳动人口的平均素质，每年导致的经济损失相当于我国GDP的1.27%[10]。如不采取有效措施，预计到2030年我国将有1.80亿18岁以下的青少年罹患近视[11]。近视不仅影响视力，更重要的是，儿童早期近视可增加其发生病理性近视的风险，一旦出现致盲性并发症将严重影响患者的生活质量。迄今为止，近视尚无法用光学干预和屈光手术等治疗手段根治，且治疗后即便患者视力增进，其近视的本质并未发生变化，并不能减缓近视相关的巩膜重塑及其相关的眼底并发症的发生，因此近视的早期防控尤为重要。

表1.578例学龄前儿童的屈光度分布及变化情况Table 1.Distribution and changes of refraction in 578 preschool children

表2.578例学龄前儿童的眼轴长度及AL/CR比值分布及变化情况Table 2.Distribution and changes of axial length and AL/CR ratio in 578 preschool children

表3.578例学龄前儿童角膜屈光力、晶状体厚度和屈光力的分布及变化情况Table 3.Distribution and changes of corneal power, lens thickness and power in 578 preschool children

早期研究认为，学龄前儿童的屈光度的生理值范围大致为1.25～3.00 D[5,12-14]。Lan等[15]在广州调查了学龄前儿童的屈光状态，发现817 名4 岁儿童的SE为（1.47±0.82）D，846名5岁儿童的SE为（1.41±0.82）D。Guo等[4]在深圳对幼儿园儿童开展了横断面调查，发现486 名4 岁儿童的SE为（1.44±0.65）D，319名5岁儿童的SE为（1.36±0.78）D。上述研究为儿童屈光度的分布值提供了有益参考，但均为横断面研究，无法准确反映儿童屈光变化的情况。Ma等[5]对上海456名3～5岁的幼儿园儿童开展了为期1 年的纵向研究，发现SE的变化值为（0.01±0.37）D。该研究提示，儿童的远视储备可能并非传统概念上的线性下降，但该研究混杂了3 个年龄的儿童，且各组人数差异较大，总样本量也较少，其结论有待验证。本研究对876名4～5岁的中班儿童开展了针对性的前瞻性队列研究，经过1 年随访，发现仍在队列的578 名学龄前儿童的中班SE为（+1.27±0.67）D，1 年后随访时SE为（+1.23±0.66）D，SE变化值是（-0.03±0.41）D，差值不具有统计学意义（P=0.061）。该结果表明，儿童屈光发育并非单纯线性变化，而是存在年龄差异性，学龄前儿童生理远视值较为稳定，平均值大致为1.25 D左右。该结果可为近视防控工作提供直接的参考。

眼部屈光参数包括AL、CP、LP等，为图像能聚焦在视网膜上起综合作用。视觉系统通过正视化的补偿机制使屈光状态保持在正常范围，即这些屈光参数的相互作用维持正视[16]。既往认为，在出生后的1～2 年，前房加深和AL伸长与角膜的扁平化相协调，加上降低的LP，从而降低远视的平均水平和出现早期屈光不正的变化[16]。本研究发现学龄前期4～6岁儿童的AL持续增长，在1年的随访时间内，男童及女童的眼轴都平均增长了0.23 mm左右。按照眼轴每增长1 mm约代表3 D屈光度改变的理论，儿童屈光度理论上应该有0.75 D左右的改变，但实际上却保持在了1.25 D的水平，平均变化值仅为（-0.03±0.41）D。在随访期间，CP并没有明显变化，而LP平均下降了约0.89 D。多重线性回归分析进一步发现，在控制了年龄、性别因素后，除了基线SE（Beta，-0.270）、基线AL（Beta，-0.171）、基线LP（Beta，-0.185）等基线变量以外，主要是LP变量值（Beta，-0.753）代偿了AL变化（Beta，-0.516）对SE造成的影响，维持了稳定的屈光状态。以上发现表明学龄前儿童的屈光发育主要受AL增长和LP下降影响，二者的失衡可能是近视发生的标志。

本研究中的LP是通过Bennett's公式计算获得，临床的近视防控工作无法直接获取数值。但本研究提供了LT的参考值，中班儿童的LT平均为（3.81±0.24）mm，1 年后随访时儿童的LT平均为（3.71±0.22）mm，在随访期间的变化值约为（-0.10±0.22）mm。该结果可为近视防控工作提供有益的直接参考。

多项研究表明儿童屈光状态及屈光参数随性别影响存在差异。本研究发现，在随访初期，中班男童、女童的屈光参数及屈光度均存在明显的性别差异，仅柱镜值没有显著差异。在1年随访后的大班阶段，各参数的性别差异仍然存在。Guo等[4]对1 127名3～6岁的深圳学龄前儿童研究同样发现，男童的AL和前房深度比女童大，而女童的CP和LP更强。以上结果提示，近视防控工作需要考虑性别因素，区分性别的分布值能够提供更准确的参考。

本研究的优势包括：特定的年龄区间、大样本量、完整的综合性眼科检查。但是本研究同样存在一些缺点：首先，自愿接受睫状肌麻痹的儿童的比例约为50%，无法获取儿童近视患病率的结果；其次，经过1年随访，未失访且愿意继续散瞳的儿童约为2/3左右，可能削弱结果的可靠性。但本研究对比了纳入组和排除组的基线数据，发现年龄、性别、SE等均无显著差异，表明失访人群可能对分析结果没有严重影响。

综上所述，4～6岁学龄前儿童的屈光度未见明显降低，其原因可能是晶状体屈光力的下降代偿了眼轴增长导致的屈光度变化。此外，屈光发育可能具有性别差异。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 黄丹、李蕊：资料分析及解释，撰写论文，根据编辑部的修改意见进行修改；颜琪：参与收集数据，资料分析及解释，撰写论文；钱盈晓：参与收集数据，修改论文；陈吉：收集数据，资料分析及解释；刘虎：课题设计，参与修改论文中关键性结果、结论；竺慧：课题设计，资料分析及解释