许爱琴 陈碧池 田丽 刘善晓 刘璐 姜珺

作者单位：1温州医科大学附属眼视光医院 国家眼耳鼻喉疾病临床医学研究中心（眼部疾病），温州 325027；2上海艾康特医疗科技有限公司，上海 201114

巩膜镜（Scleral lenses，SL）是一种大直径的硬性透气性接触镜。镜片着陆在巩膜上，不接触角膜表面及角巩膜缘，与角膜之间形成一个光滑的液态穹窿间隙，从而在保护角膜和湿润眼表的同时，能很好地矫正不规则散光。因此，SL在各种不规则角膜及严重干眼症等眼科疾病的矫正和治疗方面得到了越来越广泛的应用[1-2]。同时，相较于常规的硬性透气性角膜接触镜，SL稳定性好，配戴异物感小，舒适性佳；相关研究也证明SL在眼表健康、舒适性和视觉质量等方面有很好的优势[3-4]，因此SL也逐渐成为了屈光不正患者的一种矫正手段。

临床中尤须关注接触镜的安全性，特别是配戴接触镜后，是否会因为透氧性的变化带来角膜水肿及角膜内皮的改变。中央角膜厚度（CCT）的变化是反映角膜水肿的常用指标。Esen和Toker[5]的研究表明，圆锥角膜患者在配戴SL 8 h后CCT增加了1.3%。Soeters等[6]发现，圆锥角膜患者配戴SL 1周后CCT增加2.5%。在患有眼表疾病的受检者中，Shahnazi等[7]发现配戴SL 4.45 h后，CCT增加1.01%。以往的研究结果提示短期配戴SL后引起的角膜水肿程度较轻。另外，Cagliari等[8]研究发现，圆锥角膜患者配戴SL 3个月后，内皮细胞密度和形态并没有发生明显改变。

由于镜片透氧性能以及患者角膜自身健康状况的差异，均可能导致角膜水肿及角膜内皮细胞的变化。目前鲜有对具有健康角膜的屈光不正患者短期配戴SL的CCT和角膜内皮安全性进行研究的报道。因此，本研究拟探讨屈光不正患者短期配戴SL后CCT和角膜内皮的变化及其影响因素，为SL的临床应用提供指导。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：①年龄18～65 岁；②屈光不正度数为-20.00～+20.00 D，且最佳矫正视力（BCVA）达到5.0及以上；③理解并自愿参加研究。排除标准：①患有各种不适合配戴接触镜的眼部疾病；②患有造成免疫力低下的全身疾病；③对接触镜及护理液过敏者；④既往1 个月内配戴过角膜塑形镜者；⑤孕妇、哺乳期或近期计划怀孕者。

根据以上纳入和排除标准，随机选取2021 年6—9月于温州医科大学附属眼视光医院接受SL用于屈光不正矫正的受检者。本研究遵循赫尔辛基宣言，研究方案经温州医科大学附属眼视光医院伦理委员会审查（批号：2021-005-G-01），所有受检者均提供知情同意并签署知情同意书。

1.2 SL材料

本研究使用的是来自上海艾康特医疗科技有限公司的艾康菲巩膜镜（iComFit），镜片材料：Boston XO，直径15.6 mm，透氧系数DK值：100×10-11(cm2/s)·mL(O2)/mL·mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。

1.3 检查方法

1.3.1 眼部一般检查 受检者的纳入和随访如下：筛选期/基线期进行全面的眼部健康检查，包括屈光度、BCVA（5 分记录法，E字标准对数视力表）、眼压、裂隙灯显微镜眼前节检查、眼底检查等排除眼部病变。

1.3.2 CCT和中央镜下液厚度测量 符合纳入标准的受检者随机入组验配SL，SL验配流程遵循验配指南。随访周期为1 d、1周、1个月和3个月。戴镜第1天测量戴镜初始、30 min、1 h、2 h、4 h CCT和初始中央镜下液厚度；戴镜3 个月复查，测量初始CCT和戴镜4 h CCT并进行角膜内皮细胞检查。CCT指角膜顶点处的角膜厚度，初始中央镜下液厚度指戴上SL后，立即测量镜片后表面至中央角膜上皮之间的液体厚度。CCT测量和初始中央镜下液厚度测量采用光学相干断层扫描仪OCT（CASIA 2，日本Tomey公司）。CASIA 2 OCT使用了1 310 nm的红外光源，扫描速度达每秒5 000次A扫描。每次检查拍摄前确保头位摆放正确，嘱患者固视前方红灯，操作者使用操纵杆移动光学镜头以正对角膜中心，当观察到镜面反射(从角膜前表面中心反射的垂直条纹线)时，认为图像是最佳对齐的，只接受质量显示OK的图像，CASIA 2软件会根据拍摄的图像自动计算得出CCT值。所有的测量都由一个指定的研究人员进行，以避免观察者之间的差异，重复测量3次或以上，如果2幅图像相差10 μm以上，则重新进行测量，以提高其准确性。

1.4 统计学方法

前瞻性临床研究。将受检者右眼数据纳入分析。使用SPSS 22.0统计软件对结果进行分析，符合正态分布数据采用±s表示，不同时间点采用重复测量方差分析和配对t检验进行数据比较；非正态分布数据采用M（Q1，Q3）表示，不同时间点采用Wilcoxon秩和检验进行数据比较。采用多元线性回归分析影响因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

本研究共纳入受检者21例（21眼），其中男4例，女17例，年龄为21～38（26.9±4.3）岁，等效球镜度（SE）为（-5.77±2.95）D。

2.2 短期配戴SL对CCT的影响

第1天随访，随着配戴时间延长，CCT增加百分比逐渐增大，戴镜4 h增厚了1.91%，相较于戴镜初始CCT差异有统计学意义（F=5.40，P=0.004）。摘镜5 min后，CCT为（535±29）μm，相较于戴镜4 h有所变薄，减少（3.2±11.8）μm。戴镜3 个月随访时，戴镜4 h后角膜增厚1.08%（t=-3.33，P=0.003）。随访第1天和第3个月未戴镜时CCT差异无统计学意义(P＞0.05)。各测量时间点CCT值及变化率见表1。

表1.配戴巩膜镜后不同时间点的CCT变化Table 1.Changes of CCT at different time points after wearing scleral lenses

2.3 短期配戴SL对角膜内皮细胞的影响

戴镜前和戴镜3 个月后的角膜内皮细胞密度和内皮细胞多形性变化分级参考国家药品监督管理局制定的《角膜塑形用硬性透气接触镜临床试验指导原则》，戴镜前角膜内皮细胞密度为（2 994±276）个/mm2，内皮细胞多形性变化分级为1（1.00，1.25）级。戴镜3个月后角膜内皮细胞密度为（3 027±234）个/mm2，内皮细胞多形性变化分级为1（1，2）级。戴镜3个月前后的内皮细胞密度和多形性变化均无明显改变（均P＞0.05）。

2.4 CCT增加百分比与初始中央镜下液厚度、SE、年龄和性别的相关性

初始中央镜下液厚度为（249±54）μm。采用多元线性回归分析，对CCT增加百分比与初始中央镜下液厚度、SE、年龄和性别之间的相关性进行了分析，结果显示CCT增加百分比与上述因素之间均无明显相关性（均P＞0.05）。

3 讨论

SL是一种大直径的硬性透气性接触镜，因其配戴舒适性佳，在视觉质量和眼表健康方面具有很好的优势，所以除了应用于各种不规则角膜及眼表疾病治疗，也是屈光不正患者的一个良好选择。本研究探讨了屈光不正患者短期配戴SL对CCT和角膜内皮细胞的影响，以期为SL在国内的临床应用提供参考。

配戴巩膜镜后存在镜片沉降现象，研究表明80%以上的沉降发生在最初的4 h[5]。本研究发现在配戴SL第1天和第3个月时，连续配戴4 h后的CCT增加百分比分别为1.91%和1.08%。该结果与既往关于不同人群短期配戴SL的研究结果类似。在既往的研究中，短期配戴SL 3～8 h之后，CCT增加百分比为1.01%～3.90%[5-7,9-12]。正常情况下，睡眠状态也会引起人眼角膜的生理性水肿，其造成的CCT增加量约为4%[13-14]。临床上，CCT要增加到6%或以上才能在裂隙灯显微镜下观察到垂直条纹，并且出现视力下降[15-16]。这些研究结果表明目前配戴SL造成的CCT增加在生理性水肿的范围之内，一般不会对角膜的生理状态带来影响。此外，配戴SL第1 天和3 个月后的初始CCT之间无明显差异，以及在SL摘除后，CCT增加量立即有所减轻，这些结果提示配戴SL造成的CCT的增加可能是暂时性的，它在摘镜后的一段时间可以恢复到基础值。Vincent等[17]也发现，配戴SL 8 h后摘除镜片3 h，角膜厚度会完全恢复。本研究也发现在第1 天和3个月随访时，配戴SL 4 h后的CCT增加量无明显差异，这表明随着总戴镜时间的延长角膜厚度并没有继续增加。

成人角膜内皮细胞的正常数量为2 000～3 000个/mm2，主要由单层六角形细胞组成[18]。缺氧造成细胞内乳酸堆积，渗透压增加，从而造成基质水肿。当基质水肿超过10%的时候，会导致内皮细胞结构发生改变[19]。因此可以通过对细胞的观察，从形态和数量评估角膜内皮细胞的功能。本研究中健康受检者配戴SL 3 个月未发生角膜内皮细胞密度和形态的显著变化，这与以往在圆锥角膜患者中的研究结果[8]一致。这表明短期配戴SL不会对角膜内皮细胞功能产生显著影响。

由于镜片本身厚度、镜下液厚度可能会影响镜片的透氧性能，因此本研究还探索了CCT与受检者的屈光度、初始中央镜下液厚度以及年龄、性别的相关性。本研究并没有发现CCT增加量与初始中央镜下液厚度（162～384 μm）有相关性。这与Tan等的研究结果一致。Tan等[10]研究发现，中央镜下液厚度从200 μm增加到400 μm，其CCT未发生明显改变。而在Fisher等[20]的研究中，比较了低（150 μm）、中(500 μm)、高(700 μm)这3种中央镜下液厚度对CCT的影响，发现只有150 μm和700 μm的中央镜下液厚度引起的CCT增加量之间差异有统计学意义，说明中央镜下液厚度在某一范围才会对CCT产生显著影响。在本研究中，初始中央镜下液厚度为（248±54）μm，随着配戴时间延长，镜下液厚度还会进一步下降。因此，如果在SL验配过程中采用推荐的理想初始镜下液厚度时（200～400 μm），CCT的增加量可能是有限的，并在该区间内不会随着中央镜下液厚度的增加而增加。

本研究中，CCT的增加量与SE之间无相关性。可能原因是该SE范围内（-14.50～+0.75 D）引起的镜片厚度的变化不足以引起角膜厚度的改变。对于负屈光度的镜片，随着度数的增加，镜片中央厚度减少，而周边厚度增加。Fisher等[21]发现，镜片厚度会影响角膜厚度的改变，不同的镜片厚度150、300、600、1 200 μm对应的CCT增加量分别为1.14%、1.36%、1.74%、2.13%，但只有150 μm和1 200 μm镜片厚度引起的CCT增加量之间差异有统计学意义。本研究中受检者所使用的SL镜片厚度为300 μm左右，不同屈光度的镜片厚度几乎没有差异，因此不会引起CCT增加量的变化。

综上所述，本研究发现青年人短期配戴SL会引起CCT的增加，但此有限的角膜厚度增加量未产生有临床意义的眼部改变，同时短期配戴SL不会对角膜内皮细胞形态产生影响。关于配戴SL对眼表的长期影响，还有待于进一步研究。

利益冲突申明 陈碧池受雇于上海艾康特医疗科技有限公司，该公司提供了研究镜片，其余作者均无利益冲突

作者贡献声明 许爱琴：收集数据，参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；对编辑部的修改意见进行修改。陈碧池：撰写论文。田丽、刘善晓、刘璐：收集和分析数据。姜珺：参与选题、设计、资料的分析和解释，修改论文中关键性结果、结论，根据编辑部的修改意见进行核修