张龙宝,谢安慰,王春娟,杨媛媛,孙 雨

护理不良事件是指在护理过程中发生的,包括病人在住院期间发生的用药错误、跌倒、烫伤等其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件[1]。2018年世界卫生组织(WHO)的数据显示,全球每年有4.21亿人住院,其中大约会发生4 270万次不良事件[2],护理不良事件占40%[3]。护理不良事件的发生给部分患儿造成了一定的身心伤害,如增加躯体痛苦,延长病程,影响儿童的生长发育和生存质量,甚至导致死亡等,增加了父母的痛苦,给家庭带来了经济负担等。同时,作为第二受害者的护士[4-5],经历不良事件期间会出现焦虑、不安、自责、痛苦等负面情绪[6],尤其是低年资护士(参加工作年限≤5年的执业注册护士[7])的表现更为明显,如出现紧张、恐惧、失眠、噩梦等,甚至还会出现抑郁、离职等[8]。研究表明,低年资护士是发生护理不良事件的主要人群,占75.0%～82.2%[9],其中儿科低年资护士占比达44.5%[10]。近年来,护理不良事件产生的原因分析[11-12]、应对策略[13]及改进措施[14]等方面的研究受到了众多学者的关注,但对儿科低年资护士经历不良事件期间的体验,却很少有人探讨[15]。因此,本研究采用现象学研究方法,积极探寻儿科低年资护士经历不良事件期间的真实感受,了解其面临的困扰及需求,以期引起儿科护理管理者的关注,及时为儿科低年资护士提供帮助,缓解其心理压力,同时为今后制定相应的安全管理策略提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法,选取2022年5月—8月苏州市某三级甲等儿童医院经历不良事件的低年资护士作为研究对象。纳入标准:1)取得护士职业资格证书的注册护士;2)工作年限≤5年;3)最近3个月发生过不良事件,且为主要当事人;4)知情同意,签署知情同意书。排除标准:1)休病产假、进修或外出学习;2)进修生、实习生。样本量的大小以受访者的资料重复出现,不再有新的主题出现,即资料达到饱和为准,最终纳入12名护士。研究对象的一般资料详见表1。

表1 研究对象一般资料(n=12)

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集

以质性研究中的现象学方法为指导,以面对面、半结构化访谈的方式收集资料。访谈前告知受访者研究目的、方法、内容并签署知情同意书。经查阅文献[16-17]和专家讨论后拟定初步访谈提纲,先对3名儿科低年资护士进行预访谈,修订后确定最终访谈提纲:1)发生不良事件期间,您的心理反应如何?2)不良事件对您有何影响?3)您得到过哪些支持和帮助?4)您还有什么其他的想法吗?由接受过质性研究训练的1名主管护师进行访谈,以受访者方便的时间为准,访谈地点选择在安静无人干扰的护士长办公室,每次35～55 min。征得受访者同意后对访谈内容进行录音,同时注意观察受访谈者的非语言信息,如面部表情等。

1.2.2 资料分析

运用软件Nvivo 11进行数据整理,采用Colaizzi内容分析法[18]对资料进行整理分析。每次访谈结束24 h内转录资料,由2名护士独立对资料进行编码,归纳主题。出现不同意见时,由第3名研究者进行比对,并返回受访者处求证后进行修改。

2 结果

本研究共访谈了12名低年资儿科护士,访谈次数12次,共552 min,转录文字3.5万余字,最终提炼出以下主题。

2.1 主题一:承受多种压力

2.1.1 自身压力

个案C:“记得操作后再次核对时,发现术前针打错了,我整个人都吓傻了,不知道会给孩子造成什么后果?要是发生了局部肌肉坏死怎么办?我怎么会犯这种错误,脑子里浮现出一连串的问题。”个案E:“发现给孩子多吃药后,我就吓哭了,感觉要崩溃了,不晓得小朋友会出现什么问题?同时担心带教老师受牵连。”个案B:“那段时间,我每天晚上都睡不着,有时要靠安眠药来入睡,即使睡着了,也时常做噩梦,梦到又发错药了,吓得一身冷汗。”

2.1.2 家属压力

个案A:“那天太忙了,孩子妈妈私自带孩子外出,摔了一跤,回来不依不饶,对着我大吵大闹,说我是他的床位护士,就必须负责到底,相关费用也要我出(叹气)。”个案I:“一个2岁的男孩,不小心打翻了床头柜上的杯子,导致右手烫伤,孩子父亲情绪非常激动,怪我没有做好宣教,和他说什么他都听不进去,拿着手机拍照、录音,甚至还要动手打我。”

2.1.3 讨论的压力

上报不良事件后,需要集体讨论事件的原因,提出整改方案,5名受访者表示讨论时压力很大,感觉内心煎熬。个案G:“我挂错水了,共进行了科室、大科室、护理部3次讨论,每次讨论就像批斗会,整个人身心俱疲,上班都感觉抬不起头,唉(一脸的无奈)。”个案H:“我最怕讨论不良事件了,气氛太紧张了,到现在还记得,护士长当时非常凶,神情凝重地说‘你都工作好几年了,盐水都能放错?’接下来大家七嘴八舌地说,就像一遍遍在揭伤疤。”

2.2 主题二:得到多维支持

2.2.1 同事的及时帮助

个案I:“当时发生了药物剂量错误,高年资老师立即教我如何处理,并马上陪我一起去和家属解释和道歉。”个案J:“那天发现了肌肉注射错误后,医生说病人要马上用一种外用药,而我们医院没有,我的组长交好班后,立即就拿着医生的处方到外面药房去帮我买药了。”

2.2.2 护士长的用心安抚

个案K:“护士长并没有责骂我,而是语重心长地告诉我,‘你工作也没有多长时间,犯错误在所难免,不要有太大的心理压力,但以后一定要吸取经验教训,争取下次别犯同样的错误,毕竟我们面对的是幼小的生命’。”个案A:“我们护士长很好的,记得那次由于我巡视不到位,孩子输液的小手肿得像个小馒头,护士长帮我一起处理,安抚好家属后马上详细地帮我分析了利弊,让我意识到自己的不足,同时感到很温暖。”

2.2.3 家属的包容理解

个案H:“我很诚实地向家长解释了整个过程,没有任何隐瞒,也第一时间道了歉,家属得知对孩子没有影响,还是比较理解的,反而还来安慰我,让我‘吃一堑长一智’,以后再认真些。”个案I:“孩子母亲一开始很担心孩子身体会受到额外的伤害,但后来孩子生命体征平稳,也没有再追究,出院的时候还对我说,‘你们干这行真不容易,每天都要小心翼翼的’。”

2.2.4 家人的耐心相伴

个案D:“每当我犯了错都会打电话和父亲说,他会帮助我从头到尾仔细地把事情理一理,反复叮嘱我,‘以后做事情再专心点,如果觉得不妥,一定要马上请教其他老师’。”个案F:“我每次都会跟姐姐倾诉,她会很认真地听我说完,一直陪着我,同时也会想各种办法开导我。”

2.3 主题三:感知内外成长

2.3.1 注重前期沟通

个案E:“记得我管的1床小男孩刚入院就跌倒了,但家属没有怪我,反而还感谢我们处理得及时。后来我仔细想了想,应该就是因为我前面沟通做到位了,入院时我用Teach-back方法详细介绍了如何预防跌倒,并把跌倒致伤的图片也给孩子奶奶看了。从那以后,我就意识到了沟通的重要性,也更加注重前期沟通了。”个案G:“1个月前,我管的床位上1个多月的宝宝对腕带过敏,手腕上还起了水疱,但家属并没有表现出不满,我当时还纳闷,自己怎么这么幸运,我的组长跟我说,那是因为我前期跟家长说得很明白。的确,给孩子戴腕带时我详细介绍了注意点及如何早期发现过敏,并给家属看了严重过敏的图片。看来以后前期沟通要好好做,太重要了!”

2.3.2 核对意识增强

个案L:“上次没有做好核对,导致输液错误,我现在做任何操作都会反复核对几遍,再找同事核对,还会请家属一起参与核对,再也不会忘记了。”个案J:“我因核对医嘱不到位,后来漏抽了一管血,现在不管做什么操作,我一定会反复核对无误后再去执行。”

2.3.3 安全意识强化

个案J:“我床位上的一个2岁男孩,特别调皮,老在床上跳来跳去,后来摔了下来。我现在只要看见患儿站在床上或在床上蹦跳,都会下意识地去加强宣教,直到家属意识到这样做的严重性,我才会放心离开。交接班时也会将其作为重点人群来交。”个案H:“我床位上的一个小孩玩保温杯时把瓶盖弄松了,导致左肩部烫伤。现在只要看见小朋友拿保温杯或杯子放床头柜上,我都会及时帮助放好,并再次告知家属这样做的严重后果。”个案A:“7床是1个多月百日咳的小宝宝,妈妈喂奶时睡着了,乳头堵住了宝宝鼻子,差点窒息。现在,看到母乳喂养的小宝宝,我都会和妈妈反复强调相关注意事项,也会多巡视几次,尤其是在夜里。”

2.3.4 内省习惯养成

个案F:“3床是1.5 kg的早产儿,鼻饲喂养,鼻腔黏膜后来发生了压力性损伤。事后我深刻反思了下,作为床位护士,我对压力性损伤知识掌握不全,观察不到位,也没给鼻饲管局部减压。现在上班时,如果有拿不准的,我会第一时间请教老师和查阅文献,每天下班后也会仔细想一想自己还有哪里做得不到位。”个案D:“有一次我把29床的尿常规发给了30床,导致标本错误。除了上报讨论不良事件外,我还写了一篇反思日记,深度剖析了自己的行为以及背后的原因。从那以后,我就养成了定期写反思日记的习惯,感觉对工作很有用!”

2.3.5 总结经验惠及他人

个案E:“护士长安排我带教时,我会把自己以前发生的不良事件细细讲给大家听,包括当时的情境、具体犯了哪些错、导致的后果等,我尤其会强调犯错的原因和后面如何吸取教训改正的内容。大家都认为这样的现身说法让人身临其境,印象深刻。”个案L:“我有一个习惯,每次发生不良事件,我都会认真做成文档,并附上深刻的心得体会。上次新职工培训和大科业务学习时,护士长鼓励我给大家分享了我的‘错误集’,反响很好,都认为这种类型的警示教育很容易让人产生共鸣,收获很大,以后工作中会注意规避类似的错误。”

3 讨论

3.1 营造良好组织氛围,缓解儿科低年资护士的多种压力

本研究结果显示,护理不良事件的发生给低年资儿科护士造成了多种压力,与魏静等[6,15]的研究结果一致。由于患儿具有特殊性,即年龄小、不配合、表述不清、病情变化快等特点,一旦发生不良事件,家属由于心疼患儿额外受到的伤害,导致情绪激动,极易发生冲突;而低年资儿科护士由于工作时间短,临床经验不足,安全意识薄弱,预见风险能力低,发生不良事件后不能积极应对,缺乏及时有效的沟通和处理能力,不断自责和对后果的担忧无形中增加了心理压力;讨论不良事件时,当事人要详细汇报事件经过,反复回忆当时的情景,倘若氛围过于严肃或引导不当,未关注事件本身,而是一味追究当事人责任,有可能使其受到二次创伤,精神压力倍增。Martens等[19]调查发现,发生不良事件后的4～24 h,很可能因为当事人状态不佳而导致其他不良事件发生。因此,需要护理管理者关注并评估低年资儿科护士的压力程度,尤其在发生不良事件的早期,应给予悉心指导和人文关怀,工作安排方面适当调整。讨论不良事件时创造轻松而客观的氛围,认真讨论事件本身,积极寻找原因,共同提出更好的对策,以防范类似事件发生。作为低年资儿科护士,应学会自我调节,可通过正念冥想[20]、情绪疗法[21]来减轻自身压力,保持积极乐观的心态,及时向护士长和高年资老师请教处理不良事件的应对策略。

3.2 提供多维支持,促进儿科低年资护士身心健康的恢复

及时提供多维支持被认为是护理不良事件当事人身体和心理康复的关键[22],其中包括来自同事、护士长、家人的支持帮助等。本研究结果显示,大多数儿科低年资护士经历不良事件期间得到了多方面的及时帮助,与Van Gerven等[23]的研究结果相似。发生不良事件后,低年资儿科护士由于判断和处理能力不足,迫切需要高年资老师和护士长的及时帮助,采取恰当的应对措施,减少不良事件给患儿和家长带来的伤害。同时希望内心感受被关注,并给予及时疏导;家属选择原谅和理解,对当事护士的温和态度也能给其带来宽慰;而家人的认真倾听、耐心陪伴和用心开导,更能有效减轻其负性情绪,使其充满正向力量。因此,护理管理者应联合多方共同为儿科低年资护士提供各种支持,帮助其正确应对;并定期组织针对性的培训,包括专科知识和技能培训,提高其辨别潜在风险和隐患事件的能力,以减少不良事件的发生,保证护理安全。

3.3 关注内外改变,促进儿科低年资护士不断成长

本研究发现,低年资儿科护士经历不良事件后,很多方面得到了不同程度的成长,比如深刻意识到前期护患沟通的重要性,提高了核对和安全意识,并从不良事件中积极反刍寻找原因,同时用心总结经验指导他人,这与Ajri-Khameslou等[24]的研究结果相似。尽管不良事件带来了一些不良后果,但也使当事人意识到,事先有效的沟通能增加护患之间的信任,从而获得患儿家长的包容理解,防止矛盾升级,有利于后续护理工作的开展;大多数护理不良事件的发生都和核对不到位有关,当事人在事后不断自我反思和学习中,深刻领悟到严格查对对保证护理安全的重要性,风险意识和防范意识不断增强。同时,在护士长和高年资老师的正确引导及指导下,积极总结经验教训,内化后再输出,以警示和帮助他人。护理管理者应及时发现经历不良事件后低年资儿科护士的各种进步,及时给予肯定和赞扬,并积极创造各种学习和交流机会,促进其不断正向发展。

4 小结

通过对儿科低年资护士发生不良事件期间体验的深度访谈,得出其在不良事件期间承受多种心理压力,同时也得到了来自同事、家人的支持和患儿家长的理解,自身也在多方面积极改变。护理管理者应关注其心理状态,积极营造良好的氛围,及时提供多维支持,组织相关培训,促进其身心健康更快恢复和自身不断成长。本研究的研究对象较局限,仅选取了1所医院的低年资儿科护士进行访谈,今后的研究中应扩大研究人群,进一步完善研究结果。