张秋梅,黄海花,张 贞,吴 芳

股骨颈骨折是髋部骨折中以肢体功能障碍与疼痛为主要表现的骨科疾病,全髋关节置换术是目前治疗髋关节疾病终末期的最佳方式[1-2]。有关研究表明,术后病人康复情况会受高龄、合并基础病、营养状况、手术时间及术后康复锻炼等因素的直接影响,且大部分老年人在居家康复期间因缺乏专业指导、疾病认知与护理能力不足而诱发多种不良事件[3]。因此,关注老年股骨颈骨折术后病人居家康复现状和问题,制定针对性和有效性的延伸护理策略,对保障其功能康复及生活质量具有重要意义。然而既往临床的延伸护理多以电话随访形式进行,内容缺乏针对性和个体性,多数病人满意度低下。基于症状管理理论的三元联动式护理是以病人康复问题现状为基础,根据个体需求和共性问题进行具体分析后制定医院、社区、家庭三方互动服务,为病人提供及时、有效且科学的护理指导,保障病人健康结局[4]。该管理理论已应用于多项缓解晚期癌症病人疲劳相关症状的临床研究中,均获得明显疗效与好评。基于此,本研究将探讨基于症状管理理论的三元联动式护理在老年股骨颈骨折术后病人延伸服务中的应用效果,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年10月—2021年10月本院收治的103例老年股骨颈骨折术后病人为研究对象。纳入标准:1)年龄>60岁;符合股骨颈骨折诊断标准[5];2)符合全髋关节置换术指征;3)骨折前无活动障碍;4)居住地在该试点社区10km范围内;5)知情并自愿参与研究。排除标准:1)近期存在感染;2)合并其他病理性或恶性肿瘤骨折;3)有同侧髋关节手术史;4)合并脑梗死、小儿麻痹等其他严重病变。采用随机数字表法将病人分为对照组48例与观察组55例。其中对照组女28例,男20例;年龄61～83(70.69±12.35)岁;骨折类型为基底型15例,头下型14例,头颈型4例,经颈型15例;基础疾病为高脂血症18例,高血压12例,冠心病10例,其他8例;美国麻醉师协会(The American Society of Anesthesiologists,ASA)分级为Ⅰ级27例,Ⅱ级21例。观察组中女22例,男33例;年龄60～81(68.20±10.64)岁;骨折类型为基底型16例,头下型15例,头颈型13例,经颈型11例;基础疾病为高脂血症14例,高血压15例,冠心病13例,其他13例;ASA分级为Ⅰ级29例,Ⅱ级26例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核通过后开展,所有病人及家属对本研究知情并签署同意书。本研究样本量依据两独立样本率比较的样本量公式进行估算,经查阅相关资料,取α=0.05,β=0.1,π1=0.7,π2=0.95,δ=π1-π2,带入公式计算得出总样本量至少为90例,考虑15%失访率,最终确定研究对象为103例。

1.2 干预方法

对照组实施常规延伸护理,包括入院时护士发放健康手册进行疾病知识教育,同时遵医嘱护理,加强病人饮食、用药、心理及常规训练等方面的护理。出院后每2周进行1次电话随访,掌握病人康复情况,嘱咐病人按时入院复查。观察组出院后实施基于症状管理理论的三元联动式护理,内容如下。

1.2.1 建立护理干预小组

由专科主任医师、主管护师、护士长、社区护士各1人以及3名高资质专科护士共同组成干预小组。成员均统一参与专家同质化培训,已完全掌握基于症状管理理论的三元联动式护理干预流程及内容。共同查阅国内外相关文献,中文检索词为“股骨颈骨折”“症状管理理论”“老年病人”“延续护理”“延伸服务”“三元联动延续护理”[6-9],英文检索词为“femoral neck fracture”“symptom management theory”“elderly patients”“continuation of care”“extended service”“three-yuan linkage continued care”等。筛选符合条件的相关文献,然后征询专家建议后,由主任医师负责设计基于症状管理理论的三元联动式护理思路与目标,以每周会议模式采用Colaizzi的描述性现象学分析[6],结合研究对象的个性特征制定基于症状管理理论的三元联动式护理方案,期间可及时与社区护士交接病人出院后康复锻炼方案的执行率等信息,共同为病人全方位提供诊疗服务及健康指导。

1.2.2 个体信息档案的建立(症状体验)

出院前1 d以调查问卷形式评估病人对健康宣教的掌握程度,根据问卷反馈出的主要护理问题制订含有康复功能锻炼、疼痛/心理护理和用药指导的个体化院外康复护理计划,积极引导病人完成正确且合理的康复训练内容,并通过记录每日训练频率和完成度来提高其康复信心和积极性。社区护士则依据出院康复护理方案定期执行家庭随访。同时临床护理人员在病人转入社区前预先评估该社区的走廊安全扶栏、康复器材训练室、骨科专用床等环境设施是否能满足病人后续治疗及护理需求,并将不同病人的病历档案等重要信息转入社区医院的信息库和三元联动护理微信平台。

1.2.3 基于症状管理理论的三元联动式护理

护士长在病人住院期间带领护理人员实施床边护理查房,及时记录和整理护理内容和病人反馈的意见与建议,从而实现护理服务的针对性和有效性,同时在出院时创建QQ群,为医院-社区-家庭三方提供互动渠道,并保障院外疾病知识的获取持续性。出院后进行为期2个月的社区康复服务,其中社区护士负责入户访视、康复训练、用药管理、疼痛/心理护理等,并将病人饮食、康复情况、训练完成度等信息登记在册,上传至信息库反馈给上级医院的专科护士,并由护士反馈至临床管理者,共同根据病人疾病发展与恢复情况调整护理计划。提供专科护士护理热线便于病人咨询如何减轻神经功能损伤和患肢疼痛以及膳食营养等相关问题,必要时采取视频会诊进行详细指导。同时运行医院-社区双向联动的护理模块,做到双向资源共享、联动培训和技术帮扶,社区护士可前往专科医院接受骨科专项护理技能培训,专科责任护士定期到社区医院义诊,组织髋关节学术沙龙交流会,举办社区活动,邀请预后较好的病人对自身预后康复和心路历程进行现身演讲,提高其他病人疾病康复积极性,增强治疗信心。

1.2.4 管理效果评价

采用髋关节功能量表(Harris)、多维疲劳量表(Multidimensional Fatigue Inventory-20,MFI-20)和简明健康状况量表(Short Form 36 Questionnaire,SF-36)对该护理方案应用于股骨颈骨折病人的效果进行评价。通过参考从事骨科临床护理工作10年以上且职称为中高级专家的意见,制定三元联动式症状管理评价准则,以此做到不断优化与改进实施方案。三元联动式症状管理评价准则:1)护理措施能获得多少现有研究证明?证明研究来自不同卫生部门吗?2)该护理对所有病人带来的益处是否具有一致性?3)支持该护理有益的证据质量如何?4)有研究证据表明该措施可改善病人肌肉衰减症、营养不良等症状的有效性吗?5)实施这项措施的成本大概范围是多少?6)护理人员的工作量是否有减少?7)评价该护理行为有效性的文献是否得出一致结论?

1.3 观察指标及资料收集方法

1)髋关节功能:选取髋关节功能量表[10](Harris)评价两组病人髋关节功能,包括活动范围、畸形、功能与疼痛4个维度,采用百分制,总分<70分说明功能恢复差,反之得分越高表示恢复越理想。该量表Cronbach′s α系数为0.88。

2)疲劳水平:采用MFI-20[11]评价两组病人疲劳水平,包括躯体性、活动减少、综合性、脑力性和动力下降5个维度,共20个条目,采用5级评分法,总分为20～100分,评分越高表示疲劳水平越高。该量表经检测Cronbach′s α系数为0.79。

3)生活质量:根据SF-36[12]评价两组病人生活质量水平,本研究从该量表中的躯体功能、情绪角色、社会功能、运动功能4个方面进行评价,采取5级评分制,总分为20～100分,评分越高表明生活质量越好。经临床检测,该量表Cronbach′s α系数为0.89。

4)资料收集方法:本研究通过医院电子病历系统以及查阅随访记录完成资料收集,收集时间为出院时、出院2个月后,均由1名具备丰富临床经验以及经过专业化培训和考核合格的人员独立进行,收集完毕后采用双人法对数据进行核查、统计分析。共发放问卷103份,回收103份,有效回收率100%。

1.4 统计学方法

2 结果

表1 两组病人髋关节功能比较 单位:分

表2 两组病人疲劳水平比较 单位:分

表3 两组病人生活质量评分比较 单位:分

3 讨论

3.1 基于症状管理理论的三元联动式护理对老年股骨颈骨折病人术后髋关节功能的影响

股骨颈骨折是典型的骨质疏松性骨折,好发于因骨质强度下降及骨量丢失的老年人群,全髋关节置换术是治疗该疾病的主要方式[13],有效且科学的术后延伸护理措施也是保障手术疗效及康复预后的关键。现临床运用的常规护理通常适用于院内管理,部分延续性护理仅以电话随访形式进行,且因卫生资源分配不均衡,社区病房硬件基础设施和医护人员经验欠缺,致使病人出院后的同质性护理无法获得保障[14]。本研究实施基于症状管理理论的三元联动式护理后,结果显示,观察组病人髋关节功能评分明显高于对照组(P<0.05)。由于老年病人机体代偿能力差、存在各项组织功能的退化且合并多种基础性疾病,若缺乏系统及科学的延续护理,仅靠自身功能锻炼将很难达到预期治疗效果而导致后期恢复率较低。本研究将院内服务延续至院外社区或家庭的护理模式,通过信息、管理及护患关系的延续设计,分别开展居家环境、药物、康复、症状识别、情绪与社区资源利用等管理,为病人提供具备延续、综合、协调与合作性的医疗照护服务。在具体实施中,通过评估股骨颈骨折病人的个人疾病治疗经历、症状体验等信息在症状管理理论基础上制订针对性康复护理计划,进而使髋关节功能得到快速康复。

3.2 基于症状管理理论的三元联动式护理对老年股骨颈骨折病人术后疲劳和生活质量的影响

本研究干预后,观察组病人的疲劳得分明显低于对照组(P<0.05),观察组病人的生活质量评分明显高于对照组(P<0.05),表明基于症状管理理论的三元联动式护理对改善病人疲劳水平和生活质量具有较好的效果。分析原因:老年股骨颈骨折病人术后疲劳多与病人疾病认知不足和护理能力低下有关,此外术后疼痛也是引起疲劳的主要因素。因此,本研究实施医院、社区与家庭相结合的三元联动式护理,以社区会诊、网络互动、门诊随访和病友座谈会等措施为病人提供规范与整体的延伸护理服务,强化术后护理及康复程序[15]。同时考虑到该疾病以老年人为主,该群体因缺乏对现代科学技术的掌握而未能接受相关信息,而以往电话形式随访面临医疗工作时间的限制、环境嘈杂等因素影响,加上老年病人听力、认知及理解力较弱,导致其无法完全了解医护人员的宣教内容。因此,本研究分别从建模期、探索性试验阶段与实证阶段,选择以全科医生为骨干、基层卫生机构为主体实施连续性的基层延伸服务,通过构建“护患合作、社区参与、病人互助、家庭支持、自我管理”的三元联动延续护理,确保病人在住院期间与出院后接受具有协作性的照护,避免病情恶化和降低再住院率[16]。同时本研究根据不同病人评估结果制订康复护理计划,能使护理内容和方案更具针对性和准确性,从而促进骨痂成熟、软骨内钙化与骨组织的形成,加速髋臼截骨处的愈合,最终提高病人生活质量。

综上所述,于老年股骨颈骨折病人术后实施基于症状管理理论的三元联动式护理可有效降低病人躯体方面的疲劳水平,改善疼痛、畸形等方面的髋关节功能,提高情绪、体能运动方面的生活质量。