杨建梅,杨红娟,陈云霞,俞 冲

肝硬化失代偿期指肝硬化的中晚期,该阶段可出现腹腔积液、门静脉高压症及肝性脑病,并可引发食管及胃底静脉曲张或破裂出血,累及胃肠道功能[1]。临床以对症治疗、病情反复预防及合并症防治等为基础性治疗目标,而通过健康教育纠正病人生活行为习惯与提高疾病管理能力为该症治疗的核心与关键。传统宣教常以单纯灌输式为主,内容片面缺乏个体性,且缺少宣教效果的反馈与评价,病人后期遗忘率高,总体教育效果差。以问题为导向的教学理念(problem-based learning,PBL)又称问题导向理念,是通过灵活性评价方式明确病人现存或潜在的健康问题,为后续人员掌握个体真实需求和兴趣、制定针对性改善策略提供可靠依据[2]。Teach-back健康教育又称回授法教育,是指教育过程中通过适时引导病人对宣教者传输的内容或信息采用自述形式表达,帮助护士掌握病人对宣教内容理解能力和回忆能力的教育方式[3]。以上模式在心力衰竭、糖尿病、肠造口等病人健康宣教中均取得良好效果,然而在肝硬化失代偿期病人中应用的研究较少见,且结合性研究价值少有人探讨[4]。为此,本研究以PBL为启发式理念对肝硬化失代偿期病人实施Teach-back健康教育,观察应用成效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—2021年12月我院收治的102例肝硬化失代偿期病人为研究对象。纳入标准:符合2019年《肝硬化诊治指南》中的诊断标准且经病理检查确诊为失代偿期肝硬化[5];认知及理解能力正常;能独立完成各项问卷调查;自愿参与且签署知情同意书。排除标准:合并有恶性肿瘤者;有精神疾病史者;中途退出或参与其他研究者。按照抽签法将入选病人分为对照组与观察组各51例。对照组男33例,女18例;年龄31～75(59.41±3.41)岁;病程2～30(14.38±1.71)年;入院时伴随或病程中并发腹腔积液38例,消化道出血13例。观察组男32例,女19例;年龄30～76(59.38±3.89)岁;病程2～30(14.72±1.41)年;入院时伴随或病程中并发腹腔积液37例,消化道出血14例。两组病人基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 干预方法

对照组按传统方式进行健康教育,即对病人进行健康教育后询问病人有无疑问,及时进行解答,无提出疑问即代表本轮健康教育结束。院内通过口头形式对医院环境、疾病知识、医护人员、医院制度、生活护理、自我管理、注意事项及治疗相关知识进行宣教,院外通过每月电话随访进行院外康复相关知识宣教,共开展3个月。观察组以PBL为启发式理念对肝硬化失代偿期病人实施Teach-back健康教育,共开展3个月,具体如下。

1.2.1 建立PBL“问题库”

首先成立由专科医生1人、护士长1人、护士2人组成的护理小组,并对成员完成同质化专业知识培训,使其掌握肝硬化基础知识,明确病人护理要点及并发症知识,熟悉PBL理念与Teach-back法概念、使用现状及注意事项,以及Teach-back健康教育的具体内容和流程。最后小组成员通过问卷调查、查阅肝硬化失代偿期病人自我管理影响因素、肝硬化失代偿期病人康复影响因素等相关文献后,总结病人普遍存在和需要解决的护理问题,并按照个体差异列出优先次序,进行整理归纳分类并建立层次化的“问题库”,内容包括生活常识、饮食教育、用药教育、活动、腹腔积液症状管理、上消化道出血居家救护、心理健康等方面的常见问题。

1.2.2 Teach-back健康教育

小组成员以PBL“问题库”为主要依据,经查阅文献[6]、组内讨论等方式,结合临床实践与病人不同阶段特点与需求,制定健康教育的具体内容与实施注意事项(见表1、表2)与Teach-back知识测评单(根据健康教育内容制定),于病人入院后根据方案实施教育,期间贯穿Teach-back法核心要素[7]:1)解释。以“问题”为切入点,为病人解释本次宣教目的与意义;2)评估。通过知识测评单评估病人上阶段教育知识掌握度;3)澄清。针对病人掌握薄弱之处进行循环宣教;4)理解。再次评估病人理解程度,评估教育效果。每次干预30～35 min,每周3次,以实现精准宣教、精准护理、精准掌握护患干预目标。

表1 Teach-back健康教育方案

表2 干预形式与注意事项

1.2.3 质量控制与改进

病人住院期间每周五、出院后每月末对病人教育效果进行评价,以评价结果为基础提出现有问题,并总结原因,制定相应改善策略及补充性宣教,重新设定该阶段目标,并完善和修改教育内容,以促进病人知识库的丰富性和充实性。本研究发现,出院1个月后病人存在的主要问题为饮食管理差。为此,本研究以此为例,结合文献研究法和面对面访谈法掌握影响病人饮食管理的主要因素,并采用5W(人、料、环、法、测)分析法[8]进行总结,制定针对性改善策略,见表3。

表4 两组病人自我管理能力评分比较 单位:分

表5 两组病人心理状态评分比较 单位:分

表6 两组病人肝功能指标比较

1.3 观察指标

1)采用王倩等[9]制定的肝硬化病人自我管理行为量表评定两组病人干预后自我管理能力,该量表共24个项目,包含饮食管理、日常生活管理、病情监测管理与用药管理4个维度,采用1～4分评分法,总分24～96分,分数与病人自我管理水平成正比关系。该问卷Cronbach′s α系数为0.789。

2)采用抑郁-焦虑-压力量表中文精简版[10]对病人干预后心理状态进行评分,该量表共21个条目,由焦虑(7个条目)、抑郁(7个条目)、压力(7个条目)3个分量表组成,采用0～3分评分法,总分=各条目得分×2,总分0～126分,得分越高表明焦虑、抑郁或压力程度越严重。该问卷Cronbach′s α系数为0.865。

3)统计比较两组病人入院时、干预3个月后3项肝功能指标的检验值,以评定护理效果。丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT)参考值为0～40 U/L,血清白蛋白(Serum albumin,ALB)参考值为40～55 g/L,总胆红素(total bilirubin,STB)参考值为3.4～17.1 μmol/L。

1.4 统计学方法

2 结果

3 讨论

3.1 以PBL为启发式理念实施Teach-back健康教育对肝硬化失代偿期病人自我管理的影响

多项肝硬化疾病健康管理研究发现,疾病本身及治疗引起的躯体不适症状、康复期间健康知识匮乏与自护技能不足是影响病人生活质量、健康行为的独立影响因素[11-14]。本研究以PBL为启发式理念实施Teach-back健康教育后,观察组病人自我管理能力各维度评分明显高于对照组(P<0.05),与王蕊蕊等[15]的研究结论相似,但本研究应用效果要更优于既往研究。分析其原因:本研究在Teach-back健康教育中充分融合了PBL理念,能使教育方案更具有精准性和针对性,首先在本研究中先通过PBL理念建立肝硬化失代偿期病人问题库,以病人常见问题为出发点制定涵盖生活常识、饮食教育、用药教育、活动教育、腹腔积液症状管理、上消化道出血居家救护等方面的干预方案,以多种形式满足其知识获取度,并通过Teach-back法采用知识测评单,使医护人员快速纠正病人对健康信息的错误认知和理解程度,帮助病人掌握/巩固正确有效的健康信息,理解和个体化相关行为的有利或不利因素。通过以促进病人健康行为改变与维持为最终目标,利用多种渠道树立疾病康复信念与生活态度,明确疾病管理意义及自身参与的重要性,并为病人提供多方面知识与技能指导,实现知识—态度—行为轴链的改变,促进自我管理行为的切实提升[16]。

3.2 以PBL为启发式理念实施Teach-back健康教育对肝硬化失代偿期病人心理状态及肝功能的影响

Hash等[17]研究表明,肝硬化病人患病期间自我感觉负担与心理痛苦问题较为突出,消极应对行为与意识强烈,然而当前临床健康教育措施存在缺少反馈、双向交流不足等问题,缺少对病人实际需求与身心体验的重视,导致干预效果欠佳。PBL理念能从病人角度了解需求,以“问题”作为切入点为病人提供精准干预,对身心疗愈大有帮助[18]。Teach-back教育模式作为简单、易于理解且安全有效的健康教育方式,能有效避免常规健康中口头说教、内容单一、针对性弱等缺点[19-20]。朱方[21]研究证实,该方式在增加肝硬化失代偿期病人疾病知识与技能掌握、促进健康行为、降低再入院率等方面均具有重要价值。本研究干预后结果显示,观察组病人心理状态与肝功能指标改善情况均显著优于对照组。分析其原因:本研究通过多种形式有效提高病人自我管理水平后,重视病人整体状况与情绪的变化,其中心理护理中采用认知、生理、比较3种干预形式来帮助病人克服心理障碍,缓解心理精神压力,帮助病人重塑健康心理行为功能,推动其心理与生理状态的平衡,从而提高病人遵医行为。此外,院外线上教育的实施可不断强化病人行为意向,增强知觉行为控制能力,建立更积极的行为态度和护理动机,帮助病人作出更为准确的护理行为和态度,促进病人自我管理行为的改善与维持,对保障治疗疗效及肝功能康复均具有重要意义[21]。

4 小结

以PBL为启发式理念实施Teach-back健康教育与单一PBL教学模式、Teach-back健康教育、常规健康教育等相比较,更具针对性、全面性和个体性特征,能有效保障治疗效果、提高生活质量、改善病人疾病转归。然本研究因时间及临床资源限制,导致干预周期较短,纳入样本量也较少,且出院后的干预效果可能会与家庭环境、家属支持和文化程度等存在密切相关性,进而导致居家教育效果存在一定偏倚,在未来还将纳入更多样本量,并延长干预周期,将院外远期干预效果进行追踪,为本研究结果提供更为科学的依据。