吴玲玉,许 培,倪兴梅

2019年美国伤口造口失禁协会(WOCN)年会发布专家对医用胶粘相关性皮肤损伤(medical adhesive related skin injury,MARSI)的一致意见[1]:是医用胶带、伤口敷料、造口产品、电极、药物贴片、创面缝线等引起的皮肤损伤,类型包括机械型(压力性损伤、张力性水疱、皮肤剥离、皮肤撕裂伤等)、皮炎型(接触性皮炎、过敏性皮炎)以及其他类型(潮湿相关性皮肤损伤、毛囊炎)等[2-8]。急诊重症监护室(EICU)病人大多情况危重需要监护且留置导管多,需要用到各种粘胶类产品,有报告称MARSI在重症监护室(ICU)病人中的发生率为3.4%～25.0%[9],在老年病人中的发生率为15.4%[10],明显高于其他住院病人[11]。MARSI的发生导致病人皮肤损伤、继发感染,延长住院时间,增加护理工作量[12],给护理工作带来了巨大挑战。目前如何减少ICU老年病人MARSI的发生率已成为当前护理研究者的热点课题[13-15]。

FOCUS-PDCA是一种全面质量持续改进管理程序,运用科学、有效的方法对日常工作进行分析,是PDCA循环的进一步发展和延伸。目前国内广泛应用于压力性损伤的管理[16]、提高护理工作准确率[17]、危重症护理[18]等,并取得比较理想的结果。本科室将基于FOCUS-PDCA的护理管理模式[19]应用于ICU病人MARSI的预防与护理工作中,降低了MARSI的发生率,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年8月—2022年8月入住苏州市某三级甲等医院EICU的病人作为研究对象。纳入标准:1)年龄≥18岁;2)入科时皮肤完整;3)病人或家属签署知情书,自愿加入本次研究。排除标准:1)既往有皮肤过敏、免疫缺陷性疾病病史的病人;2)对液体敷料、粘胶去除剂过敏者;3)研究过程中由于转科、死亡无法继续研究或病人自愿退出研究。根据样本量计算公式[20]本研究中取α=0.05,β=0.20,经计算样本量为126例,考虑到失访10%～20%,本研究最终纳入150例EICU病人。将2021年8月—2022年1月75例病人设为对照组,将2022年2月—8月75例病人设为干预组。对照组男53例,女22例,年龄65～89(77.36±12.29)岁。干预组男52例,女23例,年龄58～92(80.83±9.05)岁。两组病人性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。本研究经我院伦理委员会审核批准。

表1 两组病人一般资料比较

表2 两组MARSI发生率及严重程度比较

表3 FOCUS-PDCA护理方案实施前后床位护士MARSI认知及操作能力比较

1.2 研究方法

1.2.1 对照组实施常规护理

对于留置中心静脉导管、输液港、胸腔引流管、腹腔引流管的病人,选用透明或透气敷贴进行固定,透明敷料每7 d更换1次,纱布型敷料每2 d更换1次,如有卷边渗液等及时更换,方法为将敷料以穿刺点为中心无张力放置,沿导管走向进行塑形,使导管与敷料紧密粘贴。气管插管的病人采用3M胶布进行固定,每日更换,方法为将3M胶布交叉蝶形固定于病人两侧颊部。留置胃管的病人使用3M胶布进行固定,每周更换2次,方法为将3M胶布工字形固定于病人鼻尖部,高举平台法双重固定于病人面颊部。每班观察皮肤情况,如皮肤有发红、水疱、破溃等异常情况及时处理。

1.2.2 干预组实施FOCUS-PDCA护理方案

1.2.2.1 发现问题(F)

统计本科室2021年1月—6月医用粘胶相关性皮肤损伤发生率达34.5%。

1.2.2.2 组织(O)

建立干预小组,由本科室护士长1人、床位组长5人、床位护士5人及伤口护理组成员1人组成。护士长合理安排工作,床位组长熟悉并掌握组内病人情况,床位护士根据护理流程规范实施相应的护理措施,伤口护理组成员负责培训及病人皮肤情况的把控。

1.2.2.3 澄清(C)

依据2019年美国WOCN年会专家共识[1]提出的MARSI高危风险因素制定MARSI风险评估量表,评估项目包括病人自身因素、护理人员因素、各种粘胶剂选择及护理质量等。

1.2.2.4 理解(U)

通过头脑风暴法分析危重病人发生粘胶相关性皮肤损伤的原因,主要内容包括:1)未及时准确评估病人的皮肤情况;2)医用粘胶剂选择不当;3)护理人员对于医用粘胶剂规范使用知识缺乏;4)未规范使用医用粘胶剂;5)病人自身因素。

1.2.2.5 改进方案(S)

首先对护理人员进行定期培训考核,使护理人员对粘胶相关性皮肤损伤的认知能力以及操作能力得到了提高;其次每次粘贴各类粘胶剂前均对病人皮肤状态进行全面评估,正确选择合适的粘胶剂,实施个性化的医用粘胶剂皮肤损伤预防措施。

1.2.2.6 计划(P)

统一规范操作流程,评估应用FOCUS-PDCA护理方案取得的干预效果,判断护理方案实施的有效性。

1.2.2.7 实施(D)

根据指南的推荐意见修订适合本科室的“预防医用粘胶相关皮肤损伤操作流程”“医用粘胶产品选择规范”“MARSI高危因素评估量表”,定期对本科室护理人员进行分层次、分批次培训,加强对护理人员MARSI认知能力、操作能力、高危因素识别能力的评估,规范化、标准化地选择及使用各类医用粘胶产品。随机抽查护理人员医用粘胶操作流程执行情况并进行评价,并于每月月底对所有护理人员进行考核,抽取部分护理人员进行现场模拟评价。将MARSI纳入交接班流程中,实施“责任到人”的管理并纳入绩效考评,鼓励床位护士积极上报MARSI发生情况,共同寻找问题的根源。

护理措施:1)在病人使用粘胶产品前、移除后、更换粘胶产品时,综合评估病人的皮肤状况,评估内容包括对病史资料(包括皮肤疾病等高危因素)以及皮肤状况(温度、湿度、血液循环状况)进行评估;对水肿、脆弱性、完整性等进行视诊、触诊,对高危病人进行筛查,并张贴危险标志。2)评价是否有其他类似于纱卷、网套等不粘的制品或自粘的胶条。在没有其他选择的情况下,则根据预期用途、解剖位置和皮肤状态合理地选择医用粘胶产品(血管通路固定选择透明的聚乙烯敷料、面部适宜选择含有硅酮的粘胶产品、水肿的皮肤或者关节处选择延展性好的粘胶产品)。3)选用合适的粘胶产品,其先决条件是皮肤防护和管道的安全固定。4)用粘胶产品前做好皮肤准备,保持皮肤清洁与滋润,使用3M皮肤保护膜保护皮肤,当皮肤发生破损时则使用无菌皮肤保护膜。固定各种导管和插管前选择专用固定装置进行固定,并在固定装置处使用水胶体敷料打底。5)统一粘贴方法[21]。粘贴时采用无张力粘贴手法,由中间向两端粘贴,粘贴的方向与皮肤肿胀或关节活动的方向保持一致,确保一定的延展性,粘贴后稍用力向下按压,以利于塑形。消毒后待皮肤干燥后再粘贴,避免粘贴在皮肤潮湿部位。6)统一移除粘胶剂手法。在移除粘胶剂前,首先喷涂粘胶去除剂,等待3～5 s后,一手顺着移除方向或置管方向绷紧皮肤,另一手反折粘胶一端,采用0°或180°缓慢地移除(有毛发部位顺毛发生长方向),最后再次评价粘胶移除部位的皮肤情况。

1.2.2.8 检查(C)

采用护士长定期检查、床位组长随机抽查等方法评估医用粘胶操作流程执行情况,定期询问清醒病人或家属对护理干预措施实施的满意度,详细记录病人意见和护理操作过程中发现的问题,总结经验。

1.2.2.9 处理(A)

由床位护士每月将MARSI发生情况进行汇总,然后床位组长针对问题点进行分析并提出整改措施,最后上交护士长审核。分析和总结此次FOCUS-PDCA护理方案实施过程和改进后的情况,分析问题和原因,并根据具体情况对下一个FOCUS-PDCA循环进行改进。

1.3 观察指标

1)记录对照组(FOCUS-PDCA护理方案实施前)、干预组(FOCUS-PDCA护理方案实施后)MARSI发生率。参考已有研究[22],轻度为皮肤完整,出现红斑或肿胀;中度为皮肤完整性部分受损或浸渍;重度为皮肤全层受损伴皮瓣缺失或过敏性皮炎。进行MARSI严重程度比较;2)通过自制MARSI认知考核表对全体护理人员MARSI认知能力(包括操作认知与理论认知)进行评估,分值0～100分,得分越高代表护理人员对MARSI的认知能力越好。根据前期制定的流程及规范评价护理人员的操作能力。

1.4 统计学方法

2 结果

3 讨论

3.1 FOCUS-PDCA护理方案可以降低EICU病人MARSI发生率

近年来,由于医用粘胶产品的大量应用,MARSI发生率呈上升趋势。MARSI发生可以造成病人明显的疼痛和应激、伤口愈合延迟、增加并发症发生等。本研究运用FOCUS-PDCA护理方案对导致MARSI的危险因素进行评估,并对引起MARSI发生的原因进行剖析,针对性地制定计划并实施干预措施,结果显示,实施FOCUS-PDCA护理方案后,EICU病人MARSI发生率从33.33%下降至12.00%,明显低于实施前(P=0.02),说明FOCUS-PDCA护理方案的实施可有效降低EICU病人MARSI发生率。郭卫婷等[13]通过障碍因素分析,实施基于循证的变革措施后,使老年病人MARSI发生率由10.08%降至0.76%,与本研究结果一致。但是,对于MARSI发生的严重程度,研究表明两组病人比较差异无统计学意义,分析原因可能为本研究仅在一所医院进行,使研究结果可能存在偏倚。今后需在此研究基础上,将护理方案执行中的问题和缺陷分析并完善,在下次FOCUS-PDCA周期中加以改进,并且扩大研究样本量,进一步降低MARSI的发生率。

3.2 FOCUS-PDCA护理方案的实施可以显著提高床位护士对MARSI的认知及操作能力

本研究表明实施FOCUS-PDCA护理方案前,护理人员MARSI理论及操作认知得分均较低,与护理人员对MARSI的概念及预防知识了解不足有关[23]。方案实施后理论及操作认知得分得到显著提高,与实施前比较差异有统计学意义(P<0.001),说明采用FOCUS-PDCA护理方案可以有效地改善护理人员的认知水平。FOCUS-PDCA护理方案通过评估不断地优化实施方案,并对护理人员正确评估病人皮肤状态、合理选择粘胶产品、正确粘贴及移除等操作进行培训,提高护理人员操作水平,有效改善了护理质量。在临床工作中护理人员要不断提高MARSI的认知能力和操作能力,对高风险病人进行鉴别,对病人的皮肤状况进行动态评价,选用合适的医用粘胶产品,并采用统一的方法对其进行粘贴和去除,以减少MARSI的发生。

综上所述,实施FOCUS-PDCA护理方案能够有效降低EICU病人MARSI的发生率,提高护理人员对MARSI的认知及操作能力。