彭秀华,李 砺,韩叶芬,吴 帆,林小敏,陆 云,马潇寒

宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌是女性生殖系统中常见的恶性肿瘤,是全球女性死亡的主要原因[1]。2020年全球癌症统计数据显示,宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌分别在全球造成34.2万、9.7万和20.7万例病人死亡,严重威胁女性的健康和生命[2]。目前,妇科恶性肿瘤主要以手术治疗为主[3]。研究表明与传统的开腹手术相比,腹腔镜手术更具有安全性和有效性,成为治疗恶性肿瘤的主要方式[4-5]。然而腹腔镜妇科手术是建立在气腹、气压基础上的,受麻醉方式、手术切口、二氧化碳(CO2)大量摄入等因素影响,病人胃肠功能易受到损害[6],进而加重了病人术后疼痛,降低了病人舒适度,延长了住院时间,影响病人预后[7]。因此,如何促进病人术后胃肠功能恢复是近年来研究的热点。陈瑱瑶等[8]研究发现,雷火灸能有效缓解大肠癌术后病人胃肠道反应,促进大肠癌术后病人胃肠功能恢复。桂屏等[9]研究表明,子午流注择时穴位贴敷能缩短妇科腹腔镜术后病人首次排气排便、肠鸣音恢复时间,有效降低腹腔镜术后病人恶心、呕吐、腹痛、腹胀的发生率。但在此基础上,以子午流注理论为基础的雷火灸对妇科恶性肿瘤病人腹腔镜术后胃肠功能影响的研究却少有报道。故本研究旨在探讨子午流注择时雷火灸对妇科恶性肿瘤病人腹腔镜术后康复的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取某三级甲等医院2022年6月—2023年3月符合纳入与排除标准的60例妇科恶性肿瘤腹腔镜术后病人作为研究对象。纳入标准:1)年龄18～60岁;2)入院诊断为宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌等妇科恶性肿瘤,且接受腹腔镜手术;3)自愿参与研究并在知情同意书上签字。排除标准:1)有心、肝、肾等原发性疾病者;2)有精神障碍、认知功能障碍者;3)术前诊断为胃肠功能障碍者;4)参与其他临床试验者;5)对雷火灸过敏者;6)有消化道出血、急腹症等禁忌证者;7)局部皮肤组织破溃、感染者。采用随机数字表法将病人分为对照组与试验组各30例。两组病人年龄、疾病类型、疾病分期、体质指数(BMI)、手术时长等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。本研究通过了医院伦理委员会审批,并取得了病人和家属的知情同意。

表1 两组病人一般资料比较

表2 两组病人首次排气、排便时间比较 单位:h

表3 两组病人不同时间腹胀评分比较 单位:分

表4 两组病人术后不同时间疼痛评分比较 单位:分

表5 两组病人术后恶心、呕吐发生情况比较 单位:例(%)

表6 两组病人不同时间睡眠质量评分比较 单位:分

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

采用雷火灸。选取中脘、神阙、气海、关元、足三里、三阴交、内关穴行雷火灸。首次为术后6 h行雀啄灸,之后为每日除08:00～12:00外的时间行雀啄灸+恒温灸。1)雀啄灸:病人取仰卧位,选取足三里、三阴交、内关穴进行雀啄灸。灸条顶端用大头针固定于雷火灸灸盒内,将其点燃,吹红火头,雷火灸条火头距施灸部位2～3 cm,先采用逆时针回旋灸灸2壮(6～8圈为1壮)预热,再对准应灸穴位,做形如鸡啄米、雀啄食运动,每雀啄9次(每秒钟1次)为1壮,每穴各灸4壮,每壮之间实施者用拇指按压皮肤,以降低皮肤温度,避免烫伤。2)恒温灸:点燃雷火灸条,吹红火头,火头向下放入恒温双孔雷火灸盒并盖上盖子,用1条大毛巾包裹环绕灸盒不使烟雾外泄,病人取仰卧位,将灸盒竖摆置于中脘、神阙、气海、关元穴上,雷火灸条火头距施灸部位3～5 cm,再用1条大浴巾盖在灸盒顶部密封、固定灸盒,使之保持温度恒定,以病人感到皮肤温热舒适而不灼痛为度,每日1次,每次30 min。施灸时间到,取下灸盒,清洁皮肤。

1.2.2 试验组

在对照组的基础上予以子午流注,进行辨证择时选穴,穴位选择与对照组相同,选择每天08:00～12:00为胃经、脾经、心经当令时行雷火灸治疗,其余操作同对照组。

1.3 观察指标

1.3.1 术后首次排气和排便时间

将术后观察登记表放在病人床旁,由病人和家属实时记录从手术结束到第1次排气、排便的时间及出现恶心、呕吐的次数。每班护士查房时询问病人或家属情况并进行登记。

1.3.2 腹胀评分

根据《临床诊疗指南》将腹胀分为4个程度。无腹胀感(0分);轻微腹胀(1分),病人可感到腹中有气体旋转,但不会影响到他们的休息和睡眠,可见病人腹部有轻度隆起,腹壁有轻微的张力;中度腹胀(2分),病人有明显的腹胀感觉,可伴有恶心症状,并会影响到他们的休息与睡眠,可见腹部中度隆起,腹壁张力较大;重度腹胀(3分),腹胀伴随呕吐,并出现烦躁不安及呻吟声,对病人的休息和睡眠造成重大影响,可见腹部明显隆起,腹壁有很大张力,叩诊呈鼓音。每班护士查房时评估病人腹胀情况。

1.3.3 疼痛评分

采用疼痛视觉模拟评分法对病人疼痛情况进行评分。方法为选用10 cm纸尺,得分0～10分,分别表示“无痛”和“最剧烈疼痛”,由病人根据自身的疼痛感受在10 cm纸尺上标出相应位置表示自己的疼痛程度,标注位置的刻度即为评分值。该疼痛评价方法操作简单、直观,容易被病人接受[10]。由一名研究生于术后第1天、第2天、第3天干预结束时记录病人疼痛评分情况。

1.3.4 睡眠质量

采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评估病人睡眠质量情况。该量表包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物以及日间功能障碍7个维度,共18个条目,不同的维度有不同的衡量标准,但每个维度都按0～3分计分,最高分为21分,得分越高表示睡眠质量越差。该量表具有良好的信效度[11]。由一名研究生在术前、术后7 d、术后14 d干预结束时对病人睡眠质量状况进行调查。

1.4 质量控制

本研究的成员包括1名主任护师、1名副主任护师、3名主管护师和2名护理研究生,对于雷火灸的使用、干预操作的流程、填写问卷、腹胀腹痛评估等进行统一培训后,由3名主管护师完成干预操作及常规治疗;在本研究过程中,两组病人均接受相同的护理常规和术后康复训练,由1名研究生定期向病人了解治疗效果,及时整理数据,核查相关资料,以确保数据的准确性,然后另1名研究生负责数据分析。

1.5 统计学方法

2 结果

3 讨论

3.1 子午流注择时雷火灸的作用机制及原理

子午流注理论已广泛应用于临床治疗,对改善病人病情具有良好效果[12-13]。《黄帝内经》记载“谨候其时,病可与期,失时反候者,百病不治”,表明了要把握时机,可以有效治疗疾病,减少病情恶化和并发症发生。“子午”指时间,是与阴阳相对,“流注”是将人体的气血运行似为水流。子午流注理论是将人体的脏腑经络、气血运行与十二地支相对应,由子时到午时,循环灌注,周而复始,生生不息,盛衰开合有时[14]。《素问·宝命全形论》中记载“人以天地之气生,四时之法成”,表明了人与自然息息相关,强调了治疗疾病时要考虑三因制宜,将时间、地点、人物的关系综合考虑,把握时间、择时治疗能使疾病治疗达到事半功倍的效果[15]。子午流注理论中十二经脉的流注气血开始于寅时(03:00～05:00)流注肺经、卯时(05:00～07:00)流注大肠经、辰时(07:00～09:00)流注胃经、巳时(09:00～11:00)流注脾经、午时(11:00～13:00)流注心经、未时(13:00～15:00)流注小肠经、申时(15:00～17:00)流注膀胱经、酉时(17:00～19:00)流注肾经、戌时(19:00～21:00)流注心包经、亥时(21:00～23:00)流注三焦经、子时(23:00～01:00)流注胆经、丑时(01:00～03:00)流注肝经,然后回到肺经开始新一轮经络循行[16]。本研究将选择每天08:00～12:00即胃经、脾经、心经当令时为病人进行治疗。

《医学人门》中记载:“虚者灸之使火气以助元阳也;实者灸之使实邪随火气而发散也;寒者灸之使其气之复温也;热者灸之引郁热之气外发,火就燥之义也[17]”。雷火灸是以艾叶作为引经药,将针灸、艾灸、中药结合在一起的明火悬灸外治之法,它燃烧时产生的热量、红外线、药化因子、物理因子等会通过经络和穴位传递到脏腑,从而达到活血化瘀、利窍通关、扶正祛邪、祛风散寒、温经止痛的作用[8,18]。《灵枢·九针十二原》有:“五藏五腧,五五二十五腧,六腑六腧,六六三十六腧。”这表明了人体的穴位与脏腑内外相通[19],故可通过刺激脏腑相应的穴位达到治疗疾病的作用。《灵枢·四时气第十九》中记载:“肠中不便,取三里,盛泻之,虚补之。”《针灸甲乙经》也记载:“五脏六腑之胀皆取三里,三里者,胀之要穴也。”足三里为胃经合穴,是治疗胃肠疾病、行气通腑、增强机体免疫力的重要穴位[8]。中脘是胃之募穴,灸之此处可以健运中州、调理胃气,足三里与中脘称为“合募”,具有温中散寒,健脾除湿的功效,同时可以使运化功能畅通,诸证得以去除。神阙乃先天之命缔,真气所系,具有调理胃肠的作用;气海为元气汇聚的地方,具有温阳补气的功效;关元是小肠募穴,肠腑之气结聚在此;三穴结合使用起到温通元阳、调理下焦气机之功效[20]。三阴交是肝、脾、肾三经的交会点,其主要作用是疏肝健脾、补肾养精、补益气血,同时灸之能改善病人睡眠,是治疗失眠的常用穴位[21]。内关为手厥阴经之络穴,具有宽胸利膈、降逆止呕之功。因此,本研究将取中脘、神阙、气海、关元、足三里、三阴交、内关穴为病人进行雷火灸。

3.2 子午流注择时雷火灸能促进妇科恶性肿瘤病人腹腔镜术后胃肠功能恢复

目前,腹腔镜手术广泛应用于妇科肿瘤病人,具有体表伤口小、痛苦轻、术后恢复较经腹手术快等优点,但腹腔镜手术同样存在一定的风险,如出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐、便秘,甚至发生肠粘连、肠梗阻等胃肠功能障碍[22]。手术后胃肠功能减弱属中医学中的“肠痹”“肠结”等范畴,是由于脾胃气机升降失常、气虚气滞导致胃肠功能失常[23]。中医外治法是我国传统医学疗法中的一种,是中华民族医学的瑰宝,其历史悠久,底蕴深厚。穴位疗法是中医关于穴位和经络的治疗手段之一,包括艾灸、外敷、穴位注射、埋线等,比单用西药疗效更优,副作用更小[24]。李小华等[25]在脾胃虚寒型胃癌术后腹腔热灌注化疗病人胃肠功能恢复的研究中发现,雷火灸可以明显缩短术后病人首次肠鸣音、肛门排气及排便的时间,加快胃肠道功能恢复,减少住院天数。本次研究根据子午流注及穴位的理论机制,试验组选择在流注胃经、脾经、心经即08:00～12:00为病人取穴(中脘、神阙、气海、关元、足三里、三阴交、内关)进行雷火灸治疗,对照组则除08:00～12:00之外进行雷火灸治疗。研究结果显示,试验组病人术后首次排气、排便时间均短于对照组(P<0.05),表明子午流注择时雷火灸能有效促进妇科恶性肿瘤病人腹腔镜术后胃肠功能恢复。这与倪娟等[23]“辰时艾灸治疗结直肠癌腹腔镜术后病人能促进胃肠功能恢复”的研究结果相似。但本研究试验组病人术后首次排气、排便时间更短一些,可能与雷火灸药力峻猛,能有效地将药物渗透入病体及疾病类型不同有关。

3.3 子午流注择时雷火灸能减少妇科恶性肿瘤病人腹腔镜术后不良反应发生

由于麻醉药物的使用病人术后易出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐等不良反应[26]。研究表明,腹腔镜子宫切除病人术后腹胀发生率为40.4%,术后24～48 h内恶心、呕吐发生率为67.3%,术后6～12 h内病人均会出现轻、中度疼痛[27]。饶赟等[28]研究发现,定时开穴,事半功倍,使用子午流注择时热敏灸对改善腹腔镜术后病人的腹胀、恶心、呕吐等胃肠道不良反应有较好的作用。雷火灸将燃烧的热能、药效和红外线通过经络和穴位传递到脏腑,进而温通经脉、调理脏腑,能使病人较早恢复胃肠功能,减轻疼痛[29]。因此,本研究采用子午流注择时雷火灸进行研究,结果显示,试验组病人治疗24、48h后的腹胀评分均明显低于对照组(P<0.05),试验组病人术后第1天～第3天的疼痛评分均低于对照组(P<0.05),试验组病人术后恶心2例、呕吐1例、无症状者27例,对照组恶心9例、呕吐3例、无症状者18例,试验组病人恶心、呕吐的不良反应发生率明显低于对照组(P<0.05),表明子午流注择时雷火灸能有效减少妇科恶性肿瘤病人腹腔镜术后不良反应发生。

3.4 子午流注择时雷火灸能有效提高妇科恶性肿瘤病人术后睡眠质量

15%～72%的术后病人会出现睡眠障碍,究其原因与病人术后恶心、呕吐、腹胀、腹痛等因素有关[30]。《诸病源候论》中记载,虚劳及大病后阴阳俱虚,荣卫不和,故不得眠。中医学称睡眠障碍为“不寐”,指病人难以入睡或睡后易醒,以致睡眠不足或睡眠质量差,从而导致机体精神和躯体损害的一种病症。不寐病人常有以下临床表现:出现无法入睡、睡时较短、醒后仍觉疲乏等症状[17]。李月等[31]研究发现,脾胃气虚型慢性胃炎失眠病人在辰时辨证取穴使用灸法可有效提高病人睡眠质量,能更好地调动病人自身修复力,这与择时艾灸之后脾胃之气调和、气血充足、温通补虚有关。杨恒等[32]研究表明,雷火灸能有效改善肺癌化疗病人的疲劳状况,提高睡眠质量。本研究结果显示,试验组病人术后7 d、术后14 d的睡眠质量评分均明显低于对照组(P<0.05),表明择时雷火灸能有效提高病人的睡眠质量。气血迎时而至为盛,气血过时而去为衰,本研究选择08:00～12:00即包含胃经、脾经、心经的时间点取中脘、神阙、三阴交等穴位进行雷火灸,能事半功倍地调理病人的身体,舒通经络,调理脾胃,还能激发经气起到滋阴潜阳、宁心安神的功效。

4 结论

综上所述,本研究根据子午流注理论选择08:00～12:00取相应的穴位为病人进行雷火灸,能促进病人胃肠功能恢复,减轻病人术后腹胀症状,减少恶心、呕吐等不良反应发生,提高病人睡眠质量。雀啄灸加恒温灸的操作方法不仅充分考虑了病人术后的身体情况,而且操作简单、安全、便宜、有效,促进了中医护理技术的推广应用,提高了护理质量,同时也为妇科恶性肿瘤病人腹腔镜术后的康复治疗提供了思路。但是由于本研究样本量较小,在以后的研究中应进一步扩大样本量进行临床观察。