李路

腹股沟疝是普外科常见病, 其发病率约为5.22%～7.37%, 是指发生在腹股沟区的腹外疝, 临床表现为患者腹股沟区存在隆起性肿块, 包括斜疝和直疝［1］。可发生于任何年龄组, 多为男性, 我国男女比例约为15∶1.32, 且60 岁以上的患者占62.32%。手术是治疗腹股沟疝的唯一方法。目前, 临床推荐两种手术治疗,一种是腹腔镜经腹腹膜前疝修补术, 另一种是腹腔镜全腹膜外疝修补术, 其都具有创伤小、疼痛轻、复发率低、患者满意度高等优点, 逐渐得到临床认可。两种手术在临床操作上有些许不同, 但原则是修补腹膜前间隙, 在肌耻骨孔区域进行修补, 是真正的无张力手术［2］。肌耻骨孔是指腹股沟解剖的薄弱区域, 只有一层横腹筋膜, 其受损会导致腹股沟疝的形成。临床对手术适应证等进行了大量的研究, 降低患者术后复发率, 减少术后异物感, 已成为关注焦点。本研究分析腹腔镜经腹腹膜前疝修补术与腹腔镜全腹膜外疝修补术治疗腹股沟疝的有效性及安全性, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年6 月～2021 年1 月本科收治的60 例腹股沟疝患者作为研究对象, 随机分为对照组和试验组, 每组30 例。对照组患者年龄55～75 岁,平均年龄(65.39±3.99)岁。试验组患者年龄56～75 岁,平均年龄(65.83±3.98)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 患者术前均经检查、B 超确诊为腹股沟疝；患者手术指征明确, 可耐受手术；年龄>30 岁。

1.2.2 排除标准 病情严重, 不能接受手术的患者；存在严重感染的患者；存在精神障碍, 或存在糖尿病患者；存在如前列腺手术史的患者；存在严重凝血功能障碍的患者。

1.3 方法 两组患者手术时腹膜剥离范围要适合, 钝性分离, 回纳疝囊, 显露Cooper 韧带、直疝三角等解剖标志。补片充分展开, 向内下到达Cooper 韧带下2 cm, 上缘与联合肌腱有2 cm 的重叠。手术结束时, 使用盐袋压迫, 避免引起术后并发症。

1.3.1 试验组 患者采取腹腔镜经腹腹膜前疝修补术治疗。腹腔镜经腹腹膜前疝修补术是使用穿刺器穿刺, 将气腹机插入腹腔中进行手术操作的方法, 具体如下。患者全身麻醉后, 医生在患者脐下切开1 个约10 mm 的弧形切口作为观察孔, 之后使用手术器械切开和分离腹直肌前鞘至腹直肌后鞘, 以达到进入腹内并操作的目的。医生将10 mm 的Trocar 插入处于鞘外的空间并固定, 之后连接气腹机在腹腔内建立压力为11～16 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的CO2气腹, 以创造足够的操作空间。医生在患者腹直肌外缘脐下方做1 个约10 mm 的切口并置入10 mm 的Trocar 用来取下疝囊, 同时在脐与髂前上棘连线交接处做1 个约5 mm的切口并置入5 mm 的Trocar 用来暴露耻骨肌孔。在沿着疝环切开和剥离腹膜后, 进入腹膜前间隙, 分离联合肌腱、腹壁下动脉、耻骨梳韧带、髂耻束和精索以充分暴露耻骨肌孔, 分离出疝囊、壁化精索, 选择并置入足以覆盖内环、股环和直疝三角的补片, 并应用钉合进行固定。手术完成后, 打开气阀放出CO2气体并关闭切口。

1.3.2 对照组 患者采取腹腔镜全腹膜外疝修补术治疗。腹腔镜全腹膜外疝修补术是腹腔镜下经疝隙进入腹膜后间隙, 游离解剖结构后进行手术的方法, 具体如下。全身麻醉后, 医生在患者脐下区域切开1 个约10 mm 的弧形切口作为观察孔, 使用手术器械切开和分离腹直肌前鞘至腹直肌后鞘的操作过程与腹腔镜经腹腹膜前疝修补术方法相同。医生同样将10 mm 的Trocar 插入处于鞘外的空间并固定, 之后连接气腹机在腹腔内建立压力为11～16 mm Hg 的CO2气腹。医生在观察孔下方2～3 cm 处和耻骨上5 cm 处分别做约5 mm左右的小切口作为操作孔, 并置入5 mm 的Trocar。医生游离Retzius 间隙和Bogros 间隙, 并应用圆头钳充分分离腹股沟韧带、腹壁下血管、精索和耻骨疏韧带等腹股沟区的必要解剖结构。医生在分离疝囊后选择面积合适的补片覆盖腹股沟区, 整平后打开气阀放出CO2气体并关闭手术切口。

1.4 观察指标及判定标准 比较两组患者手术相关指标、并发症发生情况、对手术效果的满意度、复发情况。①手术相关指标包括手术时间、术中出血量、术后下床时间, 术中出血量=(吸引瓶中的血量+ 干纱布重量-纱布重量)/0.5。②记录两组患者神经损伤、腹膜破裂、阴囊积气、腹膜前出血、切口感染、尿潴留等并发症发生情况。③采用本院自制满意度调查问卷评估患者对手术效果的满意情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较 试验组患者手术时间长于对照组, 术中出血量少于对照组, 术后下床时间短于对照组, 差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较( x-±s)

2.2 两组患者并发症发生情况比较 试验组患者并发症发生率为3.33%, 低于对照组的20.00%, 差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者并发症发生情况比较［n, n(%)］

2.3 两组患者对手术效果的满意度、复发情况比较试验组患者复发率0 低于对照组的3.33%, 对手术效果的满意度96.67%高于对照组的86.67%, 但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者对手术效果的满意度、复发情况比较［n(%)］

3 讨论

腹股沟疝是临床中常见的外科疾病, 包括斜疝和直疝。据统计, 其发病率约为2‰～6‰。一旦患者确诊为腹股沟疝, 临床建议手术治疗, 以防止嵌顿疝。随着医学技术的发展, 手术方法也在不断发展。传统修补术具有术后局部张力高等缺点［3］, 因此寻找效果明显、术后并发症少的手术方法是临床研究的重点。无张力疝修补术包括开放式无张力疝修补术、腹腔镜无张力疝修补术, 其中应用较为广泛的有经腹腹膜前疝修补术、全腹膜外疝修补术等［4］。经腹腹膜前疝修补术和全腹膜外疝修补术的手术方法既相同又不同, 其原理都是使补片放置于腹膜前间隙, 但两种手术方法又有不同［5-8］。①腹腔镜经腹腹膜前疝修补术建立气腹的操作相对简单, 而腹腔镜全腹膜外疝修补术操作相对复杂。患者腹直肌前鞘切开后, 采用腹腔镜钝性分离建立腹膜前间隙；②腹腔镜经腹腹膜前疝修补术一般从背部看, 使解剖标志清晰可见, 而腹腔镜全腹膜外疝修补术在中间视域进行, 手术空间相对狭窄［9-12］。最后, 如果腹腔镜全腹膜外疝修补术过程中意外撕裂腹膜, 可先固定补片, 再用腹腔镜腹股沟疝修补术法修补腹膜。腹膜前间隙的建立是腹腔镜全腹膜外疝修补术手术的关键步骤, 在腹膜破裂的情况下, 可能需要转为开放手术。

本研究结果显示：试验组患者手术时间(72.1±10.9)min 长于对照组的(56.3±8.5)min, 术中出血量(25.2±9.1)ml 少于对照组的(48.7±12.3)ml, 术后下床时间(14.3±2.5)h 短于对照组的(28.4±3.1)h, 差异具有统计学意义(P<0.05)。试验组患者并发症发生率为3.33%,低于对照组的20.00%, 差异具有统计学意义(P<0.05)。试验组患者复发率0 低于对照组的3.33%, 对手术效果的满意度96.67%高于对照组的86.67%, 但差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述, 采取腹腔镜经腹腹膜前疝修补术对腹股沟疝患者进行治疗效果明显, 术中出血量少, 术后恢复快, 安全性高, 且复发率低, 值得临床推广应用。