戎 李,成 威,赵 胜,李天宇,王 婵,陈厚良,高彦琳

(1.安徽省第二人民医院心内科,安徽 合肥 230000;2.安徽省重点专科;3.合肥市第三人民医院)

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)是心内科常见临床急重症,寻找其诊断及预后评估指标是目前研究重点之一。心电图作为临床常规检查不仅对冠心病诊断、了解心肌缺血部位、评估是否合并心律失常等具有作用,并且在心肌缺血、肺栓塞、脑梗塞等疾病诊断和预后预测中也有价值[1-6]。在心肌梗死患者中碎裂QRS波与心血管不良事件发生密切相关,当患者Tp-Te/QT间期延长时心肌梗死后心律失常发生明显升高[2]。此外,在肺栓塞、心肌病及卒中等患者中特征性心电图表现对预测患者的预后也具有评估作用[3,4]。血清血管紧张素Ⅱ(angiotensin Ⅱ,Ang Ⅱ)是体内肾素—血管紧张素—醛固酮系统的重要媒介,在参与动脉粥样硬化进展同时还干扰心肌细胞Na+-K+及Na+-Ca2+交换,对心室的除极及复极产生影响。相关报道显示,Ang Ⅱ能干扰心肌细胞信号传导并对ACS诊断及预后具有参考价值[7]。本研究拟通过心电图Tp-Te/QT值联合血清Ang Ⅱ含量探讨相关指标与ACS的诊断及预后之间的相关性,为临床诊疗提供科学思路。

1 对象与方法

1.1对象 选取安徽省第二人民医院因胸痛行冠脉造影检查的患者243例,男性132例,女性111例,平均年龄(63.8±10.1)岁。所有患者均因胸痛住院并行冠脉造影检查明确病情,根据患者病史和冠脉造影结果分为阴性对照组(CON组,共43例)和ACS组200人(其中UAP组164例、AMI组36例),阴性对照组为因胸痛入院行冠脉造影检查排除冠心病患者。本研究排除标准:结构性心脏病、恶性肿瘤类疾病、风湿免疫系统疾病、内分泌及代谢性疾病或近期服用降低自身免疫功能的药物、神经系统退行性改变疾病及近期有炎症感染患者。所有受试者均对本研究知情同意,且相关研究经过本院医学伦理委员会批准。

1.2样品收集 所有患者入院后次日清晨或急诊冠脉介入术前分别抽取肘静脉血3 mL于肝素钠抗凝的试管中,30 min内分离血清,-80 ℃保存,后通过酶联免疫吸附法(ELISA)检查血浆Ang Ⅱ水平;次日清晨取患者空腹血送至检验中心进行血常规、血尿酸、肌酐、血糖、血脂、C反应蛋白等生化指标分析。

1.3心电图检查 所有患者入院后立即行十二导联心电图检查,由2名经验丰富的心电图室医生测量。读数方法:采用V6导联作为标准,如果V6导联不适合测量可参照V4与V5;T波的峰值是定义为T波最高点(当双峰T波时取最高峰);T波的终末部分被定义为T波下降支所做的切线与基线的交点;QT间期的测量为QRS波起始至T波终末部分;(Tpeak-Tend)/QT比值为该导联上的Tpeak-Tend间期与相应的QT间期的比值。当2名医生读数结果不一致时,取平均值。

1.4随访 患者住院期间予以规范治疗,出院后通过电话或门诊每月随访,平均12个月,记录MACE的发生(再发胸痛、心力衰竭、脑卒中、再发心肌梗死、出血、再次血运重建、支架内血栓、支架内再狭窄、死亡)。

1.5统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件进行分析处理。两组间比较采用独立样本t检验,多组间比较采用单因素方差分析;经SNK-q检验行组间两两比较;以百分比表示计数资料,用χ2检验;二元Logistic回归分析明确ACS发生MACE事件的危险因素。绘制受试者工作曲线(ROC曲线),以曲线下面积( AUG) 评价相关指标在诊断中的指导价值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般临床资料 243例患者中男性132 例(54.3 %),女性111例(45.7 %),平均年龄(63.65±10.73)岁。基线资料显示三组空腹血糖、血尿酸、甘油三酯、白细胞、血红蛋白水平及有无高血压、糖尿病等情况差异均无统计学意义 (P>0.05 ); 与CON组相比,UAP组年龄及TC水平较高(P<0.05);与CON及UAP组相比,AMI组血肌酐、胆固醇水平、SCr、TC、D-二聚体及C反应蛋白明显升高且差异有统计学意义(P<0.05 )。见表1。

表1 患者基本临床资料

2.2各组间Tp-Te、QT、Tp-Te/QT及AngⅡ水平 与CON组相比,UAP组Tp-Te延长 (P<0.05 );与CON及UAP组相比,AMI组Tp-Te、Tp-Te/QT及AngⅡ 明显高于前两组 (P<0.05 )。见表2。

表2 各组Tp-Te、QT、Tp-Te/QT及血清AngⅡ水平

2.3Tp-Te/QT及血清AngⅡ水平在AMI中的诊断价值 将Tp-Te/QT和血清AngⅡ水平与AMI诊断行二元Logistic回归分析。结果显示:Tp-Te/QT和AngⅡ水平为AMI诊断的预测因素。绘制受试者工作曲线(ROC曲线)结果显示:Tp-Te/QT的ROC曲线下面积为0.693(0.590～0.796),最佳截断值为0.29,此时敏感度为55.6 %,特异度为80.7 %;Ang Ⅱ的ROC曲线下面积为0.720(0.633～0.807),最佳截断值为49.50 mg/L,此时敏感度为83.3 %,特异度为49.8 %;两指标联合预测AMI事件的ROC曲线下面积为0.780(0.693～0.867),最佳截断值为1.34,此时敏感度为63.9 %,特异度为85.5 %。见图1。

图1 Tp-Te/QT及血清AngⅡ预测AMI发生的ROC曲线

2.4ACS患者MACE组与非MACE组基线资料比较 将200例ACS患者根据MACE的发生情况分MACE组(24例)和非MACE组(176例)。结果显示,MACE组Tp-Te、QT、Tp-Te/QT及Ang Ⅱ水平明显高于非MACE组(P<0.05 ),二元Logistic回归分析显示Tp-Te/QT及血清Ang Ⅱ水平是MACE发生的危险因素(P<0.05)。见表3、表4。

表3 MACE组与非MACE组患者基线资料比较

表4 ACS患者MACE事件发生的二元Logstic回归分析

2.5Tp-Te/QT及血清AngⅡ水平在ACS患者中MACE事件发生的预测价值 根据患者MACE事件的发生情况,绘制受试者工作曲线(ROC曲线)。结果显示:Tp-Te/QT的ROC曲线下面积为0.793(0.5667-0.905),最佳截断值为0.30,此时敏感度为66.70 %,特异度为89.20 %;AngⅡ的ROC曲线下面积为0.881(0.805～0.957),最佳截断值为66.50 mg/L,此时敏感度为75 %,特异度为93.2 %;两指标联合预测ACS患者MACE事件的ROC曲线下面积为0.950(0.914～0.8985),最佳截断值为1.23,此时敏感度为87.50 %,特异度为89.80 %。见图2。

图2 Tp-Te/QT及血清Ang Ⅱ预测ACS患者MACE事件发生的ROC曲线

3 讨论

ACS的发生与冠脉血管急性供血减少有关,在引起临床症状同时可伴有心脏机械及电活动障碍,最终可引起泵衰竭、恶性心律失常甚至死亡。临床工作中心电图及血清学指标对ACS患者诊断及预后评估具有重要价值。心肌缺血患者可通过心电图ST段及T波改变描述缺血部位及程度,但其具有特异性相对不足、易受疾病及药物等因素干扰且无法反应患者的预后情况等缺点。血清学指标肌钙蛋白、心肌酶谱、炎症指标、激素水平等指标虽对ACS预后具有一定的预测价值,但其特异性低且易受影响因素干扰[8]。因此,寻找ACS诊断和预后更为敏感且特异的临床指标仍是目前研究方向。

QT间期代表心室电活动整个时程,其时限的变化提示心室肌细胞电活动不同步,具有心律失常的发生风险[9]。Tp-Te间期是心室跨壁复极离散度(TDR)的量化指标,其变异性与恶性心律失常的发生密切相关。在心衰患者中,Tp-Te间期与BNP水平具有一定的相关性并对患者的预后具有一定的评估价值,心衰患者Tp-Te时限延长与心律失常发生密切相关[10]。Rautaharju等[11]通过对3万余名患者Tp-Te测量将其正常值的上限定义为110 ms,并且指出Tp-Te时限的延长与心血管不良事件有关。Morin等[12]对327例ICD治疗的患者分析发现,当Tp-Te≥103.5 ms时患者恶性室性心律失常发生率明显升高。在我们的研究中发现,与正常组相比,ACS组QT间期变化无统计学意义(P>0.05),但AMI组Tp-Te间期高于其他各组(P<0.05),该结果提示Tp-Te对AMI诊断具有一定价值。在临床中由于Tp-Te及QT间期易受自身及药物等多种因素影响,因此临床提出Tp-Te/QT比值,该比值相对稳定且不易受外界因素影响。既往研究中显示Tp-Te/QT可作为评估恶性心律失常及心肌梗死后心律失常等发生风险的评估指标[13]。Shenthar等[14]发现Tp-Te间期和Tp-Te/QT比值与ST段抬高型心肌梗死患者急性期恶性室性心律失常的发生密切相关,当Tp-Te/QT>0.3时患者急性期恶性室性心律失常发生明显升高。本研究发现Tp-Te/QT在AMI患者中明显升高,并且其与ACS患者MACE事件的发生呈相关性,二元Logistic回归分析提示Tp-Te/QT是ACS患者MACE事件发生的危险因素,ROC曲线显示其最佳界定值为0.3,当Tp-Te/QT>0.3时,ACS心血管不良事件发生率明显升高。

Ang Ⅱ作为肾素-血管紧张素-醛固酮系统重要的活性产物参与了体内多种生理及病理活动的调节。在生理条件下Ang Ⅱ主要在血压、全身循环血量及血管壁完整性调控中发挥作用,但在病理条件下其参与内皮细胞损伤、动脉粥样硬化形成及心肌肥大和纤维化、心律失常发生等多种病理过程[15-17]。在心律失常的发生和病情进展中,Ang Ⅱ能参与房颤的发生与维持[17];在心肌梗死患者中Ang Ⅱ水平降低能减少心肌梗死后室性心律失常的发生[18]。与既往研究相似[19],本研究显示Ang Ⅱ在AMI组中明显高于其他组,通过进一步分析发现,Ang Ⅱ与ACS患者MACE事件的发生具有相关性,Ang Ⅱ≥66.50 mg/L时ACS患者MACE事件发生率明显升高(P<0.05)。此外,在AMI诊断中我们通过联合ROC预测分析发现,当AngⅡ水平联合Tp-Te/QT时可提升AMI诊断的特异性并且增加ACS患者MACE风险评估的敏感度,具有临床使用价值。

现阶段,寻找ACS诊断及评估的敏感性指标仍是目前心血管领域研究的重点。本研究发现Tp-Te/QT及Ang Ⅱ水平对AMI诊断具有一定的预测价值,且两者联合诊断时能提升AMI诊断的特异性;在ACS心血管不良事件的发生中,Tp-Te/QT及Ang Ⅱ是MACE事件发生的独立危险因素,且联合诊断能提升MACE事件评估的敏感性。当然鉴于本研究来源于单中心的观察,样本量较小且随访时间短,只是初步的经验总结,尚有待进一步的深入研究。

综上所述,心电图Tp-Te/QT比值联合血清血管紧张素Ⅱ水平对ACS诊断及预后评估具有一定价值。