林成，林克凤，刘国铭，李建华，高尚君，邱美光，周仕国

福建医科大学省立临床医学院（福建省立医院南院）骨科，福建 福州 350001

跟骨骨折是临床中最常见的一种骨折类型，其发生率较高，通常是由于坠落、重物挤压和交通事故所致[1]。患者表现为疼痛难忍，严重水肿，不能正常走路，若不及时治疗，严重者可导致残疾。研究显示，跟骨骨折有很多类型，且其关节组织解剖较复杂，临床中手术治疗也存在一定难度，而术后的恢复关键在于医生们术中的操作，临床中治疗跟骨骨折的常用术式是切开复位内固定，该术式又有不同的切口入路，以往临床中常采用跟骨L 形切口进行治疗，可有效复位和固定骨折块，有一定的临床效果，该方法虽然可以帮助患者恢复骨关节功能，但因其切口较长，且伤口愈合较慢，易发生感染，严重者可引发一系列并发症，导致预后不佳[2-4]。近年来，随着骨科微创技术的发展，跗骨窦切口慢慢应用于跟骨骨折中的治疗，其切口较小，且恢复快，有很好的安全性，临床价值较高[5-6]。本文为了探讨两种不同的切口入路治疗跟骨骨折的临床效果，随机选取2021 年2 月—2022 年8 月来福建省立医院南院治疗的60 例跟骨骨折患者作为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取本院治疗的60 例跟骨骨折患者为研究对象，按照手术方法的差异分为两组，即A 组和M 组，每组30 例。A 组中男16 例，女14 例；年龄28～45 岁，平均（30.56±3.24）岁；因交通事故骨折的有15例，高处坠落导致的骨折有10 例，重物砸伤的骨折有5 例；根据骨折类型Sanders 分型的Ⅱ型的骨折有17 例，Ⅲ型的骨折有13 例。M 组中男15 例，女15例；年龄27～44 岁，平均（30.21±2.96）岁；因交通事故骨折的有16 例，高处坠落导致的骨折有10 例，重物砸伤的骨折有4 例；根据骨折类型Sanders 分型的Ⅱ型的骨折有18 例，Ⅲ型的骨折有12 例。两组患者以上临床资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，本文研究的所有内容均符合医学伦理，且患者及其家属也同意本研究，并签署了相应的知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：根据影像学结果临床确诊为跟骨骨折；患者既往无足部和跟骨手术史；患者的骨折类型是Sanders 分型Ⅱ～Ⅲ型；有明确的手术指征。

排除标准：病理性骨折者；合并严重的基础疾病，无法耐受手术者；无法正常交流者；后期无法随访者；其他类型的跟骨骨折者。

1.3 方法

A 组使用跗骨窦切口内固定治疗：患者采用硬膜外麻醉，单足患者取侧卧位于手术台上，双足患者取平卧位，对患足进行常规消毒，在患者外踝下1 cm 到第4 跖骨基底做一个长4～5 cm 的切口，分离皮肤及皮下组织，暴露出腓骨肌腱，清除软组织的血块，然后置入一枚克氏针进行临时固定，采用牵引复位手法加压跟骨的内外侧壁，恢复正常的跟骨宽度，在C 形臂机下，观察其复位情况，如果患者的骨缺损很严重，无法恢复理想的高度，可以采用人工骨和自体骨。骨折复位良好后，放入锁定钢板进行跟骨内固定，最后将切口冲洗干净，将引流管放置，逐层地将切口缝合。

M 组使用跟骨外侧L 形切口内固定治疗：患者采用硬膜外麻醉，单足患者取侧卧位于手术台上，双足患者取平卧位，对患足进行常规消毒，取外踝L形切口，将皮肤全层皮瓣翻开，完全暴露出跟骨骨折部位，清晰显露出距下关节，在直视下将塌陷的关节面用骨膜剥离子顶起，使用合适的克氏钉将其临时固定，牵引复位手法加压跟骨的内外侧壁，恢复正常的跟骨宽度，放入锁定钢板进行跟骨内固定，最后将切口冲洗干净，放置引流管，逐层缝合切口。

1.4 观察指标

①比较两组患者的手术时间、术中出血量和下床时间。②比较两组患者手术前后的Bohlers 角和Gissans 角，采用X 线测量其Bohlers 角和Gissans 角。③统计两组患者术后的并发症：包括切口感染、切口裂开、神经损伤和伤口边缘坏死。④比较两组患者足功能改善情况，具体使用采用美国足与踝关节协会（American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝-后足评分评估患者术后6 个月的足功能改善情况。具体的评定标准[7]：评分共0～100 分，优的分值范围是≥90 分，良的分值范围是75～＜90分，一般的分值范围是50～＜75 分，差的分值范围是＜50 分。优良率=（优例数+良例数）/每组总例数×100%。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料以（）表示，组间差异比较以t检验，计数资料以例数（n）及率表示，组间差异比较以χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量和下床时间对比

A 组的手术时间、术中出血量、下床时间短于M组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术时间、术中出血量和下床时间对比()

表1 两组患者手术时间、术中出血量和下床时间对比()

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2.2 两组患者Bohlers 角和Gissans 角比较

术后，两组的Bohlers 角和Gissans 角改善情况均优于术前，且A 组优于M 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者Bohlers 角和Gissans 角对比[()，°]

表2 两组患者Bohlers 角和Gissans 角对比[()，°]

注：与同组术前比较，#P＜0.05。

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2.3 两组患者的并发症发生情况对比

两组并发症发生率对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者的并发症发生情况对比

2.4 两组患者的AOFAS 踝-后足评分优良率对比

A 组AOFAS 踝-后足评分优良率高于M 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者的AOFAS 踝-后足评分优良率对比

3 讨论

跟骨骨折是临床常见的骨折类型，其发生率很高，且大多数为闭合性骨折，患者表现为足跟严重肿胀，疼痛难忍，站立和行走困难，使患者的正常生活受到严重影响[8-10]。内固定方式，其治疗原则是有效恢复跟骨解剖形态，让关节面复位，使跟骨的宽度和高度有效恢复，使足部功能恢复正常[11-13]。但手术的不同切口入路也会直接影响跟骨骨折后期的恢复。传统的L 形切口入路常应用于跟骨骨折手术治疗，其治疗效果显著，可有效恢复足部功能，但该入路方式不能明显暴露关节面，且术中对软组织的损伤较大，术后存在较多并发症，影响患者术后恢复。随着微创手术的发展，跗骨窦切口在临床中逐渐普及，该入路方式具有切口小、术中软组织损伤小、术后并发症少等优点，临床中越来越多的骨科医生采用跗骨窦切口治疗跟骨骨折[14-16]。

本研究结果表明A 组的手术时间、术中出血量、下床时间比M 组短（P＜0.05），说明跗骨窦切口能够显著缩短手术时间，患者术中的损伤较小，可以快速恢复，尽早下床活动[17-18]。Bohlers 角和Gissans 角可以作为跟骨骨折严重程度的标志，骨折后跟骨的Bohlers 角会相应缩小，甚至消失或反角，该角度能直观地到反映出关节面的塌陷程度，Gissans角可以反映出关节内骨折的严重程度，所以术后Bohlers 角和Gissans 角可以反映跟骨骨折的治疗效果[19]。本研究数据显示，两组患者术后的Bohlers 角和Gissans 角均得到改善，但A 组改善比M 组显著（P＜0.05），说明跗骨窦切口内固定和跟骨外侧L 形切口内固定治疗跟骨骨折均能够改善患者的Bohlers 和Gissans 角，但跗骨窦切口Bohlers 角和Gissans 角的改善程度更优[20-21]。两组均只有少数的并发症发生，说明两种入路的手术方法的安全性均较高，本文还研究了患者AOFAS 踝-后足评分，该评分可以直观地分析患者的足部功能，数据显示，A 组的AOFAS 踝-后足评分优良率（90.00%）高于M 组（66.77%）（P＜0.05），与宋战锋等[16]的研究结果数据有一致性，其研究中，研究组使用的手术方法为跗骨窦切口内固定，对照组用的手术方法为L形切口内固定，结果显示，研究组术后6 个月的AOFAS 踝-后足优良率（93.02%）高于对照组（74.42%）（P＜0.05），说明采用跗骨窦切口治疗跟骨骨折，更能有效恢复足部功能，使患者能快速恢复正常生活，提高生活质量[22]。

综上所述，跗骨窦切口内固定和跟骨外侧L 形切口内固定治疗跟骨骨折均有一定疗效，但跗骨窦切口内固定可以缩短手术时间，减少术中出血量，更好地改善Bohlers 角和Gissans 角及足部功能，有一定的临床意义。