孙玉明，李同，徐军，蒋玉荣，裴学坤

建湖县人民医院麻醉科，江苏 扬州 224700

胆囊切除术主治胆囊病变，在微创外科技术不断发展过程中，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy, LC）治疗胆囊结石临床价值得到证实[1]。相较于传统术式，LC 具有以下优势：①依靠腹腔镜直接观察病变组织，可减少操作风险，规避组织损伤问题；②手术切口较小；③术后功能恢复较快。但临床实践中，LC 也存有若干问题，如患者经LC 治疗后容易出现急性疼痛，不仅会加重患者生理痛苦，影响心理状况，还会延长住院时间，增加治疗费用。从术中麻醉与术后疼痛管理的角度考虑，麻醉药物以及麻醉技术的选择有着重要意义。腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block,TAPB）可通过向特定目标平面注射局麻药方式达到稳定麻醉效果，在严格控制剂量、合理选择药品情况下，该技术可获得良好的醉效果，而在LC 临床实践中，TAPB 的大范围推广仍然缺乏可靠依据[2-3]。基于此，本文随机选择2020 年1 月—2021年12 月建湖县人民医院收治的80 例LC 患者作为研究对象，围绕LC麻醉方式的选择展开讨论，对比全身麻醉、复合腹横肌阻滞的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取本院收治的80 例LC 患者为研究对象，根据麻醉方式进行分组，行全麻复合TAPB 者入观察组（n=40），行静吸复合麻醉者入对照组（n=40）。对照组中，男17 例，女23 例；年龄25～70 岁，平均（45.93±6.31）岁；体质指数16～26 kg/m2，平均（21.31±1.11）kg/m2；病程3 个月～2 年，平均（18.35±2.51）个月。观察组中，男19 例，女21 例；年龄28～68 岁，平均（45.80±5.73）岁；体质指数16～26 kg/m2，平均（21.36±1.15）kg/m2；病程4 个月～2 年，平均（18.52±2.55）个月。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①手术指征明确；②无腹部手术史者；③美国麻醉医师协会分级为Ⅰ～Ⅱ级；④临床资料齐全者；⑤患者及家属均知情同意。

排除标准：①合并其他重症疾病者；②近期服用镇痛药物者；③严重肝肾功能疾病者；④合并精神类疾病无法沟通者。

1.3 方法

两组患者的麻醉方式如下。

对照组（静吸复合麻醉）:①静注10 mg 地塞米松（国药准字H32021398；规格：1 mL∶1 mg）、2 mg咪达唑仑（国药准字H19990027；规格：1 mL∶5 mg）、5 mg 地佐辛（国药准字H20080329；规格：1 mL∶5 mg）、1.5 mg/kg 丙泊酚（国药准字H20213012；规格：20 mL∶0.2 g）、0.3 μg/kg 舒芬太尼（国药准字H20054171；规格：1 mL∶50 μg）、0.2 mg/kg 苯磺顺阿曲库铵（国药准字H20183042；规格5 mL∶10 mg）；②麻醉诱导期间常规检测各项指标，3 min 后开始给予机械通气；③术中注意监测麻醉深度，麻醉维持药物选用七氟烷（1.5%～2.5%），吸入速度根据实际麻醉深度以及手术情况进行动态调节，必要时可加用舒芬太尼，关闭切口时停用麻醉药物。

观察组（全麻复合腹横肌阻滞）：①麻醉诱导与对照组同，但不使用地佐辛；②超声引导下行双侧肋缘下TAPB，每侧注入15 mL 0.375%罗哌卡因（国药准字H20163208；规格：10 mL∶75 mg）；③麻醉维持方法与对照组基本一致。

1.4 观察指标

①疼痛程度，术后使用疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue Scale, VAS）[4]进行评估，量表总分为0～10 分，0 分为无痛，10 分为剧痛。②镇静情况，自患者进入麻醉后监测治疗室（postanesthesia care unit, PACU）开始，每隔5 min 进行评估，所选工具为Ramsay 镇静量表[5]，量表总分为1～6 分，5～6 分为镇静过度，2～4 分为镇静满意，分数越低表明镇痛效果越好。③血流动力学，分别于麻醉诱导前（T0）、切皮后3 min（T1）、入PACU10 min（T2）、出PACU（T3）使用动态血压心电监护仪检测患者心率和平均动脉压。④不良反应，统计术后出现头晕、嗜睡及其他反应的发生情况。

1.5 统计方法

采用SPSS 25.0 统计学软件处理数据，计量资料符合正态分布，以（）表示，行t检验；计数资料以例（n）和率表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疼痛程度比较

观察组术后4 h 与术后1 d 的VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术后疼痛程度比较[()，分]

表1 两组患者术后疼痛程度比较[()，分]

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2.2 两组患者镇静情况比较

入PACU 5、10 min 内，观察组的Ramsay 镇静量表得分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者镇静情况比较[()，分]

表2 两组患者镇静情况比较[()，分]

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2.3 两组患者血流动力学比较

与T0 时相比，T1～T3 时两组心率、平均动脉压水平波动显著，观察组T1～T3 时的心率、平均动脉压水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者血流动力学比较()

表3 两组患者血流动力学比较()

注：与T0 相比，*P＜0.05；与T1 相比，aP＜0.05；与T2 相比，bP＜0.05。

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2.4 两组患者不良反应比较

两组患者的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者不良反应比较

3 讨论

临床实践中，腹腔镜手术虽然能够实现微创治疗，但术后患者出现的疼痛症状仍会影响手术疗效，疼痛管理面临的突出问题，也给术中麻醉处理带来了新的难题[6-8]。针对手术相关疼痛问题的防治，有学者分析了TAP 阻滞的临床价值[9]。就TAP阻滞技术应用的可行性看，TAP 平面的感觉神经可以通过局部注射麻醉药物的方式实现阻滞，注射过程不会对患者的自主神经等产生显著影响，麻醉过程的安全性有一定的保障；TAP 阻滞对操作技术有较高的要求，但在超声技术的支持下，麻醉医师能够正确完成注射局麻药操作[10-11]。因此，探讨TAP阻滞技术应用于LC 治疗的临床价值，具有重要意义。

从现阶段掌握的证据看，TAP 阻滞技术具有以下优势：①改善术后疼痛水平，降低患者的镇痛需求，避免镇痛药过量应用等问题；②获得稳定的镇痛效果与更低的镇痛评分。有数据显示，应用TPA 阻滞技术进行术后镇痛的患者，其效果可持续2 d[12-14]。TAP 阻滞的基本原理是阻断神经传导，需要通过向目标平面注射局麻药并控制麻醉深度来实现，经临床证实，该方法在减弱前腹部的痛感方面有着稳定的作用，能够基本满足腹部手术患者的镇痛需求。本研究疼痛评分结果表明，观察组术后4 h 与术后1 d 的VAS 评分均低于对照组（P＜0.05），提示复合TAP 阻滞有助于降低恢复期的疼痛水平。本研究还显示，与T0 时相比，T1～T3 时两组心率、平均动脉压水平波动显著，T1～T3 时观察组心率（76.58±7.87）次/min、（80.89±6.85）次/min、（73.18±6.37）次/min、平均动脉压水平（95.25±6.22）mmHg、（97.52±5.24）mmHg、（89.49±5.17）mmHg 均低于对照组（P＜0.05），提示全麻复合腹横肌阻滞有助于维持患者血流动力学稳定。不良反应是麻醉安全性评估的重要参考，麻醉后头晕、嗜睡、呕吐等症状的出现，会对手术患者的康复进程产生一定的负面影响。复合TAPB 技术以及加用药物并未显著增加风险，两组并发症例数组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示两种麻醉策略的安全性较高。王智渊等[15]在一项研究中对患者应用全麻联合腹横肌平面阻滞，结果显示，观察组患者T1～T3 心率（76.14±7.25）次/min、（80.36±7.96）次/min、（73.69±8.66）次/min、平均动脉压水平（95.01±6.21）mmHg、（97.88±5.84）mmHg、（89.12±7.85）mmHg 均低于对照组（P＜0.05），与本研究结果相符。分析原因在于，手术操作会对患者产生生理应激，影响手术及麻醉苏醒，超声引导下腹横肌阻滞可准确阻断周围传入神经传导，减少麻醉药物使用量，进而减少人体麻醉药物相关应激反应，可维持血流动力学水平稳定。

综上所述，在应用LC 治疗胆囊结石等患者时，全麻复合腹横肌阻滞有助于稳定患者的Ramsay 镇静评分，改善术后疼痛问题。