阚月 葫芦岛市第二人民医院心内科 （辽宁 葫芦岛 125000）

内容提要： 目的：分析远程实时动态心电传输系统的应用对急性ST段抬高心肌梗死患者门-球时间的影响。方法：选取2017年6月～2018年6月就诊于葫芦岛市第二人民医院胸痛中心的153例诊断为急性ST段抬高心肌梗死的患者为研究对象，采用单中心、回顾性、非随机、病例对照的研究方法进行研究。分为院前远程传输心电图组75例（A组），将患者院前心电图情况利用12导联远实时动态心电传输系统传送至胸痛中心控制台；无院前心电图组56例（B组）；通过电话、微信传输组22例（C组），主要对比三组患者的门-球时间。结果：对A、B、C三组门-球时间分别进行比较，院前远程心电传输组较无心电传输组门-球时间差异具有统计学意义，P＜0.05；较电话、微信传输组差异无统计学意义，P＞0.05。结论：远程心电传输系统在急性ST段抬高心肌梗死患者的救治过程中可有效缩短门-球时间，提高救治成功率。

急性ST 段抬高心肌梗死（ST Segment Elevation Myocardial Infarction，STEMI）通常是在冠状动脉粥样硬化斑块病变的基础上发生的冠状动脉血供急剧减少或导致冠状动脉血管持续、完全阻塞。由于急性心血管事件具有起病急、进展快、病死率高等特点，目前公认急性STEMI最佳的治疗方式为及时开通阻塞的血管，恢复心脏的血液供应，挽救濒死的心肌，防止心肌梗死面积的扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理心梗后的各种并发症，改善远期预后[1]。经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）是目前最有效的开通相关血管方法，采取有效措施使急性STEMI患者尽快实现心肌再灌注治疗对降低其致残、致死率具有重要的临床意义[2]。国际标准化的门-球时间是90min以内[3]。但目前我国绝大多数医院尚达不到上述要求[4]。如何让临床专科医生在最短的时间内获得患者的心电图等相关检查情况，对确保其尽早参与诊断、决策病情以及缩短患者院前救治时间至关重要。随着我国胸痛中心在全国各省市范围内的陆续建立，院前远程实时动态心电传输心电图在诸多医院均得到了广泛的应用，并取得了较好的临床效果，逐步被各地胸痛中心加以引进及推广。

为了实现门-球时间的达标，整合资源、规范流程为至关重要的环节。本院在国家级标准版胸痛中心的建设中，积极吸取一线城市多家胸痛中心示范单位的宝贵经验，不断改进救治流程，引进翰伟远程心电传输系统，于本市率先实现了院前急救与院内救治的无缝衔接。现调取2017年6月～2018年6月的153例行急诊介入治疗的急性STEMI患者临床资料实施统计分析，现将结果总结如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

本研究中所有对象均于2017年6月～2018年6月在葫芦岛市第二人民医院胸痛中心就诊，153例入选本次研究的急性STEMI患者，按照院前远程传输心电图的使用情况进行分组，共分为A、B、C三组，其中，院前远程传输心电图组75例（A组），将患者院前心电图情况利用12导联远实时动态心电传输系统传送至胸痛中心控制台；无院前心电图组56例（B组）；通过电话、微信等方式传输组22例（C组）。主要对比三组患者的门-球时间。

纳入标准：①表现出不少于30min的持续性胸痛、胸闷等症状；②院前在120救护车中、网络医院等场景使用的12导联远程实动态心电传输系统、常规的12导联心电图等相关检查，提示心电图相邻2个以上导联的ST段表现为持续性抬高；③根据患者具体的发病时间、临床症状等相关资料判断其符合直接PCI的指证。排除标准：①因具有消化道出血、脑出血等急诊PCI的禁忌证，需要择期手术者；②最终未能接受直接PCI治疗者；③急诊仅造影者。

1.2 方法

1.2.1 仪器设备

远程实时动态心电传输系统：动态心电监护仪（石家庄翰伟医疗设备有限公司），配有云平台（处理心电监测数据）、显示终端（用于远程监护）、后台存储（用于保存心电数据）。工作原理：心电釆集设备与便携式小型心电图机的作用相似，并具有体积小、操作简便、反应灵敏等特点，急救医护人员采集所得12导联心电图信号以及患者的心率、血压、血氧饱和度等信息，并将其一并传输到本院胸痛中心控制台，本院胸痛中心值班医生、心血管专家能够利用电脑/手机等设备实现在线实时监测，同时能够实现回顾分析、下载打印相关资料等功能。同时，心血管专科医生可随时掌握120急救转运过程中患者的心电及生命体征的动态变化，远程指导院前急救医生及时识别并处理相关的病情变化，时刻保障患者的转运安全。

1.2.2 方案

采用回顾性、单中心、非随机、对照研究模式，通过逐一查阅本院在中国胸痛中心总部云平台数据库中按照统一标准填报的患者真实的病例资料，根据患者入院时的情况分为A、B、C三组：院前远程心电图传输组（A组）、无心电传输组（B组）、微信或电话传输组（C组）。

153例入选的患者均经由急性STEMI诊疗流程（葫芦岛市第二人民医院胸痛中心制订）进行如下操作：①院前远程传输心电图组（A组）：患者发病后由患者本人/他人拨打急救电话（120），或经基层医院首诊医生呼叫120转诊，由葫芦岛市急救中心统一派出救护车至转诊信息中心的指定地点，本院胸痛中心在市120每台急救车上均常规投放远程心电传输设备，及急性心梗救治“一包药”（拜阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg），可免费给予有适应证的急性心梗患者口服，并制定急性胸痛患者院前救治时间登记表，由120急救医生及时填写。急救医生将患者心电图利用12导联心电图远程实时传输系统传送到本院监控平台，胸痛中心总控大屏幕发出报警信号，值班的心血管专科医生第一时间查看监控大屏幕心电图，一经确诊为急性STEMI后，值班医生立即一键启动导管室，并同时直接电话指挥120急救医生开展紧急救治以及直接PCI术前的相关准备工作，指导院前向患者及其家属交代急诊手术事宜，若家属同意接受直接PCI治疗，则救护车到达医院后通过院内胸痛中心的急救绿色通道，避免挂号交费排队等待，实行绕行急诊室、CCU病房路线直达介入导管室行直接PCI治疗。②无院前心电图组（B组）：患者多自行来院、直接于本院急诊科就诊，急诊医生接诊患者后，首先评估患者的一般状态及生命体征，并于10min内完成第1份心电图的采集和诊断，立即拨打电话请心内科值班医生会诊，会诊医生在10min内到达急诊室，一经确诊患者为急性STEMI，心内科医生现场立即向患方交代手术事项，打印手术签字单，并同时指导急诊科医生给予患者术前服药，完成术前相关准备工作，患者或家属签署知情同意书后立即启动导管室，患者在医护人员护送下进入导管室手术。③电话、微信传输组的胸痛患者（C组），多为外地患者转送至本院者。心内科医生普遍只接收到一份普通心电图，部分患者及家属描述不清具体发病情况及相关理化检查结果，并且医生无法了解心电图动态变化及患者相关生命体征，影响对启动导管室时间的判断。

本院胸痛中心导管室24h为急性胸痛患者开通急诊绿色通道（流程见图1）。

图1 .STEMI 患者转诊和接收流程的快速通道示意图

1.3 观察指标与判定标准

门-球时间：即患者进入医院（大门）至介入医生对病变血管扩张（球囊）、血栓抽吸（导管）使血流恢复间隔时间。参照国际标准，门-球时间低于90min为达标。

1.4 统计学分析

利用SPSS 20.0统计软件分析数据，计数资料表示形式为n、%、计量资料以±s表示，采用独立样本t检验行组间比较，结果显示P＜0.05则差异存在统计学意义。

表1 .ABC三组的门-球时间比较(±s,min)

表1 .ABC三组的门-球时间比较(±s,min)

注：与A组相比，aP＜0.05，有统计学差异

项目A B C门-球时间68.12±50.67 126.38±154.92a 62.23±37.46

2.结果

通过对本院在中国胸痛中心总部云平台上报病例数据的统计，对ABC三组的门-球时间分别进行比较。院前远程心电传输组（A组）较无心电传输组（B组）门-球时间差异有统计学意义，较电话、微信传输组（C组）差异无统计学意义。

3.讨论

近年来，在心血管领域尽管我国的介入技术取得了迅速发展，各级医疗机构纷纷大力培养介入医生，不断挑战复杂冠脉病变。但总体来看，整体的急性心肌梗死的救治流程仍存在较大的改善空间，分析主要的原因均存在一个共同的难题，即院前的急救体系与院内的救治缺乏有效的衔接。2013年美国ACC/AHA在关于STEMI指南中已明确将首次医疗接触至球囊扩张时间下降为90min内[5]；我国最新相关资料显示，STEMI患者的门-球时间仍在112min左右，同国际的标准相比，仍需进一步缩短救治时间，让患者得到最优化的救治，对于患者术后心功能的恢复以及生活质量均有重大的临床意义[6]。另一方面，我国目前大部分省市的医疗机构之间存在医疗资源分配不均的现象，无论从人员、设备、技术、流程管理等方面看，不同级别的医院之间，均存在较大的差距。由于急性心肌梗死的发病特点所致，大多数急性心肌梗死患者的首次医疗接触往往发生基层医院，所以基层医院的诊治水平以及资源共享直接影响患者的救治流程，影响患者的远期预后及生存质量，所以必须建立区域内可实现信息共享的技术平台，整合资源，建立区域协同救治网络，使专业的救治团队能够第一时间参与到急性心梗患者的院前救治当中去，才能有效地缩短救治时间。

本院于2017年4月引进远程心电传输系统，于2017年8月正式启动国家标准版胸痛中心的认证，为了让全市乃至葫芦岛市周边地区更多的急性胸痛患者得到最专业的救治，本院率先与葫芦岛市急救中心签署急性胸痛患者联合救治协议，并同时与全市30余家基层医院及诸多乡镇的社区卫生服务中心成立心血管专科医联体。通过不断地完善流程，提高技术水平，大大地缩短急性心梗患者的门-球时间，目前本院平均门-球水平达60min。通过对2017年6月～2018年6月就诊于葫芦岛市第二人民医院胸痛中心的153例STEMI患者资料分析的结果可知，在对医院STEMI患者诊治流程进行优化的基础上，相较于未应用院前传输心电图组而言，利用远程实时心电传输系统实现院前心电图传送有效缩短了门-球时间，相比电话、微信传输心电图组，未体现明显差异。由于在本次研究统计的时间窗内，入选的病例数较少，无法具体对比预后情况，目前仍继续随访中，将进一步统计分析不同传输心电图方式对STEMI患者心力衰竭发生率、术后MACE事件（心绞痛复发、非致死性心梗、再次血运重建、死亡）的影响，这也是下一步本科室继续努力和提高的方向。

门-球时间缩短的主要原因，是因为院前传输12导联心电图的患者在到达可行PCI手术的医院之前，心内科值班医生及心血管专家已了解患者心电图的动态变化，及时一键启动导管室，导管室全员就位，手术仪器备用状态等待患者到达，同时由于院前急救人已向患者家属进行简要的术前交代，患者及家属已对疾病的救治有了相关了解，患者入院后减少了手术签字时的犹豫时间，入院后实施绕行急诊科和CCU监护病房，患者被直接送入导管室接受PCI治疗。对于STEMI患者而言，在整个急救过程中的一分一秒，就意味着心肌、意味着生命，再灌注时间直接关系到患者的预后，影响着患者的生存质量，12导联心电图远程实时传输系统，能结合院外心脏监测情况、院前急救，因此一旦发现异常即可尽快实现准确诊治。实现了院前急救与院内救治的无缝衔接，开通绿色通道，缩短整体救治时间，改善预后，减低经济负担，远程心电传输系统对于STEMI的救治过程中具有较高的临床应用价值。