周翠翠 黄志平 钟晓娇 黄智华 赣州市人民医院超声科 （江西 赣州 341000）

内容提要： 目的：观察经食管超声心动图检查（TEE）评估左心耳封堵术中塞式、盘式封堵器的价值。方法：选取2017年11月～2023年1月在本院拟行左心耳封堵术的非瓣膜性房颤患者共100 例进入研究。收集所有患者的TEE资料，分析TEE在塞式、盘式左心耳封堵器术中的监测要点。结果：95例患者成功植入封堵器，成功率95.0%（95/100）。其中，47例采用塞式封堵器，48例用盘式。两组封堵器中TEE测量的左心耳开口最大直径与所选用封堵器平均尺寸均密切相关（P＜0.001）。释放伞即刻塞式封堵器10例出现残余分流，盘式12例，两种器械残余分流发生率差异无统计学意义（χ2=0.185，P=0.667）。但塞式封堵器残余分流颈宽度小于盘式封堵器例（t=3.120，P=0.01）。结论：TEE评估不同类型封堵器有不同侧重点，精准影像评估对于左心耳封堵术具有重要指导意义。

左心耳封堵术已被多个研究证实其预防非瓣膜性心房颤动卒中的疗效和安全性[1-3]。在非瓣膜性心房颤动患者中90%以上的左心房血栓位于左心耳。口服抗凝药物无效的高危房颤患者可考虑行左心耳封堵术。目前使用的封堵器包括塞式（自膨胀记忆合金制成的类球形）和盘式（通过细腰连接的双盘式）两大类。不同的封堵器对左心耳形态及大小、可用深度有不同的要求，加之左心耳本身形态多变，手术操作困难且复杂。因此，在术前对左心耳内部结构进行全面评估尤为重要。经食管超声心动图检查（Trans-Esophageal Echocardiography，TEE）能清楚地显示左心耳内部结构，为左心耳封堵器选择提供重要的影像学信息[4,5]。本文旨在进一步探讨TEE监测两大类左心耳封堵器的应用价值。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年11月～2023年1月在本院拟行左心耳封堵术的非瓣膜性心房颤动患者100例。100例患者中男62例，女38例，年龄46～88岁，平均（70.07±9.2）岁。纳入标准：房颤患者卒中风险评估表CHADS2评分≥2分且长期口服抗凝治疗禁忌或抗凝治疗后仍有卒中风险[1]。排除标准：有禁忌证患者，包括心脏内血栓、存在心内膜炎症、左心室射血分数＜30%、存在风湿性心脏瓣膜病、高风险卵圆孔未闭、左心耳最大开口直径＞30mm或＜17mm、心血管腔内放置了其他器械干涉封堵器植入、对X射线有禁忌或不适合做TEE检查的患者。所有患者根据系统随机选择塞式或者盘式封堵器。本研究通过医院伦理委员会批准，患者充分了解风险签署相关知情同意书。

1.2 方法

左心耳封堵手术方法：全麻后，Sendinger’s法穿刺右侧股静脉建立通道，置入SL1鞘，首先在X射线引导下穿刺房间隔，把配套导丝置入左上肺静脉，退配套导丝，换加硬导丝，退出房间隔穿刺鞘，交换封堵器导引鞘送入左上肺静脉，置入6F的猪尾导管至左心耳，退导丝，行左心耳造影，选择左心耳封堵器成功装载至输送器，并经输送系统置入左心耳，输送系统成功到达左心房预订区，精确定位后成功释放在左心耳颈部。

超声采用Philips诊断仪，X8-2t或S7-3t经食管多平面相控阵探头。手术前48h内行TEE检查。患者左侧卧位或者平卧位，2D或者3D ZOOM模式，3D取样线位于左心耳中轴位置，调整取样框、增益及帧频，将感兴趣区域调整为恰好将左心耳包裹在内以提高分辨率，启动三维成像，观察左心耳开口形态。TEE在食道中段切面连续多角度观察左心耳形态，排除心内血栓、识别房间隔异常、判断梳状肌的位置及走行、测量左心耳大小，预估左心耳封堵器尺寸。患者术中全麻下行TEE监测。

1.3 统计学分析

使用SPSS 26.0软件，计量资料以±s表示。计数以频率和百分比表示，组间比较用χ2检验或t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。TEE测量的左心耳开口最大直径与实际用封堵器尺寸（双盘式以固定盘即较小的内盘直径为标准）行person相关性分析。

2.结果

2.1 基本资料

共100例患者纳入研究，5例封堵失败其中封堵伞牵拉不稳1例（左心耳最大开口直径30mm，置入33mm Watchman牵拉掉入左房）、心耳形态特殊1例、左心耳呈多个分叶无法有效封堵1例；另外2例麻醉后直接放弃封堵包括再次观察发现左心耳少量附壁血栓、左心耳深度太浅。95例患者成功植入封堵器，47例采用塞式封堵器；48例用盘式封堵器。成功手术的95例患者基本数据见表1，均为非瓣膜性房颤患者，其中，塞式组患者男30例，女17例，年龄50～88岁，平均（67.71±8.5）岁；盘式组患者男28例，女20例，年龄46～80岁，平均（67.4±7.3）岁。

表1 .两组患者基本情况比较

2.2 两种封堵器的TEE测值与最终植入封堵器尺寸比较

塞式组TEE测量的左心耳开口最大直径（25.3±3.5）mm较封堵器平均尺寸（27.9±4.6）mm 稍偏小，但密切相关（r=0.787，P＜0.001）；盘式组TEE测量的左心耳开口最大直径（26.1±3.7）mm与封堵器平均尺寸（24.8±4.0）mm相关系数r=0.854，P＜0.001。详见表2。

表2 .不同类型封堵器的左心耳TEE所测值与实际尺寸对比(±s,mm)

表2 .不同类型封堵器的左心耳TEE所测值与实际尺寸对比(±s,mm)

组别TEE测值封堵器实际尺寸r P塞式组25.3±3.5 27.9±4.6 0.787 P＜0.001盘式组26.1±3.7 24.8±4.0 0.854 P＜0.001

2.3 两种封堵器术中TEE影像对比

不同类型左心耳封堵器的TEE影像见图1。1例患者术中释放封堵器后出现少量心包积液积血，其余未见明显心脏并发症。47例塞式封堵器平均压缩比为10%～19%者9例，20%～29%者35例，30%～39%者3例。释放伞即刻封堵器周围出现残余分流22例，其中塞式组10例（21.3%，10/47），盘型组12例（25.0%，12/48），两种器械残余分流发生率差异无统计学意义（χ2=0.185，P=0.667）。塞式封堵器残余分流颈宽度小于盘式封堵器例，差异有统计学意义（t=3.120，P=0.01）。

图1 .不同类型左心耳封堵器的TEE 影像（注：1a.LAAC 术后TEE 三维：33mmWatchman 左心耳封堵器，压缩比约10%，露肩5mm；1b.三维心腔镜模式显示24mm Watchman 左心耳封堵器，术前CTA 显示左心耳血栓，TEE 确认无血栓；1c.盖式封堵器LAA-3033mm，箭头所指为已封堵的左心耳；1d.盖式封堵器LAA-2430mm）

3.讨论

3.1 塞式封堵器的TEE影像

本研究中的塞式封堵器均为Watchman。可选尺寸有21mm、24mm、27mm、30mm和33mm。TEE测量左心耳开口直径：冠状动脉左回旋支（或二尖瓣环）与对侧界嵴（左上肺静脉与左心耳交界的嵴）以下2cm的连线；左心耳深度为开口直径中点与心耳尖的连线[6]。以上数据分别在舒张前期0°、45°、90°、135°获得。左心耳可用深度要大于封堵器展开后长轴方向高度，以确保着陆区[7]。释放封堵器应满足PASS原则即堵器位置合适（位于左心耳底部，若固定于口部则露肩不超过封堵器直径的1/3）、锚定牢固（倒刺嵌入左心耳壁，牵拉不移位）、合适的压缩比（10%～20%）、残余分流束＜3mm[8]。所选用封堵器尺寸与TEE测值相关性好，一般是TEE测的最大开口加4～6mm来预估封堵器尺寸，具体还要结合X射线造影结果。另外，对于左心耳深度不够的患者可以适当露肩，但最好不超过6～7mm，露肩过多会存在头重脚轻情况，降低器械稳定性。本研究中病例的封堵器露肩和压缩比大部分在允许范围内，有3例患者压缩比将近30%但露肩在1/3内，予以释放后没有不良反应。压缩比过大可能会引起左心耳迟发性破裂，而过小可能有移位甚至脱落风险。

3.2 盘式封堵器的TEE影像

盘式由固定盘（较小的内盘）和封堵盘（较大的外盘）构成。TEE对其评估区别于塞式封堵器。左心耳最大开口直径的测量：冠状动脉左回旋支（或二尖瓣环）与对侧界嵴边缘连线；锚定区（着陆区）直径为左心耳最大开口直径往心耳内平移5～10mm。预估封堵器尺寸为固定盘加2～4mm或者封堵盘加4～6mm。若开口与着陆区测值相差＞10mm，可能提示封堵有难度需要特别的小伞大盘封堵器，而着陆区如果＜10mm则设备不能使用，术前TEE应予以提示[7]。释放应符合以下原则：封堵器固定盘要确保在回旋支口部远端打开；固定盘在锚定区充分展开；封堵器外盘要达到最佳的密封效果（要求残余分流≤3mm）；牵拉稳定[3]。本研究中封堵器释放时候尽量保持固定盘内凹的状态。用双盘结构封堵装置，对左心耳形态及可用深度要求更低，但需特别关注上、下缘与左心耳开口位置，避免影响肺静脉和二尖瓣的功能[9]。本研究中盘式封堵器残余分流发生率与塞式无差别，但是残余分流束宽度大于塞式封堵器，可能与双盘结构有关。残余分流发生位置以左上肺静脉处多见。

3.3 左心耳封堵器的选择

左心耳解剖结构复杂，其大小、形态、分叶及空间位置存在个体差异，房颤患者较窦性心律者具有较大的左心耳容积、左房容积以及左心耳口面积[10-12]。3D-TEE可以直观地显示左心耳的开口及形态。对于左心耳开口不规则的，盘式封堵器似乎更合适，因为它的自膨胀特性，可以在释放塑形的过程中更好地贴合左心耳口部，减少残余分流。而对于左心耳开口圆形或者椭圆形，同时左心耳开口较小（直径＜17mm）或较大（＞33mm）或可用深度过浅（＜19mm）的情况，可选择盘式封堵器。如本研究中有1例左心耳最大开口直径30mm，形态为多腔，置入33mm Watchman牵拉试验掉入左房，似乎选用盖式封堵器更合适。对于双腔或者多腔左心耳，此时TEE较难以显示左心耳整体形态，需结合X射线造影，必要时选择小盘大伞型的盘式封堵器。此外，当左心耳开口极度不规则或心耳收缩幅度较大者，需综合考虑、谨慎选择。本研究中两种封堵器均未发现器械相关血栓、大出血及心包填塞。

综上所述，临床上不同类型的封堵器也有其独特的影像学特征及适应证，TEE在筛选评估左心耳一般情况的基础上，还可以准确地识别器械特征并针对性的指导手术。准确地评估和引导可以为临床选择合适的封堵器，缩短医生和患者手术时间并保证手术效果，具有较大的社会意义。本研究不足支出主要是没有与CT进行对比分析，缺乏随访数据。