唐婷 刘芳 梁姣 谢慧

变应性鼻炎属“鼻鼽”范畴[1],主要表现为突然和反复发作的鼻塞、鼻痒、流清涕、喷嚏等。儿童随着年龄增长、环境污染加重,发生变应性鼻炎的机率增加[2]。流行病学调查显示,近年来我国6～13岁儿童变应性鼻炎的发病率为9.8%[3]。本病属于慢性疾病,发病影响因素广泛、复杂,极易复发,对患儿的生活质量、学习状态等造成了极大影响,甚至严重影响到其身、心健康发育[4]。

吾师谢慧教授为全国中医临床优秀人才,成都中医药大学教授,擅于治疗耳鼻喉科各类疾病,接诊儿童鼻鼽患者尤多。其基于临床经验认为小儿鼻鼽多见于肺脾不足,正气亏虚,外邪入侵,加之小儿脏气清灵、经络敏锐,故易在环境、气候变化时诱发,复发率高。近年来针灸治疗变应性鼻炎的疗效已得到国际公认,美国已将针刺纳入变应性鼻炎的临床指南。由于小儿对普通针刺不耐受、临床配合不佳,故普通针刺很难在儿童中广泛开展。鉴于此,吾师谢慧在长期的临床实践中,根据小儿“纯阳之体、稚阴稚阳”的生理特性,认为小儿脏气清灵、经络敏锐,选择采用揿针代替普通针刺,通过揿针对穴位进行刺激,达到与普通针刺调节经络气机相同的效果,再结合口服中药以固本,实现对鼻鼽症状的控制及防止疾病复发,临床疗效佳。

1 病机认识

中医早在春秋时期就对本病有所认识,此后不断系统化,其发病主要从正气、邪气(六淫)及体质因素等方面考虑[5],总的病机特点为虚实夹杂、以虚为主。吾师谢慧教授认为鼻鼽的发生与肺脾肾的亏虚不足紧密相关,或兼夹风寒郁热、肺经风热内伏等。如《灵枢·脉解篇》提到:“所谓客孙脉则头痛、鼻鼽、腹肿者,阳明并于上,上者则其孙络太阴也,故头痛、鼻鼽、腹肿也”。鼻的生理功能有赖于肺气调节,肺脏虚损则易生鼻病,如《灵枢·本神》:“肺气虚则鼻塞不利,少气”[6]。肺主气、司呼吸,开窍于鼻,鼻为肺之窍,又为肺之官,鼻窍为连通肺与外界之通道,清浊两气皆从此路过,故鼻病与肺脏功能息息相关。而小儿鼻鼽多因素体肺脾气虚,脏腑娇嫩,经气薄弱未充,气候、环境突变时御邪不足,感邪而发,如《内经》言:“正气存内,邪不可干”。谢慧教授临床根据“天人相应”观点,结合小儿“稚阴稚阳”等生理特性,充分利用“三因制宜”观点,认为小儿在本病病情的发展过程中,常因“肝常有余”,肺脾不足而肝易亢为其基本常态。故临床常见虚实夹杂型患儿,如太阴虚寒兼阳明积热、肺脾气虚夹肝经郁热等证,如《医旨绪余》云:“火攻肺虚,鼻鼽”等[6]。因此强调治疗上在健脾益肺的同时需稍清少阳之火,调理肝肺气机升降畅达。此外,吾师临床擅用外治法,基于长期治疗变应性鼻炎的经验,总结出揿针结合中药治疗儿童变应性鼻炎的方式,疗效显著。

2 治疗

2.1 揿针

2.1.1背景 揿针又称皮内针,其本质相当于传统针刺的浅刺法并延长留针时间。其形为一直径约1 cm的圆形特殊医用胶布内侧面中央固定了一极细极短针尖,针尖规格大小不一,多为(0.6～1.5) mm×0.2 mm不等。通过作用于皮部与俞穴,调节相应经络或局部的气血运行、从而达到调理经络脏腑功能而治病。临床中早有使用,因其安全卫生、简便高效、效应时间长、疼痛度低[7],患者易于接受,尤其适用于儿童。现多项研究表明其广泛应用于国内外各专科的疾病治疗,均受到高度认可。

2.1.2作用机制 中医在治疗鼻病时常从肺论治。肺合皮毛,主行卫气,孙络分布于人体皮部,具有溢奇邪,通荣卫的作用[7-8]。《素问·气穴》言“孙络三百六十五穴会……循脉往来,微针所及,与法相同。”指出孙络及分肉之间的治疗应治以微针[7]。由此可见,使用揿针浅刺人体皮部作用于肺经孙络能够通肺经、行卫气,以通利肺气、调节肺的生理功能,从而加强机体卫外作用[7]。吾师认为小儿体质特殊,在治疗小儿病时应量轻,勿重伤气。揿针浅刺皮肤,刺激小;小儿纯阳体质,病情变化快,揿针久留于经络腧穴,调气行血作用快而久,符合儿童的生理特点[8]。

2.1.3选穴及操作 吾师坚持辨证取穴、远近配穴、取穴量少的原则。常用穴位:上迎香、印堂、中脘、足三里、合谷等,意在重运脾而非补脾,因其认为“脾需健,贵在运化不专于补”。

揿针操作方法:常规消毒穴位,选取新型揿针(清铃牌,规格:0.20 mm×0.6 mm或0.20 mm×0.9 mm;皮肤薄弱处使用0.20 mm×0.6 mm,皮肉丰厚处可选择0.20 mm×0.9 mm),撕开将其贴于穴位处,按压片刻使其贴紧于皮肤。若患儿好动、揿针易掉落者,可用胶布固定。揿针贴好后嘱患儿及家属每天按压揿针不少于3次,每次10下,72小时后取下。

2.2 中药

吾师谢慧认为因小儿病肺脾虚而肝木易亢为其常态,又因少阳体质,易虚易实,易化火化热,故临证虚实夹杂型患儿居多;并认为脾胃为后天之本、气血生化之源,小儿脾常不足,稍有不慎便健运无力、气血化生不足,故遣方用药之际注重健运脾胃而非滥补是治疗小儿病的关键。

3 验案举隅

患者,杨某,男,3岁4个月,2019年9月22日就诊,秋分。

一诊:反复鼻塞,流清白涕2月余,喜揉鼻,偶有揉眼动作,时有咽喉吭吭作响,口腔有一处溃疡,大便干燥,呈羊屎状,小便可,眠佳,纳可。舌质淡,舌尖有点刺,薄白苔,脉浮数。西医诊断为变应性鼻炎,中医诊断为鼻鼽—肺经伏热证。治以清肺解表,泻热通窍。

治疗:

(1)揿针:脾俞,中脘,印堂,上迎香。

(2)中药方选柴桂汤加减;处方如下:

柴胡6 g 黄芩6 g 白芷6 g 桔梗12 g

法半夏6 g 桂枝3 g 大枣6 g 炙甘草6 g

防风6 g 五味子0.5 g 三棱6 g 辛夷12 g

大黄1 g 黄连1 g 饴糖10 g(炀化)

4剂,水煎服,1剂/日,分三次,饭后半小时温服。避风寒,畅情志,忌生冷。

二诊:服药后流涕有所好转,大便秘结有好转,白天通气可,夜间有鼾声,盗汗,入睡时明显,双下眼睑黑眼圈明显,余尚可。

治疗:

(1)揿针:水分,脾俞,印堂,上迎香。

(2)中药:上方去大黄、黄连、饴糖,加炒白术6 g、猪苓6 g、泽泻6 g、干姜1 g。

4剂,水煎服,1剂/日,分三次,饭后半小时温服。避风寒,畅情志,忌生冷。

三诊:服药后鼻塞、流涕症状未发作,打鼾情况好转,双下睑黑眼圈明显减轻,纳眠可,二便调。

治疗:予前方加减巩固疗效。

(1)揿针:脾俞,曲池,上迎香,足三里。

(2)中药:上方去辛夷、泽泻、猪苓、干姜,加白芍6 g、羌活6 g、生姜1 g、蝉蜕3 g。

4剂,水煎服,1剂/日,分三次,饭后半小时温服。避风寒,畅情志,忌生冷。嘱症状缓解即不必再诊。

按语:患儿入秋发病,秋气应肺,肺气不足,卫外失常,时令邪气从腠理、口鼻而入,故发为鼻鼽。患儿稚阴稚阳,脏腑娇嫩,邪气易从口鼻犯肺,又因纯阳之体, 邪气入里化热,积于阳明经脉,故初诊时见舌质淡而舌尖点刺、口腔溃疡、大便干燥呈羊屎状,表邪未去兼里热明显,辨证为肺经伏热证,肺合大肠,热积于里,治应清肺解表,泻热通窍;选用柴桂汤加减,辅以揿针调气通经,健运脾气。谢慧教授临证认为治上焦当用风药,如清代吴鞠通《温病条辨》所言:“治上焦如羽,非轻不举”,常用防风、桂枝等轻清发散表邪。此外,脾胃为后天之本,治疗中注重顾护脾胃,如亦有医家提出基于“四季脾旺不受邪”理论防治儿童变应性鼻炎[9],从纠正饮食习惯等方面顾护脾胃从而防治本病。患儿脾常不足,素体脾虚,脾气虚而津液不运、散布失常,治不在补而在运,本案中患儿二诊时热势已减,水气仍在,其黑眼圈重实为脾虚水饮散布失常,故吾师二诊治疗中认为泻热之势宜缓,加强健脾利水之力,故揿针选用水分穴,中药加用炒白术、猪苓、泽泻、生姜等药健脾、温化水饮而不伤阴。三诊患儿主诉症状均已好转,去辛夷、泽泻、猪苓、干姜,加白芍、羌活、生姜、蝉蜕,加强祛风固表、调和营卫之效,揿针行气调血巩固疗效,患儿症状好转后未再就诊。

4 讨论

我国儿童患变应性鼻炎比例较高。谢慧教授在临床中关注到变应性鼻炎患儿的长期鼻部症状会影响到患儿的心理健康发展[4],鼻炎患儿多处于学龄期、学龄前期,相比于普通健康儿童更容易出现各种心理行为问题。因此,早期干预、维持疗效、减少复发是维护此类患儿身心健康发展的必需。基于长期有效的临床经验,谢慧教授认为揿针结合中药辨证治疗小儿变应性鼻炎的优势有:(1)针药结合,疗效明显。《内经》认为“针石治其外,毒药治其内…宜用针艾。” 药能养脏腑,祛邪外出;针能通经脉、调气血。头面清窍孔小洞深,位居于上,药轻力不至,药重壅滞堵塞,且治小儿头面尤宜轻举之力,应使微针以引其气使药力随气血至其病所[10]。如《灵枢·九针十二原》云: “余欲勿使被毒药…欲以微针通其经脉,调其血气,营其逆顺出入之会。”目前,针药结合已成为临床上广泛使用的治疗手段。揿针属于微针的一种,作用于腧穴,发挥行卫气、祛邪外出的作用[8],可通过累积刺激量积累量效[7],从而发挥持续治疗和强化治疗的作用;再结合中药辨证论治,缓解期改善体质,有效降低复发率。(2)个性化治疗,标本兼治。中医注重辨证论治,根据病人特殊体质有针对性地辨证施治,从而改善体质、提高患儿防病抗病能力。揿针高频率、微刺激的方式对于急性期症状可达到“立竿见影”的治标效果,且无副作用;结合口服中药治本,既加强了近期疗效,又巩固了远期疗效,总体疗效稳固。(3)安全方便,易于接受。研究表明揿针对变应性鼻炎患儿具有更为良好的效果[11]。新型揿针,针小而短,针感微弱,安全方便,能较大程度降低患儿的恐惧、抗拒心理,减少晕针的风险。儿童活泼好动、怕疼,揿针疼痛轻微,稳固不易脱落,不影响其活动动作等[8]。其操作简单、方便、卫生,提高门诊周转率,降低就医成本,为患者和医生双方都节省了大量时间。

谢慧教授认为小儿鼻鼽急性期重在运脾益肺、清热通窍,缓解期着重温阳健脾、固表通窍,旨在通过改善体质以增强机体御邪能力,降低复发率。此外,吾师擅针灸,选穴精当独到。譬如对于本病少有医家选用中脘穴,吾师谢慧认为少儿病,脾虚需健贵在运,故常选用中脘、足三里以行脾胃之气。而近治选穴选用上迎香(鼻通)穴而非迎香穴。迎香穴在鼻翼外缘中点旁,鼻唇沟中,在上唇方肌中,深部为梨状孔的边缘,有面动静脉及眶下动静脉分支,布有面神经与眶下神经的吻合丛。因揿针贴于此处有一定程度的疼痛,长时间留针会影响说话、咀嚼等唇部运动,并因唇部运动易导致揿针脱落,故选用上迎香穴。笔者认为上迎香穴在解剖上位于鼻背上鼻翼软骨与鼻甲交界处,能更好的调节局部血运,缓解黏膜充血水肿,从而改善鼻甲及黏膜的功能;在经络上距离督脉更近,而鼻鼽多以肺脾肾的气、阳虚为主,选用上迎香穴配合督脉的印堂穴可以更好的调节一身阳气,增强卫气的温煦功能,提高机体卫外御邪能力。