王小涔 张勤修

鼻中隔偏曲是耳鼻喉科临床常见疾病,无症状偏曲的不需处理,轻症可局部药物治疗,根治偏曲需手术。鼻中隔偏曲多见鼻塞、鼻出血、头痛等症状,研究提示,鼻中隔偏曲常伴发变应性鼻炎、鼻息肉[1]和慢性鼻窦炎[2]。随着鼻内镜技术的推广,鼻中隔偏曲矫正术逐步趋向微创性和个性化。梁诗韵等人[3]提出“个性化改良鼻中隔偏曲手术”,系统化地为鼻中隔矫正手术的术式选择提供了建议。然而,术后患者的围手术期症状如疼痛焦虑等生理、心理应激反应困扰着患者。以下就近五年国内鼻中隔矫正术的围手术期症状改善研究进展进行综述,旨在为临床术后处理思路提供一点参考和启发。

1 心理干预

部分鼻中隔偏曲的患者长期忍受疼痛、鼻塞、鼻出血等症,甚至伴发了慢性鼻窦炎、慢性中耳炎等,或继发息肉,或听力下降,患者生活质量下降,催生了不同程度的焦虑、抑郁等心理问题,手术干预后,焦虑抑郁可加重而引起极端事件的发生,严重影响了患者的正常生活。有研究提出手术可缓解鼻中隔偏曲患者焦虑、抑郁症状。但是,术前严重的焦虑、抑郁状态会严重影响手术疗效,导致患者术后的生活质量提高并不明显,降低手术治疗的治愈率,建议临床多进行心理干预改善患者的心理情况[4]。孟哲认为术前给予患者疼痛教育,告知患者疼痛发生的时间、疼痛的程度、疼痛引发的其他不良症状,以及分散疼痛注意力的方法,能提高患者对术后疼痛控制能力[5]。干预患者的焦虑抑郁状态符合个性化治疗的要求,建议术前对患者进行心理评估,予以疼痛教育,以及其他合适的心理干预。

2 鼻腔处理

虽然少数学者主张鼻中隔偏曲矫正术后不进行鼻腔处理,但手术过程中破坏中隔黏膜,鼻内结构失稳,术后的鼻腔处理必不可少。鼻腔处理方案的选择,对患者围手术期的生活质量大有影响。目前最常用的鼻腔处理方式为鼻腔填塞,常见的还有鼻中隔黏膜缝合术、负压吸引、鼻中隔固位器,此外,纤维蛋白胶[6],鼻中隔夹板[7]也是临床可用的方式。以下,对不同处理方式的预后与舒适性进行综述。

2.1 鼻腔填塞

鼻腔填塞出现时间最早,应用范围最广,为目前临床上鼻内镜术后最常见的处理方式。鼻腔填塞能有效稳定鼻腔结构,拓宽气道,能通过压力预防术后鼻中隔血肿[8-9]。然而,鼻腔填塞的鼻腔刺激重,填塞患者的围手术期的疼痛和焦虑程度更高,严重者甚至会头痛、呕吐、失眠等[10]。用于鼻腔填塞的材料种类众多,其中,可吸收材料有纳吸棉、胶原蛋白海绵[11-12],通气填塞材料有硅胶管填塞[13-14]。不可吸收的材料如医用膨胀海绵和凡士林纱条[15],填塞后72小时取出,将再次引起患者的痛苦,其中纱条的质地粗糙,填塞和取出时患者的不适感较重[10,16]。

2.2 鼻中隔黏膜缝合

目前临床上鼻内镜外科技术普及,缝合的操作难度降低,且运用可吸收缝合线,鼻腔术后的黏膜缝合在临床广泛运用[17]。目前鼻中隔黏膜的缝合方式多种多样,常见的缝合方式有:连续贯穿缝合[18]、褥式缝合[19]、“z”形缝合[20]、“M”样缝合法[21]、“8”字缝合法[22]等多种改良缝合方法。缝合鼻中隔黏膜可以帮助黏膜对位保持良,选择合适的缝合方式有助于术后黏膜爬行、创口恢复[18,23]。且单纯缝合不填塞鼻腔,可避免填塞鼻腔对患者造成的围手术期疼痛焦虑。目前,对于鼻中隔偏曲手术后是否能进行单纯的鼻黏膜缝合尚存争议[24]。

2.3 鼻中隔闭合器

鼻中隔闭合器形如订书钉,用可吸收的钉子穿过中隔固定鼻中隔黏膜,因为造价昂贵临床运用较少,此法类似鼻中隔黏膜缝合,更加方便快捷,缩短手术和麻醉时间,但易造成鼻中隔穿孔。

2.4 鼻中隔夹持

鼻中隔夹持仅作用于鼻中隔,对鼻腔刺激较小,但安装后尚不可调节压力。

2.5 负压吸引装置

负压吸引装置的运用是在黏膜缝合的基础上,将负压吸引管固定于鼻中隔创口黏膜下,外接吸引装置,需在术中保持黏膜的完整[25]。

2.6 鼻中隔固位器

使用较少,但使用时不用缝合鼻中隔黏膜,且使用途中可以调节压力[26]。

3 药物治疗

有研究显示[27],鼻用糖皮质激素的规范运用不会导致鼻中隔矫正术后鼻中隔穿孔的不良并发症,围手术期适量使用鼻用糖皮质激素能改善患者症状,且有利于控制鼻腔炎症较重患者的术中出血量,并减轻术后并发症。鼻中隔矫正术的手术切口为二类切口,围手术期及术后运用抗生素可有效预防术后感染,改善患者预后,但也有研究提出鼻中隔矫治术抗生素的运用无临床意义[28-29]。此外,外用、内服中医药在术后鼻腔填塞[30-31],黏膜缝合[32],和鼻腔冲洗等鼻腔处理中,具有一定运用价值。术后患者均需长期冲洗鼻腔,王月等人发现术后康复新液冲洗鼻腔能有效减轻炎症、疼痛等术后并发症[33]。

4 制定专项护理方案

鼻中隔偏曲矫正术为耳鼻咽喉头颈外科常规手术,术中采取全麻,术后患者鼻腔术区疼痛显著。多选用中医耳鼻喉专科护理护理方案能提高患者术后的舒适度,缓解患者生理、心理创伤后应激反应[34]。护理贯穿鼻中隔偏曲矫正术患者治疗的始终,相较于常规的护理方式,鼻中隔偏曲术后专项护理着重考虑患者术后鼻腔疼痛,睡眠障碍,以及焦虑抑郁的问题[34-36]。

此外,应该密切关注手术前中后患者的体温、血压、脉率等生命体征变化,乃至血气分析改变,以便有针对性地改善围手术期症状严重患者的生活质量[37-38]。可综合快速康复理念等先进护理理念,结合耳鼻咽喉头颈外科手术的实际情况,制定专项护理方案,缓解患者围手术期症状[39]。

5 方式的选择

临床上患者的情况各有不同,使用单一的措施不能完全改善患者围手术期症状。首先,将鼻部手术专项护理方案贯彻始终,促进术后恢复,节约医疗资源。其次,了解患者术前的全身情况和心理状态,重点在评估出血倾向、焦虑抑郁程度、咽腔阻塞程度及肺功能情况等,做好患者心理疏导,调整术后用药和护理方案;术中评估黏膜的损伤程度、止血效果等,以便预防术后大出血、血肿、穿孔等严重并发症。最后,临床医生在综合患者病情和手术情况需要的前提下,参考患者经济条件,选择不同的鼻腔处理方式和药物治疗方式[40]。

临床医生应该为患者提供个性化的精准治疗,从患者的长远利益出发,保证安全的同时尽量兼顾患者的舒适度,从而提高鼻中隔偏曲手术的治愈率,降低医疗成本[41]。

6 展望

目前改善鼻中隔矫正术围手术期症状的发展已经取得了一定进步,但还不够完善,缺乏系统性,不能完全满足减轻患者术后痛苦、保证术后恢复和手术效果的需求。启示我们应结合多学科理论,关注病人个体化需求,体现人道主义精神,提高手术患者的满意度。适当用药可以减轻患者围手术期的痛苦,应明确镇痛药物、抗生素的适应症,排除禁忌症,安全用药。此外,中医治疗手段如中药方剂、针灸推拿,调节患者脏腑气血阴阳,能改善患者机体功能,稳定患者心态。但目前中医治疗运用于鼻中隔偏曲矫正手术患者围手术期的研究较少,需要进一步的探索。