任晓非 李素文

临床推理通常被定义为“与临床实践相关的思考和决策过程”，是临床能力的核心组成部分，推理过程包括临床医生根据现有的临床调查数据，综合分析指出适当的鉴别诊断并确定最优诊断，进而提出安全、有针对性的患者管理计划[1-2]。临床推理水平直接关系到医疗质量和患者安全，因此临床推理应该成为临床教学的重点。但目前医学院校教育重点在于课本知识教学和临床技能培训，却很少关注临床推理能力的教学和评估[3]。目前有多种方法用于临床推理评估，包括脚本一致性测试，扩展匹配题，患者管理问题，临床综合难题等[4]。但这些方法往往是针对临床推理过程的一个部分，而且临床推理评估也存在主观性、内容特异性现象[2，5]。为了提高临床推理能力评估的质量，需要对临床推理过程的不同组成部分采用不同的方法组合。我国原卫生部发布的病例书写规范中指出首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等[6]。因此书写首次病程记录可充分反应住院医生对新入院患者诊断和决策推理全过程。文章根据首次病程记录的内容特点结合临床推理步骤探索住院医生临床推理能力的评估方法，从而更进一步指导临床推理教学。

1 基于临床推理关键步骤的评估方法

1.1 临床推理步骤

在临床环境中，医学生必须拥有足够的专业知识，有效地收集患者数据，随后使用有效的推理来解决临床问题。Bowen 框架列出了诊断推理教学的关键步骤，包括数据收集（病史，体格检查，辅助检查），问题表述（归纳总结病例的关键特征，综合成一个连贯和令人信服的临床故事），诊断假设（形成鉴别诊断），应用先验知识（疾病脚本）和最终诊断[7]。因此基于Bowen 框架的每个临床推理步骤都存在潜在的教学策略和评估方法。临床推理除了诊断推理之外，还包括决策推理。决策推理是指临床医生整合临床信息（病史、检查结果和检查结果）、患者偏好、医学知识和情境因素做出关于管理单个患者的决定的认知过程，其步骤包括治疗、进一步检测、随访和有限资源分配等[8-9]。

1.2 数据完整性评估

医学生在进入临床前已经具备适当的专业知识，但往往缺乏有效和准确地收集数据的能力。现代医学的病史采集和体格检查是一种系统性收集资料的方法，以确保重要信息不被遗漏。数据收集技能包括收集准确而适当量的数据，执行准确而适当的体检，信息组织能力，以及良好的沟通能力[10]。特定的沟通技巧，例如开放式提问，一次问一个问题，避免使用医学术语等，均有利于学生与患者良好沟通。使用模板法（包括既往史、个人社会史、过敏史、免疫接种史等），或助记词法如OPQRST（发病、缓解/加重、局部性/放射性、症状/严重程度和时间）或SAMPLE（体征和症状、过敏史、药物治疗、既往病史、最后一次口服用药情况和导致损伤或疾病的事件），可以为提高数据收集质量和评估数据收集完整性提供结构性框架[11]。在临床教学和评估中可以通过直接观察法评价医学生的病史采集和体检技能，了解病史和体格检查是否包含了重要信息。

1.3 病例总结评估

虽然医学生已经学习了一些采集病史和体格检查的技巧，在面对病例的大量临床细节时，往往缺乏组织信息的能力。而经验丰富的临床医生可从特定患者身上获取细节并将其转化为精准和抽象的问题表述（归纳总结），恰当的问题表述有利于访问特定诊断的疾病脚本[12]。在归纳总结这一过程中，学生需要通过使用关键特征和医学术语（包括语义限定词）总结患者病史、体格检查和初步辅助检查的主要特征，对患者的问题提供完整而简明的描述。

Bordage G 最早指出关键特征（key feature，KF）定义为解决问题的一个重要步骤，即在解决任何临床问题时只需要一些关键要素[13]。关键特征问题（key feature questions，KFQs）要求考生在可能的诊断、检查或治疗等方面的临床小短文中确定基本要素，反映考生能否成功地识别并有效处理对诊断至关重要的“关键特征”[13]。加拿大医学委员会（Medical Council of Canada，MCC）将关键特征问题用于执照考试。研究显示KFQs 具有良好的表面效度、内容效度和对未来表现的预测效度[13]。因此在归纳总结病史特点时需要提炼关键临床信息，鼓励学生将他们从病史，体格检查和辅助检查结果中获取的信息归纳成问题清单（如体质量减轻伴小细胞低色素性贫血），而不是直接进行诊断（如胃癌可能）。

临床信息的语义转换（即非专业术语转换成医学术语来描述其症状）表明学生具备组织临床知识网络的能力，并将病史信息与鉴别诊断联系起来[14]。语义限定词是对临床症状二元关系的描述，是成对的、对立的抽象词，有助于比较和对比诊断，如急性与慢性、单侧与双侧、阵发性或持续性等[14]。语义质量根据用于比较和对比诊断假设的程度分为三类[15]：（1）没有或很少将临床信息转化为精确的医学术语；（2）有部分临床发现转化为医学术语，但不适用于比较和对比诊断；（3）有目的地将临床信息发现转化为精确的医学术语，以分类出两个或更多的诊断。Bordage G 等人研究发现语义限定词的使用及语义质量与诊断准确度相关[15]。近期的一项研究显示语义能力和与疾病原型相匹配的词汇可以识别出具有较好医学知识组织能力的学生[16]。因此需要提高学生语义能力和准确的问题表述能力，在使用更为精确的医学术语定义问题后，学生可以迅速地从以前学习的知识中提取相关信息，并为每个问题创建全面的学习计划。

临床推理评估方法书写案例总结（case summaries）是指考生面对患者的现病史、过去史和体检结果书写案例介绍，要求学生必须提取关键信息以及使用医学术语（包括语义限定词）用几句话总结病例[17]。该方法采用三项评分项目进行案例总结评分，包括相关发现的提取、语义质量和根据Lemieux M 和Bordage G 的陈述语话语类型分类改编的综合评级标准[18]：（1）内容减少或缺乏;（2）分散的：内容丰富但信息杂乱无章;（3）详细阐述的：语义丰富而有组织的信息;（4）汇编的：语义丰富且高度合成的内容。Dory V 等[17]对700 名医学生书写8 个案例总结的研究发现以上3 个项目参数是可接受的，且评分具有适度的普遍性，与评分者之间影响较小[17]。因此书写案例摘要可有效地用于临床推理评估，但其可靠性仍需要更多的案例进一步验证。

1.4 诊断与鉴别诊断推理评估

医生在归纳总结病例特征后，需要结合有关疾病的知识列出可能的诊断清单，根据病例的实际临床数据、每种可能诊断的典型表现以及不同诊断的相对概率之间的关系，对可能的诊断进行比较。Groves M 等[19]提出的临床推理问题（clinical reasoning problems，CRPs）是一种易于管理，可靠和有效的临床推理评估方法。CRPs是指提供一个临床案例，包括临床表现，病史和体格检查，然后根据这些信息，要求受试者提出两种最有可能的诊断，并列出他们在制定诊断时考虑的临床特征，表明这些特征对该诊断是支持还是反对（诊断依据），并对每个临床特征予以权重[19]。澳大利亚昆士兰大学92名学生参加了CRPs 的研究，结果显示临床推理问题是衡量临床推理及其在医学培训过程中发展的有效衡量标准[19]。需要注意的是，CRPs 不是衡量诊断准确性的指标，而是反映学生对关键特征识别和解释的能力[19]。

1.5 决策推理评估

目前大多数临床推理研究集中在诊断推理上，而对决策推理研究有限。决策推理通常需要与患者沟通管理计划以及对该计划进行持续监测调整，而管理计划往往具有多样性，不同医生可以为不同的决策选择提出合理的论据，故而不存在唯一的标准答案[20]。一些评估方法如口头考试、基于病例的图表审查、客观结构化临床考试、关键特征问题等包括患者管理计划的测试，可以评估医生临床决策和解决问题的能力。但这些评估方法通常采用一个假设正确答案的评分方案。而脚本一致性测试旨在评估在不确定情况下的临床推理和数据解释能力，特别是在临床实践中涉及定义不清的关于患者问题的临床数据解释，该过程反映了现实世界的决策过程。其次决策计划随着疾病的发展需要进行持续监测和调整，在评估决策推理时，纸质病例和基于计算机的虚拟患者可以模拟时间演化[21]，但这些方法由于加速了时间维度，可能无法反映现实世界中医生对患者管理的长时间观察和思考[20]。因此决策推理评估比诊断推理评估更具复杂性，其教学可能需要增加对共同决策、整合医生和患者偏好、监测治疗反应、接受复杂性和根据不完整信息采取行动等技能的关注，并在此基础上开发合适的决策推理评估方案。

2 首次病程记录在临床推理能力评估中的应用

2.1 结构性临床推理评估方法

临床推理往往在查房、临床实践等过程中进行非正式评估，但这些评估存在缺乏结构性、标准化的评价方法，评分较为主观，且存在案例选择偏差和评分者间信度低的缺点。目前国外有多种方法用于临床推理评估，但没有一种单一的评估方法可以评估临床推理的所有方面。因此，为了提高临床推理能力评估的质量，需要对临床推理过程的不同组成部分采用不同的方法组合。Bowen 框架列出了临床推理的关键步骤，在此基础上，改善医学诊断协会（society to improve diagnosis in medicine，SIDM）开发了推理评估工具（见表1），包括由五个部分组成的评估过程（假设导向的数据收集、问题表述、优先级鉴别诊断、高质量的诊断测试和元认知，即对思维过程的思考），通过直接观察的方法对学习者在每个部分的掌握程度进行评分[22]。

表1 推理评估工具

在真实的临床环境中，使用临床文件来评估临床推理技能的有效性证据尚未得到有效证实。早期的一项研究评估了使用书写入院记录来评估诊断推理技能的潜力，但该研究采用非结构化方式评估诊断推理技能，从而限制了书面记录的评估潜力[23]。因此需要有效、可靠的评估工具或框架来衡量医学生完成书面工作的能力。美国Rush 大学自2003 年采用IDEA 评估工具评价医学生的临床推理能力[24]。结构语义和RIME（reporter，interpreter，manager，educator）是IDEA 评估工具的组织框架。该评价工具是通过临床医生的书面文件评估临床推理能力。IDEA 评估工具要求学生的书面记录评估分为四个部分：解释性总结（interpretive summary，I）、鉴别诊断（differential diagnosis，D）、最可能诊断推理解释（explanation of reasoning in choosing the most likely diagnosis，E）和备选诊断推理解释（alternative diagnoses with explanation of reasoning，A）。在解释性总结中，学生通过使用语义限定词总结患者病史、检查结果的主要特征，对患者的问题提供完整而简明的描述。其后根据可能诊断概率的高低列出诊断列表，并提出最可能的诊断。然后，解释性总结的数据以及有关疾病的知识被用来为最可能的诊断做出合理解释，并将备选诊断与最可能诊断和患者的问题描述进行比较。IDEA 评估工具包含12 个项目和3 个总结性技能评分（见表2）。项目的评级基于所描述特性的存在多少进行评分（1 分为没有或很少的要素，2 分为部分要素，3 分为几乎全部或全部要素）。病史记录的评级基于4 个特征：细节、描述性医学术语、按时间顺序和情境化。三个项目对既往史、社会史和家庭史的全面性以及体检的相关性和完整性进行评分。然后评估者需要根据IDEA 的四个部分对诊断推理进行评分。最后一个项目是诊断和治疗计划的记录评分。最后，评分者对学生记录的报告、诊断推理和决策技能进行全面评级[24]。国外研究显示IDEA 评估工具有利于评估学生书面报告、诊断推理和决策技能，而且更适用于低利害性考试的总结性评分[24]。

表2 IDEAs 评价工具

2.2 首次病程记录在临床推理能力评估中的应用探讨

由于目前没有非常理想的方法评估临床问题解决能力或临床推理过程，因此临床推理评估需要仔细考虑评估目的、评估的具体情况和预定的评估标准，从而选择适当方法。Groves M 提出临床推理评估应符合以下标准[19]：（1）为了确保内容的有效性，评估应该对一系列的系统和病理学过程进行测试。（2）患者的问题应该是临床现实的。（3）为了尽量减少对受试者的暗示，应该使用可以最大限度自由回答的非方向性问题。（4）所选择的方法必须易于管理（特别是当涉及大量的受试者时）。（5）必须能够在一个切实可行的时间范围内完成。（6）评分方案应该是明确、一致、可靠的，能够清楚地区分不同专业水平，并且更应该关注临床推理的熟练程度。（7）评分应明确区分临床推理和临床知识。

首次病程记录的病例特点是在对患者的病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出该病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等[6]。病例特点需要提取关键信息进行概括总结，是诊断及鉴别诊断的基础，建议使用语义及语义限定词来描述病例特点，而且不遗漏关键信息，在这一层面的推理评估方法包括数据完整性评估以及病例总结评估，尤其是关键特征的提取和语义质量。拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）是根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析[6]。诊断推理的评估根据是否写出支持主诊断的关键特征，以及是否适当缩小鉴别诊断并对各级诊断进行适当排序进行评价。诊疗计划则是提出具体的检查及治疗措施安排[6]，决策推理评估根据是否针对性结合该患者实际情况提出合理诊治措施进行评价。因此书写首次病程记录反应临床医生的临床思维水平，可用于临床医生的临床推理能力评估。医学教育者可以参照SIDM 开发的推理评估工具或IDEA 评估工具等结构性评估方法，结合我国医学教育实际，开发适合我国医学生的临床推理评估方案。另外人工智能也可以应用于临床推理评估，机器学习和自然语言处理在国外已用于评估标准化案例以及真实环境的临床推理文档，因此机器学习结合自然语言处理可以实现根据首次病程记录自动化评估住院医生的临床推理能力并提供及时反馈[25-26]。

3 小结

临床推理是临床医师最核心的能力，临床推理能力的评估是医学考试的重要组成部分，而国内对临床推理能力评价多数由各院校自行制定，存在评价不全面、机会不均等，评价存在主观性等问题，缺少规范和统一的评价体系。首次病程记录充分体现临床医师的疾病诊断和治疗推理过程，因此住院医生的临床推理能力评估可以从书写首次病程记录3 个层面（病例特点，诊断及鉴别诊断，诊疗计划）进行评价。每一层面都包括一系列的评价方法，也可以选择结构性评估方法进行总体评价，其评价标准细化，内容较全面，可操作性强，方法相对客观[27]。临床教师也应该接受相关临床推理评估培训，使用多种方法在临床推理的多个层面进行评估，更准确地了解医学生的临床推理技能，并及时提供有效反馈与指导。