金茜玫 叶玲英 刘欣 吴歆 徐沪济

住院医师规范化培训已经成为我国临床医师执业前的必要过程，学员们需要通过在各科室的轮转学习，掌握各学科常见疾病的临床诊治能力，为后续的临床职业生涯打下理论与实践基础[1]。而随着当下学科发展的不断精细化与专科化，如何合理安排各学科的轮转培训计划成为影响住院医师规范化培训效果的重要因素[2]。风湿免疫疾病因其发病机制复杂，理论难度高，临床表现与其他科室交叉重叠，诊治难度大等特点，一直是内科住培中的难点[3]。由于当前风湿免疫科在各住培体系医院中尚未普遍单独成科，在内科住培中单独设置风湿免疫科轮转计划尚不广泛，风湿免疫疾病相关内容的学习多并入肾内科、内分泌科等的轮转计划。既往研究表明设置风湿免疫科轮转计划能有效提高住培效果，但其评价指标多为主观性自我评价，缺少客观风湿知识点的考察[4]。因此，有必要选择一种典型风湿免疫疾病评估风湿免疫科轮转对住培学员掌握具体风湿免疫疾病诊治知识点的效果。痛风是一种常见多发的风湿免疫疾病，由于其发病过程涉及全身多个系统，在临床实践中，痛风的诊治处于风湿免疫科、骨科、肾内科等相关科室的交叉重叠区域。本研究拟选取痛风常见知识点为评价指标，评估风湿免疫科专科轮转对内科住培学员掌握具体风湿免疫疾病诊治知识点的效果，为内科住院医师住培轮转计划的合理设置提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年9 月—2021 年11 月参加上海长征医院内科专业住培基地的住培学员为研究对象，按是否完成风湿免疫科住培轮转，随机抽取85 名学员纳入轮转组，43 名学员纳入未轮转组，本次研究共发放128 份问卷，回收105 份问卷，回收率82.03%，所有回收的调查问卷均为有效问卷，其中轮转组69 名，未轮转组36 名；男性57 名，女性48 名；年龄＜25 岁的20 名，25～28 岁的46 名，29～32 岁的31 名，＞32 岁的8 名；学历：本科、硕士及博士分别为52、33 及20 名；既往参加过风湿科实习的58 名，未参加过实习的47 名。两组间在性别、年龄、学历、是否参加过实习等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较[名（%）]

1.2 方法

采用自行设计的问卷调查表，经网络对研究对象进行实名制问卷调查并回收。调查内容主要包括调查对象的一般情况及对痛风常见知识点的了解掌握情况。痛风常见知识点主要设置如下9 个问题：（1）什么是痛风。（2）单纯高尿酸血症是否需要治疗。（3）血尿酸升高合并关节痛是否等于痛风。（4）痛风发作时血尿酸是否会升高。（5）痛风是否疼痛发作时才需要用药治疗，不痛无需治疗。（6）痛风发作时关节红肿热痛，白细胞升高，是否需要使用抗生素。（7）哪些药物可用于痛风止痛。（8）哪些药物可用于降尿酸。（9）血尿酸达标后可否停用降尿酸药物。

1.3 统计学方法

使用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率法。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 痛风常见知识了解程度的比较

轮转组学员中按对痛风了解程度从非常了解到了解很少分别占13.04%、66.67%、20.29%及0，而未轮转组学员中对痛风了解程度从高到低分别占0、25.00%、55.56%及19.44%，差异有统计学意义（P＜0.05）。轮转组了解程度达到比较了解和非常了解的学员比例高于未轮转组，差异有统计学意义（79.71%vs.25.00%，χ2=29.752，P＜0.001）。接着通过比较其余几个问题的回答正确率发现，在痛风发作时血尿酸是否会高、哪些药物可用于痛风发作止痛、哪些药物可用于降尿酸及血尿酸达标后可否停用降尿酸药物这4 个问题上，轮转组的回答正确率显著高于未轮转组，差异有统计学意义（P＜0.05）。而在单纯高尿酸血症是否需要治疗、血尿酸升高合并关节痛是否等于痛风、痛风是否疼痛发作时才需要用药治疗及痛风发作时关节红肿热痛，白细胞升高，是否需要使用抗生素这4 个问题上，两组间的正确率差异无统计学意义（P＞0.05）。综合9 个常见知识点的掌握情况，轮转组学员在5 个问题的表现上明显优于未轮转组学员，见表2。

表2 轮转与未轮转学员对痛风常见知识的了解程度比较[名（%）]

3 讨论

住院医师规范化培训已经在全国广泛开展，医学生毕业后需在相应住培基地完成3 年的临床轮转学习，经考核合格后，才可获得正式入职医院担任临床医师的资格。住院医师规范化培训的目的在于保证每位临床医师都能掌握基本的临床诊治知识及实践技能，完成医学院校理论学习与医院临床实践的结合与过渡。住院医师规范化培训的主要实施方法即参加各临床科室的轮转，以住院医师身份参与住院患者的管理，通过实践掌握各科室常见病、多发病的临床诊治要点。因此，制订合理、科学的轮转计划是保证住院医师规范化培训效果的前提。风湿免疫疾病是内科系统疾病中较为复杂的疾病类型，其疾病发病机制复杂，表现多样，诊断标准繁杂，既往有报道发现风湿免疫疾病是内科住培中学习掌握较为困难的一环[3，5]。同时，我国风湿免疫科开展较晚，很多综合三甲医院尚未单独设置风湿免疫科[6]。因此，在内科住院医师规范化培训阶段，风湿免疫科的专科轮转尚未普遍开展，对风湿免疫疾病的学习多附属合并于肾内科、内分泌科等内科科室[3，5，7]。这种现状是否会对内科住培学员对风湿免疫疾病的培训效果造成不利影响尚未充分评估。

痛风是风湿免疫疾病中较常见的疾病，主要以血尿酸升高及关节肿痛为临床表现，其发病机制为嘌呤代谢障碍引起尿酸生成与排出失衡，进而可表现为高尿酸血症，而尿酸盐结晶可沉积于关节软组织，引起关节慢性炎症，严重可导致关节畸形[8]。痛风在风湿免疫疾病中相对简单，其相关知识的掌握较强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、炎症性血管炎等相对容易[9]。因此，本次研究选取痛风作为风湿免疫疾病的代表病种，降低学员的学习门槛，更好地评估风湿免疫科轮转对内科住培学员掌握风湿免疫疾病的效果。研究前通过比较轮转组与非轮转组的一般资料，基本排除了基线资料差异对最终评价效果的混杂影响。对痛风常见知识的掌握评价主要通过自行设计的知识点问题，涵盖痛风诊治中的常见误区、治疗时机及药物选择等各方面。

本次研究发现已完成风湿免疫科轮转的学员对相关知识点问题回答的正确率整体上明显高于未轮转组，说明风湿免疫科轮转对学员掌握风湿免疫疾病有正向效果。但是，深入分析各个具体知识点，本研究发现对于痛风较为常识性的知识点，轮转组与未轮转组的正确率均较高，且组间差异无统计学意义（P＞0.05）。例如对于单纯高尿酸血症是否需要治疗这个问题，轮转组与未轮转组的回答正确率分别高达84.06% 及77.78%。而对于哪些药物可用于痛风止痛，哪些药物可用于降尿酸这两个较困难的具体用药问题，虽然轮转组的正确率显著高于未轮转组，但在轮转组中的正确率也仅分别为26.09% 及40.58%。这一方面可能与风湿免疫疾病理论性强，知识比较抽象，学员经过轮转后虽然可掌握常识性知识点，但对于深入掌握疾病的具体诊治存在一定困难有关；另一方面也可能与目前住院医师规范化培训中对于风湿免疫疾病的教学方式、方法仍有欠缺有关。因此，未来仍需进一步探索更高效的风湿科住培轮转多元化教学模式，进一步提高教学质量[10]。在具体方法上可以采用案例教学法、情境模拟教学法、微课教学法、以临床病例为基础的教学法（casebased learning，CBL）及以问题为导向的教学法（problem-based learning，PBL）等相结合的方式，激发住培学员学习热情[11-13]。同时，还应积极探索不同教学方法，例如分层教学、平行病例教学等在风湿科住培轮转上的具体效果，及时总结教学经验，持续提高整体住培效果[14-16]。

综上所述，风湿免疫疾病是当前内科住院医师规范化培训中的学习难点，而通过设置风湿免疫科专科轮转能有效提高学员对风湿疾病具体病种常见诊治知识点的掌握，提高住培效果。对内科学员的住院医师规范化培训，设置风湿免疫科专科轮转计划值得在有条件的住培基地广泛开展。同时，为了进一步提高风湿免疫科的住培效果，住培教员应结合多种教学方法，帮助学员克服对风湿病“疑难杂症”的畏难心理，提高学习效率，更好地掌握常见风湿病的临床诊治要点。