王孟 任天成

缓和医疗又名姑息医学或者姑息治疗，即针对疾病晚期患者通过早期识别及全面评估的方式对其心理、生理以及疼痛、灵性等层面问题进行全面干预，有助于减轻患者的身心痛苦，改善其生存质量，使患者有尊严地走完最后的人生旅程[1-2]。缓和医疗属于全科医疗不可或缺的重要组成部分，同时也是全科医师必须掌握的技能。随着我国老龄化人口占比不断升高以及心脑血管疾病、癌症患者数量不断增长，缓和医疗的重要性和必要性也不断凸显[3]。作为培养医学专业人才的重要途径和医学生毕业后教育的重要环节，住培的重要性和必要性不言而喻。现阶段我国尚未将缓和医疗相关内容纳入《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》[4]中，目前仅有部分医学院校开展了缓和医疗相关课程，针对医学生的缓和医疗教育仍未得到普及，而且已开设课程的医学院校存在授课方式与评定方式单一等缺点。因此，为了提高广大住院医师的医学技能并使其岗位胜任力与职业素养得到提高，有必要在住院医师培养以及全科医学师资培训中融入缓和医疗相关知识，既能够为广大患者与其家属提供服务，还能够为推动我国缓和医疗教育发展提供实践经验和指导[5-6]。研究探讨和分析缓和医疗教学对于提高全科住培医学技能中所发挥的作用，研究起止时间为2021 年1—4 月，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过单双号随机分组法将南京医科大学附属江宁医院的70 名住院医师分成两组，均为35 名，此次研究时间为2021 年1—4 月。对照组：男性21 名、女性14 名，年龄24～28 岁，平均（25.69±1.02）岁。试验组：男性20 名、女性15 名，年龄24～28 岁，平均（25.64±0.97）岁。两组全科住培医师基本资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）全科住培医师意识、精神、表达与沟通能力均正常。（2）全科住培医师对此次研究目的有知情权并能够主动配合各项研究和调查。

排除标准：（1）住培医师存在经常请假、旷课、无故早退等影响教学效果。（2）住培医师学习积极性不高或者研究配合度较低。（3）住培期间外派学习者。（4）由于住培医师自身原因等导致研究无法顺利完成者。

1.2 方法

对试验组与对照组住培医师实施全科住培，每月针对2 例疑难病例进行讨论，2 学时/ 次，教学查房2 次，2 学时/ 次，小讲课2 次，1 学时/ 次。小讲课内容必须涵盖缓和医疗相关知识体系，包括缓和医疗的理念与核心原则、终末期疾病患者的临床表现与心理状态；照护患者灵性及生理、心理等层面。帮助全体住培医师树立正确的死亡观，提高其与患者的沟通能力与技巧，选择合适时机恰当地告知患者死亡消息，使患者与患者家属提前做好心理准备，以防患者过分激动引发严重不良后果。住培医师技能培训时间为3 个月。

对试验组住培医师设置缓和医疗第二课堂教学，内容包括组织住培医师进行小组讨论以深入对缓和医疗理念和应用价值的认识，每小组包括带教老师1 名，小组成员包括全科住培医师5～6 名，带教老师安排小组成员进行角色扮演，角色包括患者、患者家属以及医护人员等，通过运用缓和医疗知识进行医患沟通演练的方式有助于住培医师更加深入地了解患者的痛苦，包括生理层面、心理层面以及灵性层面等知识，其中生理层面表现为患者机体上的不适感，包括身体乏力、疼痛、食欲下降等，心理层面表现为患者的情绪状态与心理状态，如焦虑情绪、抑郁情绪等，灵性层面表现为认真倾听患者的苦恼与痛苦以及对自身身故后的担忧等，对患者进行开导和宽慰并由带教老师给予点评与示范。住培医师技能培训时间为3 个月。

1.3 观察指标

（1）对比两组全科住培医师缓和医疗理论知识掌握情况，共计包括7 个条目，分别为提高患者生命末端质量；帮助患者减轻痛苦，平静地离开人世；患者生命期结束时为其提供全面关怀和照顾；帮助患者平静地面对死亡；服务对象不包括患者家属；缓和医疗目的在于延长患者生存时间；以缓解患者临床症状为中心。各条目均包含选项3 个，分别为不确定、选择错误以及选择正确，分别得分为1、0、3 分，分值越高则表明全科住培医师缓和医疗理论知识掌握越丰富。

（2）对比两组全科住培医师人文医学技能，评价项目包括医患关系建立、告知患者谈话目的、表达共情、对待患者反馈以及达成一致意见，各评价项目总分为20分，总评分为100 分，分值越高则表明全科住培医师人文医学技能越强。

（3）对比两组全科住培医师教学效果评价情况，住培医师对缓和医疗了解程度，对医患沟通的掌握能力，临床基础知识、临床思维能力与认为医学技能提高程度，临终患者处理能力，各项目评分范围为0～25 分，分值越高表明教学效果越好，由住培医师根据自身体会和感受自行选择是否愿意参加缓和医疗第二课堂培训。

1.4 统计学方法

通过SPSS 23.0 统计学软件对所得数据进行处理和分析。计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 全科住培医师理论知识掌握情况对比

试验组全科住培医师缓和医疗理论知识掌握程度明显高于对照组，两组全科住培医师缓和医疗理论知识掌握程度差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组全科住培医师缓和医疗的理论知识掌握情况比较（分，）

表1 两组全科住培医师缓和医疗的理论知识掌握情况比较（分，）

2.2 全科住培医师人文医学技能对比

试验组住培医师人文医学技能各项目评分与总分均高于对照组，两组住培医师人文医学技能差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组全科住培医师人文医学技能比较（分，）

表2 两组全科住培医师人文医学技能比较（分，）

2.3 全科住培医师教学效果评价情况

试验组住培医师教学效果明显优对照组且住培医师对参加缓和医疗第二课堂培训的意愿更加强烈，两组教学效果差异有统计意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组全科住培医师教学效果评价情况比较

3 讨论

缓和医疗即在终末期疾病患者病情无法得到治愈的情况下为其提供整体且积极的医疗照顾使患者弥留之际的身心痛苦得到减轻，内心宁静平和。缓和医疗的目的通过有效控制终末期疾病患者的疼痛、焦虑等身心不适，通过给予患者身体、心理以及精神等方面的照护提高其生命质量，帮助患者安详、舒适地走完人生最后的旅程[7-8]。我国老龄化人口所占比重不断增加，而且随着人们生活水平不断提高以及医疗技术不断发展和进步，人均寿命也不断延长，人们对生活品质提出了更高的要求，对死亡的认识也不断深入，故而缓和医疗得到了社会各界的广泛关注，对于推动缓和医疗的发展发挥了重要作用[9-10]。

缓和医疗在世界各地均获得了广泛的推广，而且逐渐形成了完整的教育培训体系[10]。我国癌症患者数量不断增长，缓和医疗在我国也受到了更多的关注和重视，为了提高缓和医疗服务质量和水平，将缓和医疗教学纳入医学教育中势在必行[11]。当前，缓和医疗在亚太及欧美等国家和地区已经成为临床学科的重要分支，缓和医学在美国、英国、加拿大等国已经被医学专业委员会认证为医学亚专业，并在本科教学、研究生教学以及医学生实习和内科住院医师培训中设置了相应的课程且有着非常明确的教学目标。中国台湾的缓和医疗发展较为先进，于2001 年建立了安宁缓和医疗专科医师制度及专科医师训练制度，但是中国大陆的缓和医疗起步则相对较晚，且社会公众对缓和医疗的接受度不高，医务人员对缓和医疗也存在一定的误区，接受度较低。目前缓和医疗教育及培训力度严重不足，开设缓和医学相关课程的大学数量较少且大部分学校仅将缓和医疗设为选修课。故而为了推动缓和医疗的学科建设，确保更多终末期患者与其家属能够接受专业且系统的安宁疗护，开设缓和医疗第二课程极有必要，能够使医务人员更加全面地理解缓和医疗的人文观念，早日摆脱综合医院临床医生僵化诊疗模式对其思维和技能造成的桎梏，使缓和医疗以人为本的理念得到充分的发挥，继而推动缓和医疗事业全面发展[12-13]。

当前，我国大力推动分级医疗并致力于全面推进全科医学人才教育工作，要求符合住院医师规范化培训基地的综合医院需独立设置全科医学科，现阶段，综合医院全科医学科接受患者疾病类型包括未分化疾病、多病共存与无专科治疗价值的生命末期患者，存在病种多以及挑战大等特点[14-15]。全科医学人才培养模式亟待创新和突破，现阶段人才培养模式主要局限于课堂与书本，学生实践能力以及主动思考能力欠缺，难以处理真实医患关系，此种教学模式对全科医学人才培养会造成较大的限制，综合以上原因，有必要开展第二课堂教学实践活动[16-17]。

我国缓和医疗教育目前所采用的模式为在高等医院开设必修课或者选修课的方式丰富学生的基本理论和知识并提高其基本技能，虽然能够提高学生的临床知识技能，但是学生与疾病末期患者沟通、坏消息告知及复杂医患关系问题处理等方面仍然存在诸多不足，作为课堂教学的延伸，高等医学院第二课堂能够使学生的共情能力、创新能力处理问题和解决问题的能力得到提高，同时还能够强化学生以人为本的医疗服务理念[18-19]。

此次研究中，试验组全科住培医师缓和医疗理论知识掌握程度明显高于对照组，试验组住培医师人文医学技能各项目评分与总分均高于对照组，试验组住培医师教学效果明显优对照组且住培医师对参加缓和医疗第二课堂培训的意愿更加强烈，两组各项指标差异有统计学意义（P＜0.05），通过两组数据对比可知实施缓和医疗教学能够丰富住培医师相关理论知识，提高其实践技能和水平，同时还能够提高教学效果。缓和医疗第二课堂开展目的在于引导学生通过参与社会实践的方式使学生正确看待死亡，培养学生的共情能力，了解患者与其家属的心理状态和情绪状态，能够更加有针对性地对其进行心理疏导，通过劝解和安慰的方式减轻患者的生理痛苦，缓解患者的心理压力并减轻社会因素等对其造成的干扰，提高其身心舒适度，最终目的在于提高患者的生命质量，使患者安详平静地度过人生最后的时光。缓和医疗教学模式有助于使学生将自身掌握的基础理论知识与临床思维及临床实践相结合，增强学生的医疗服务意识并提高其医疗服务能力，还能够使学生对患者及其家属的共情能力获得提高，对于提高其医学人文素养有重要价值[20]。缓和医疗能够使患者的经济负担以及政府的财政负担获得减轻，与传统治疗相比，缓和医疗能够显著降低临终患者的实际医疗花费，除此之外，缓和医疗还是人本主义的重要体现，对于提高患者的舒适度以及生活质量有重要价值，能够使患者更有尊严地走完人生旅程。

综上所述，为全科住培医师提供缓和医疗教学对于丰富缓和医疗知识及提高其医学技能有重要价值，能够取得更加理想的教学效果。