黄展明 庞润华

胃肠外科是从普外科衍生出的一门重要亚专科分支，作为临床科室是临床急腹症、疑难病的高发科室[1]，也是本科临床医学教育的重点与难点。培养一个优秀的胃肠外科医师，不仅需要不断勘实其理论基础，还必须不断打磨其动手操作能力，同时还必须引领其具备高尚的医德、良好的职业操守。只有培养出更多这种具备高素质的外科专业人才，才能更好地服务患者。本科生在上临床前由于接触病例较少，对课本上理论知识的了解是停留在表面的，只有在临床经历不断锤炼，接触的病例越来越多，才能根据患者具体的情况做出相对正确、合理的临床治疗。因此，胃肠外科的临床带教不可忽视。但是，在临床带教中，大家深有体会：传统的普外科实习生教学工作往往以理论演示和教师讲解为主，教学过程相对单一、欠缺师生互动，这种传统教学法（lecture-based learning，LBL）对于学生来说如同“填鸭式教学”，在临床带教过程中缺乏吸引力，学生学习兴趣欠缺，教学效果欠佳。同时，在当代，信息化社会高速发展，教学内容的深度及广度也与日俱增，信息化教学模式已经成为一种新的趋势，多样化的教学方式有助于改善实习生对新型普外科知识的接受程度，这些显然是传统教学模式无法满足的。广州中医药大学第一附属医院胃肠外科在本科生的实习教学中，运用问题启发模式，采用以问题为导向的教学法（problem-based learning，PBL）联合以案例为基础的教学法（case-based learning，CBL）教学模式，把问题引入课程教学解决临床问题[2-3]，以案例为基础进行学习，有助于调动学生们学习的主观能动性和积极性[4-5]，提升了教学效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按照数字随机表法选取2021 年8 月—2022 年8 月在广州中医药大学第一附属医院胃肠外科轮转临床实习的50 名本科生，分为试验组（n=25）与对照组（n=25）。两组实习生的年龄为20～22 岁，两组实习生的性别、年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。两组实习生采用统一的外科学教材和理论授课内容，均由参加过多年临床教学、具备资深临床经验的胃肠外科主治医师或高年资住院医师担任授课。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

对照组：采用传统教学法的模式带教，教学时长为45 min，即在实习的过程中，以带教老师中心，按照大纲要求罗列出教材中的大量信息，并用传统的“填鸭式”法输出基础知识，学生可以在短时间内建立完整的知识框架。临床带教老师应在学生进入外科临床报到实习后，首先对胃肠外科的病区布局以及科室的相关制度进行一定程度讲解，使学生熟悉教学目标、教学计划以及教学流程以及出科考核要求，然后为每一名实习生分配2 例患者进行一对二的管理，并在教学查房过程中，对患者的当前病情和需要关注的点进行教学分析指导，并随时解答学生提出的疑问，由学生全部记录。

试验组：以问题和病例为切入点，教学时长为45 min，运用PBL-CBL 联合教学法。（1）CBL 教学法（以案例为主导的教学法），即带教老师在开展教学前，先将教学大纲、胃肠外科代表性的病例、治疗方案及诊断报告等全部发放给实习生，给出一定的时间，由学生们先进行自学；在实际教学中，帮助引导学生以主人翁的身份进入疾病诊治过程中，鼓励其对该病例展开讨论和分析，并适时引出开放性问题，引领学生思考并解答，再根据学生解答情况进行补充发言，最终以学生的病例分析报告作为作业，以此评判其临床综合能力。（2）PBL 教学法（以问题为导向的教学法），带教老师先带学生了解普外科的日常工作以及常见病、多发病，在病例教学中为其设置符合该实习阶段的专业问题，如就“如何为患者选择腹腔镜手术还是传统手术？”等这一核心问题，启发学生去思考“阑尾炎的诊断标准”“腹腔镜胃肠手术适应证、禁忌证、并发症是什么？”“传统手术的优势是什么？”“患者的身份、对术区美观程度的要求是什么？”等，从一系列思考中追寻正确答案，以增强其求知欲及自信心；此外，带教老师根据科室最近收治患者的具体情况，设置若干临床问题，并将实习生分成5 组，每组5 名成员，组内举荐1 名组长，让学生以小组为单位，经过分工合作、查阅资料、相互交流讨论，共同寻找临床问题的答案，并进行分析归纳和总结。在此过程中，学生之间的互动交流得到促进，其思辨能力也将进一步提高，并能体会团队合作的力量。最后，带教老师还可以将以往临床病例遇到的真实问题布置成发病的第一现场，鼓励学生积极参与模拟实践演练，在学生询问病史，分析病情、诊断病情、给出治疗方案的过程中考验学生的临床应变能力，了解学生对该病种的掌握程度，并根据其具体表现指出该诊疗过程存在的错误与不足之处，带领实习生在共同讨论病例的过程中提高解决临床问题的能力。实习结束后，一方面，带教老师根据实习生的实践操作能力和临床解决问题能力进行综合评价和反馈，另一方面，学生对带教老师的教学效果进行评价打分，教师与学生之间可以相互交流、提出建议。

1.3 观察指标

（1）实习结束时，由外科教研室统一出题，对学生进行基础理论、临床技能及病例分析三个方面的考试，考点及难易度相似，满分为100分，分值占比为4∶3∶3。（2）针对激发学习兴趣、培养临床逻辑思维、团队合作能力、调动学习的积极性、提升科研协作能力的5 个项目对学生提出问卷调查，每个单项满分为20 分，总分为100 分，学生具有自主评分权利。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析。对于正态分布且方差齐的计量资料，以（）表示，组间比较采用t检验，对计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生成绩比较

课程结束后两组比较，试验组的基础理论、操作技能、病例分析成绩优于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组学生成绩比较（分，）

表2 两组学生成绩比较（分，）

2.2 教学效果评价

试验组激发学习兴趣、培养临床逻辑思维、团队合作能力、调动学习的积极性、提升科研协作能力方面均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组学生对教学效果评价比较（分，）

表3 两组学生对教学效果评价比较（分，）

3 讨论

胃肠外科是外科的重要组成部分，是本科临床实习的重点科室之一，其病种为常见病、多发病，日常工作繁重，夜间急腹症发生率高，对医师的操作技巧和应急处理能力有很高的要求。因此，这对学生的自主学习能力、科学思维能力和解决临床问题能力、动手能力的培养具有十分重要的意义[6-8]。教学的目的不是单纯的传授知识，更重要的是激发医学生对学科产生兴趣，引导医学生主动去学习、去思考、去积极动手尝试解决问题，并在此过程中逐渐具备扎实的专业技术和良好的临床思维能力，逐步成为一名合格的临床（外科）医生，从而推动胃肠外科进一步发展[9-11]。

本研究中，从胃肠外科轮转临床实习生中随机抽取其中的25 名本科生中实施PBL-CBL 联合教学法，以临床具体的病例为导引，由临床带教老师首先提出临床问题，引导学生从问题出发，通过查阅文献、搜集资料并去尝试运用现有临床知识深度分析病例，实习生之间分组互相交流答案、汇总经验，最后由带教老师针对临床问题做出解答，并对大家讨论做出总结。结果提示试验组学生的基础理论、操作技能、病例分析能力成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。试验组学生在激发学习兴趣、培养临床逻辑思维、团队合作能力、调动学习的积极性、提升科研协作能力方面的得分均高于对照组学生，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明在胃肠外科本科生临床实习带教中应用PBL-CBL 联合教学法后教学效果明显优于传统教学模式。

胃肠外科主攻胃肠道肿瘤手术治疗，随着腹腔镜微创技术、三维影像投影技术、机器人技术等新兴技术的开发应用，以及快速康复医学等系列治疗理念的快速更新，这些新知识、新技术、新理念是学生在临床实习上的重点难点。在对照组中，学生在课堂结束后对这些基础理论知识、概念仍感觉抽象、陌生，学习兴致缺乏，学习成绩不太理想。而试验组是让学生在临床中身临其境，有真实、确切的病例在身边，再由教师根据现实病例进行详解，真正达到理论和实际相结合，在学生脑海中形成一个具体、生动的印象，同时鼓励学生积极参与从询问病史、体格检查、初步诊断、鉴别诊断，再到手术治疗、医患沟通的一系列治疗过程，增强学生作为一名胃肠外科临床医生的体验感，学生的积极性和主动性明显提高。随着身份和使命感的代入，学生会了解临床知识薄弱点，针对知识薄弱点，他们会通过询问教授、查阅相关书籍、借助网络检索参考文献等方式来进一步解决，在主观能动性的作用下，在真实病例场景的熏陶中，学生提高了解析临床问题的能力，所掌握的临床基础理论知识更为深刻、扎实[12]。

在研究观察中，一方面，对照组学生相对不太愿意主动表达、参与到临床教学的互动、交流中去，学习兴趣不太浓厚，积极性不高，病例分析表述病情时表现相对欠佳，逻辑思维较为混乱，对外科临床实践操作具有畏惧感，不利于动手能力的培养，在分工合作、组内讨论、整合汇总等团队合作中的表现相对欠积极，科研协作能力的得分也相对偏低。而试验组内的学生除了基础理论更扎实外，还更容易发现书本上没有表述的知识点并展开拓展，对胃肠外科学习兴趣浓厚，更愿意尝试跟临床带教老师交流患者的病情、治疗方案，更为优秀者甚至敢于主动与患者进行医患沟通且向上级医师反馈，乐于掌握外科基础操作技巧，并开始有自己初步的治病思路见解，在病例分析表述病情时逻辑相对严谨，条理清晰，在分工合作、组内讨论、整合汇总等团队合作中的表现也更为积极踊跃，科研协作能力的得分相对偏高[13-15]。

另一方面，由于对照组中的学生学习兴趣、积极性不高，临床带教老师的教学反馈相对消极，上课方式基本以照本宣科为主，只按大纲要求讲授、罗列知识点，“填鸭式”教学，忽略了学生的接受能力与理解程度，课外知识点的拓展相对也少，教学满意度得分偏低。而试验组中的学生学习兴趣、积极性比较高，同时也带动了临床带教老师的教学热情，上课过程中将自己亲身经历过的难忘病例与处理方式引入课堂，使得课堂内容更加充实、生动、具体，学生代入感强，印象更为深刻，对教师的教学满意度很高，学习积极性也更加高涨，达到双赢的效果。

综上所述，在整个教学过程中，对照组学生接收新知识时是被动的、枯燥的，以至于他们没有形成勤于思考的学习习惯，对学习欠缺主动性，不善于将所学知识灵活运用于临床，临床医师成长速度较慢。相比较而言，PBLCBL 联合教学法强调以学生为教学中心，开展具有启发式、讨论式、互动式的教学活动，一方面，可以极大地调动学生的学习积极性，使学生们的收集、整合、提炼信息以及团队合作的能力从中得到锻炼；另一方面，也有助于教师了解学生思维的成长动态，并促进教师精准改进教学指导方法，将教学目标进一步细化，设计更为精细的教学方案，提高临床教学指导能力，达到教学相长的效果，从而进一步保证临床教学质量。因此，将PBL-CBL 联合教学法应用于胃肠外科本科生临床教学实践中，可以激发本科临床实习生的主观能动性和积极性，有助于转变教师原有教学思路，细化教学方案，提高胃肠外科教师的临床教学指导水平，为提高临床教学工作质量奠定了基础，对于推进胃肠外科教学改革具有十分重要的意义。