常钦达，史普坤，巩涛

聊城市第三人民医院，山东聊城 252400

急性后循环脑梗死（acute posterior circulation infarction，APCI）是缺血性脑血管疾病中的一种，是椎基底动脉系统的血管闭塞导致的脑组织缺血、缺氧，从而引起神经功能受损[1-2]。治疗APCI的关键是尽快恢复闭塞血管的血流灌注，改善患者预后。血管内支架取栓是临床恢复闭塞血管的有效方法之一，该方法通过介入手术直接取出堵塞血管的血栓，恢复血流灌注[3-4]。取栓效果受到多种因素影响，且APCI会导致脑部整体循环受阻，若患者取栓效果不佳会导致病情发展，神经损伤严重，甚至导致患者残疾或死亡，影响患者预后[5-6]。因此，探究影响血管内支架取栓效果的因素对于降低致残率、病死率，改善APCI患者预后具有积极作用。本研究回顾2020年10月—2023年2月期间聊城市第三人民医院125例行血管内支架取栓治疗的APCI患者的临床资料，对效果进行探究。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院收治的125例行血管内支架取栓的APCI患者的临床资料，男性71例，女性54例；年龄35～75岁，平均（62.85±6.09）岁；体质指数（body mass index，BMI）21～26 kg/m2，平均（22.45±1.17）kg/m2；基础疾病史：糖尿病史38例，高血压史52例，心血管疾病史41例；闭塞位置：颈内动脉55例，基底动脉35例，大脑中动脉35例。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：参照《中国后循环缺血的专家共识》[7]，患者均确诊为APCI；患者年龄＞18岁；影像学证实椎基底动脉闭塞；患者均行血管内支架取栓治疗；发病24 h内送至医院；患者临床资料完整。

排除标准：患有其他脑部疾病；血压超过180/110 mmHg；近期3个月进行过APCI相关治疗者；患有严重感染疾病；患有恶性肿瘤；患者凝血功能障碍；治疗前有任意部位出血；近3个月进行过开颅手术；治疗过程中死亡；预计生存时间＜90 d。

1.3 方法

所有患者均行Solitaire支架取栓术，全身麻醉后消毒，根据血管造影明确梗死血管位置，经股动脉置入动脉鞘及引导导管，并注入肝素，在微导丝的引导下将微导管置入闭塞血管远端，并经微导管置入Solitaire支架，根据患者血管情况，反复释放、撤回支架2～3次进行取栓。取栓后将微导管置留于栓塞处末端，以1 mL/min的速度泵入10 mL替罗非班（国药准字H20193063，规格：10 mL:5 mg）。

1.4 观察指标

1.4.1 患者临床资料 记录患者梗死至手术时间及梗死至血管再通时间，评估患者入院时美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分[8]，该量表包括意识水平、视野、面瘫、上下肢运动在内的11项内容，13道题目，共42分，分数越高神经受损越严重。根据患者影像学图像，统计患者梗死面积及闭塞位置；根据患者手术情况统计患者取栓次数，颅内出血情况；采用局部软脑膜侧支循环评分[9]（regional leptomeningeal collatera，rLMC）结合血管造影结果判断侧支循环情况（rLMC评分共20分，＜10分视为侧支循环不良，＞10～20分视为侧支循环良好）。采集患者入院时血液进行血常规检查，统计白细胞计数，并采集患者血液，提取上层血清，采用比色法检测患者总胆固醇（total cholesterol，TC），三酰甘油（triglyceride，TG）水平。

1.4.2 支架取栓效果评估 根据患者血管取栓术后血管再通情况进行疗效评估，血管再通采用改良脑梗死溶栓（modified Thrombolysis in Cerebral Infarction score，mTICI）评分标准判断[9]，0级：无灌注；1级：极微营的渗透性灌注；2a级：血管区域充盈＜1/2；2b级：血管区域充盈≥1/2；3级：完全灌注。2b～3级为血管再通，视为有效，纳入有效组，0～2a级视为无效，纳入无效组。

1.5 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，行t检验，计数资料用例(n)和率表示，行χ2检验；采用Logistic回归分析影响APCI患者支架取栓效果的因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 APCI患者支架取栓疗效

125例患者中71例mTICI 3级，37例2b级，13例2a级，4例1级，共108例支架取栓有效，17例治疗无效，支架取栓有效率为86.40%。

2.2 两组APCI患者基本资料比较

有效组与无效组患者的性别、年龄、BMI、梗死至血管再通时间、糖尿病史、高血压史、心血管疾病史、梗死面积、闭塞位置、合并颅内出血、白细胞计数、收缩压、舒张压、TC、TG水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；无效组梗死至手术时间、NIHSS评分、取栓次数与侧支循环不良人数均高于有效组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组APCI患者临床资料比较

2.3 APCI患者支架取栓效果的多因素分析

将分类变量取栓次数（≥3次=1，＜3次=0）、侧支循环（不良=1，良好=0）及连续变量梗死至手术时间、NIHSS评分作为自变量，支架取栓效果作为因变量（无效=1、有效=0）纳入多因素Logistic回归分析模型，结果显示梗死至手术时间长、NIHSS评分高、取栓次数≥3次与侧支循环不良是影响APCI患者支架取栓无效的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 APCI患者支架取栓效果的多因素分析

3 讨论

APCI患者具有较高的致残率和病死率，有效疏通血管，恢复血流是治疗APCI的关键，因此，血管内支架取栓是临床常用的治疗方法之一[10]。本研究中125例患者中108例支架取栓有效，17例治疗无效，治疗有效率为86.40%，提示进行支架取栓的APCI患者中仍有部分取栓效果较差，若能提前了解影响支架取栓效果的因素，提前重视采取干预措施，则能够提高支架取栓治疗效果，降低APCI致残率及病死率。

本研究经Logistic回归分析，梗死至手术时间长、NIHSS评分高、取栓次数≥3次与侧支循环不良是影响APCI患者支架取栓效果的独立危险因素。多数研究发现，有效缩短发病至送诊时间能够改善患者预后，本研究发现患者发病后越早进行手术，支架取栓患者疗效越好，越早进行手术。分析原因为，病灶区域及其周围会随着梗死时间的延长出现脑细胞死亡，造成不可逆的损伤，因此及时进行取栓治疗，能够减少取栓难度，且及时恢复血流灌注对于APCI患者具有积极作用[11]。杨小庆等[12]研究结果显示，急性脑卒中患者取栓治疗预后不良组入院时的NIHSS评分明显高于预后良好组（P＜0.05），表明NIHSS对预测急性脑卒中患者机械取栓预后具有一定的参考价值，与本研究结果一致。NIHSS评分包含了主要脑动脉病变可能出现的神经系统检查项目，同时包含精神状态检查、感觉、瞳孔及足底反射项目，患者评分越高，表明患者梗死面积越大，神经功能受损越严重，因此，临床应对入院时NIHSS评分较高的患者给予重视。NIHSS评分还具有高效、简便的优势，对于多项心脑血管疾病的疗效及预后情况均有一定的参考值。数据显示，脑梗死患者闭塞血管再通的概率与取栓次数成反比，随着取栓次数的增加，患者血管内膜受损的风险越高，且临床一般取栓次数应＜5次，也是基于对血管损伤的考虑[13-14]。部分患者多次取栓依旧无法恢复血流灌注，表明该患者血管梗死情况严重，可能已发生不可逆转的损伤，因此，临床在取栓治疗过程中应尽量减少取栓次数，以最少的取栓次数尽早使血管再通。

冠状动脉发生狭窄或阻塞时，患者会出现不同程度的侧支循环，通过其他途径向缺血部位进行血液供给。本研究发现取栓疗效好的患者侧支循环良好的患者较多，而取栓疗效较差的患者侧支循环不良的患者较多。李皓楠等[15]研究显示，行动脉取栓术的急性前循环脑梗死患者中，侧支循环良好的患者术后NIHSS评分为（5.01±3.12）分高于侧支循环不良组的（15.14±6.97）（P＜0.05）分,提示侧支循环良好患者取栓效果及术后神经功能恢复更好，本研究结果中有效组患者入院时的NIHSS评分为（13.09±3.18）分，高于无效组的（15.17±3.76）分（P＜0.05），同时有效组的侧支循环良好人数占比更多，与李皓楠等研究结果相符，均能说明侧支循环评分与临床转归之间具有相关性。分析原因为，良好的侧支循环能够对APCI患者梗死部位进行适当的血液供给，为梗死部位争取更多的治疗时间，减少不可逆神经损伤的发生，使血管得以恢复血流灌注，因此支循环不良会影响取栓效果[16]。

综上所述，梗死至手术时间、NIHSS评分、取栓次数及侧支循环不良情况是影响APCI 患者支架取栓效果的独立危险因素，临床应对上述因素予以重视，以提高支架取栓效果。