潘渴 邝涛 陈江 凌云 邓方玉 张冲 吴曾涵

【摘 要】 受《黄帝内经》“阳化气，阴成形”启发，认为“阳化气”不足是强直性脊柱炎发病的本质，“阴成形”太过是外在表现。结合临证特点和经验，初步提出“助肾阳、温脾阳、通心阳”三法作为强直性脊柱炎治疗的核心，补肾火以散阴寒，温脾阳以祛湿邪，通心阳以行气血，强调在强直性脊柱炎治疗全过程中需要扶阳以消阴。以“阳化气，阴成形”理论为指导，有助于拓宽中医药治疗强直性脊柱炎的临床诊疗思路，取得更好疗效。

【关键词】 强直性脊柱炎；阳化气；阴成形；扶阳消阴

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种全身性风湿免疫疾病，早期主要为骶髂关节病变，基本病理改变是韧带和肌腱在骨面的附着点发生炎症反应，慢慢出现明显钙化趋势，进而脊柱关节发生强直，还可累及全身不同组织、器官，使患者工作和生活能力显著下降，严重影响患者生活质量。AS发病人群以青年人多见，男女患病比例为2∶1～3∶1［1］，以长期腰背部疼痛、晨僵为典型临床表现，活动后症状可稍缓解。中医古籍并无“强直性脊柱炎”病名记载，分析其临床特点可归属于“痹证”“腰痛”“大偻”范畴，古人称其为“龟背风”“竹节风”。笔者试从“阳化气，阴成形”理论探讨AS的发病机制与治疗，认为AS是由于“阳化气，阴成形”生理功能失调，人体阳气亏虚，无以制阴，“阴成形”太过所致。

1 “阳化气，阴成形”理论内涵

《黄帝内经》中论述：“阴阳者，天地之道也……阳化气，阴成形。”张介宾在《类经》中对此注曰：“阳动而散，故化气。阴静而凝，故成形。”阳主变动、上升、散发性质，可促进万物的气化，阴主沉静、凝聚之性，可促进万物成为有形之物，这是古人对阴阳变化的高度概括。《黄帝内经集注》云：“故阳化万物之气，而吾人之气由阳化之；阴成万物之形，而吾人之形由阴成之。”从生命整体的结构和功能来看，结构为“阴成形”，功能为“阳化气”；从细胞角度来说，其运转、交换营养物质，代谢废物相当于细胞执行功能，属于“阳化气”，而细胞的分化以及数量、体积的增长类似于结构的诞生，属于“阴成形”。阴阳被认为是世间万物生化的核心，是生命的基石，人体生理活动过程中能量与物质就是通过阴与阳的形式而互相转化，都可以概括为“阳化气，阴成形”。

2 “陽化气，阴成形”与AS发病的关系

2.1 “阳化气”不及是AS内在根本 “人生立命全在坎中一阳”，机体发育需要耗损阳气，阳消阴长，则会出现阴阳功能失调，疾病乃生。明·刘全德《王乐亭指要》曰：“所谓治病必求其本也，总之不越乎阴阳者也。”“阳化气”不及是AS发病的根本，阳气不足或阳气运行受阻常常导致温化、推动、卫外等功能失调，继而出现风寒湿邪直中、痰饮瘀血内生。黄元御在《四圣心源》中对人的体质阴阳、燥湿提出看法：“阴易进而阳易退，湿胜者常多，燥胜者常少，辛金化湿者，十之八九，戊土化燥者，百不二三。”由此可见，临床实践时，疑难杂病或邪气直中三阴，说明本气已弱，自然虚化、寒化，五脏受损［2］。张介宾主张“阴常有余，阳常不足”，强调人的生命活动依赖于阳气的化生，阳气不仅抵御风、寒、湿等外邪，同时祛除痰、毒、瘀等内邪，认为阳气即正气，“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳”，强调阳气对于人体的重要性。阳虚是水湿运化功能衰退、气血化源不足的根本。《灵枢·百病始生》强调：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。”阳气亏虚不能抵御、温化外邪，运化水湿功能减弱，寒湿凝聚于体内，使骶髂关节、脊柱关节出现痰湿瘀滞，经脉痹阻，进而出现关节僵硬、疼痛、活动受限等症状。李仲南在《永类钤方》指出：“体虚之人，受风寒湿毒之气……骨如虎噬之痛，昼静夜剧。”由此可知，阳虚则化气不足，外邪趁虚而入，阻碍骨节气血运行，白日得天阳相助故症轻，夜间阴长阳消故病灶关节疼痛加剧。《瘟疫论补注》中提到：“阳气愈消，阴凝不化，邪气留而不行。”直接点明当阳气不足以推动体内气化的顺利进行时，体内痰、饮、水、湿等阴邪则凝而不化，困扰不消［3］。《黄帝内经》曰：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”其中提到的“正气”“气”均指的是阳气，阳气虚，则难以卫外，腠理疏松，风、寒、湿之阴秽浊邪更易侵袭骶髂、脊柱关节。由此可见，AS患者大多是阳气亏虚失于化生，寒湿之邪侵袭筋脉骨节而发病。加之嗜食生冷、起居常感寒湿等原因，体内阴寒之邪不得温化，痰饮瘀血内生积聚于骶髂、脊柱关节，日久成形，造成关节间隙变窄，脊柱强直。

2.2 “阴成形”太过是AS外在表现 《说文》曰：“山南水北谓之阳。”与之对立的山北水南处则为阴，在高山北面可以看到常年不化的坚冰，在流水南面可以看到明显的阴暗潮湿。在阴面阳气虚弱，“阳化气”运动就慢，发散之力就弱，风、寒、湿等外邪留存，逐渐堆积容易造就有形的物质。《素问·痹论篇》指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。”风邪易袭阳位，寒湿之邪易耗阳气，而督脉统领一身之阳，阳气损耗，伤及督脉，阴邪留存于督脉，久而成形，破坏关节正常骨质，生成异位新骨，导致疼痛僵直。郑钦安在《医理真传》中说：“阳气损于何处，阴寒便生于何处，积阴日久，元阳便为阴所灭也。”外邪侵袭长久不消，势必加重阳虚，温煦与气化功能减退，阴寒、水湿等邪气无以气化消散，积聚于关节局部，终成痰瘀等有形阴邪，表现为骶髂、脊柱关节局部骨组织增生、间隙变窄，周围韧带纤维化等，这些皆属于“阴成形”太过，随着疾病的发展，机体阳气亦日渐虚衰，如此循环往复，致使疾病缠绵难愈。

3 “助肾阳、温脾阳、通心阳”是AS的核心治法

AS发病根本是阳气不足，无法抵抗阴邪，所以AS的治本之道在于扶阳以消阴。AS患者必然是阳虚于内，阴得以在阳气最薄弱处聚而成形。只有增强“阳化气”功能，才能减轻甚至祛除由于痰、瘀、水湿等阴邪积聚造成的筋脉壅阻、骨节疼痛。故在临床上，即使AS患者表现出一派热象，也不能大量应用寒凉中药，务必要加扶阳药以化其阴形，方可收获良效。

3.1 补火以助阳 肾为先天之本，是人体阴阳演化之根，故肾阳为一身阳气之源，张锡纯在《医学衷中参西录》中曰：“人之元气，根基于肾。”《景岳全書·命门余义》曰：“五脏之阳气，非此不能发。”在《景岳全书·新方八阵》中张介宾记录了以“纯补无泻”“峻补真阳”为特征的名方“右归丸”。一切生命皆乃一团阳气，阳气旺盛则生命旺盛，随着年龄、身体的增长，以及对抗外邪的消耗，肾阳日益亏虚，致使无力推动阴精化生，更不能抵御阴邪侵袭机体，故在AS的治疗中尤其需要注意补充、固护肾阳，一阳始存，百阳可生，肾阳强盛则阴邪难存。在一众药物中，以附子补火助阳效果最佳，可以上通心阳，中温脾阳，下补肾阳，配合肉桂、干姜等药物还能内补元阳，外散寒湿，以李可为代表的扶阳派因擅长使用附子而名声显赫，其临证特色是阴阳为纲辨万病，肾阳为本重扶阳［4］。扶阳派主张阳虚患者应当早用附子，以强壮阳气，防患于未然，临证若辨得阳不足者即可使用，用量可由少递增，循序渐进，运用得当，效如桴鼓。《伤寒论》和《金匮要略》中使用炮附子治疗痹证阳虚寒凝证，其补火助阳、散寒止痛功效明显，用量常在15～30 g［5］。

3.2 健中以温阳 痹证多损及筋骨，内伤肝肾，故历代医家治疗痹证多注重补肝肾强筋骨，罕有从脾胃治疗。《说文》曰：“痹，湿病也。”陈士铎认为，痹证主要是由于湿邪导致，并在《辨证录·痹证门》中阐述：“虽风寒湿合而为痹，其内最多者湿也。”叶天士在《温热论》中有相关论述：“如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也。”其阳微者，微在脾阳也［6］。在临床上，AS患者多长期服用非甾体抗炎药或激素，常损伤消化道黏膜，发生局部出血、溃疡等情况，严重耗损脾胃阳气，表现为面色无华，食欲减退、乏力，舌苔多白腻。脾主运化水湿，为太阴湿土，性喜燥恶湿，对湿邪极为敏感，易困湿于内；湿性重浊、黏滞，不仅阻碍阳气运行输布，而且常有寒湿相搏，致使“阴成形”太过。临床治疗AS时应当健脾温阳以化湿，叶天士对于湿阻中焦轻症者主张使用五苓散、苓桂术甘汤之类温阳化气，利水渗湿；张仲景治疗脾阳亏虚主要使用白术、附子，两味配伍，健脾祛湿，振奋脾阳，是祛湿治本之法。《伤寒名医验案精选》记载刘渡舟使用白术附子汤治疗湿痹，服药后，周身如虫行皮中状，两腿膝关节出黏凉之汗甚多，而大便由难变易，邪退正复，其病向愈［7］。

3.3 振心以通阳 心为君主之官，主血脉，统率人体一切活动，君主之官时刻保持通明方可“主血脉”，血脉不通则“阳化气”无法运转，《灵枢·经脉》中提到：“手少阳气绝则脉不通，脉不通则血不流。”心阳强劲，清气至心方可通明，血行脉畅，“阳化气”运转时刻不断；心阳亏虚，温煦推动无力，则阴寒侵袭内盛，筋脉拘挛，血行涩滞则生血瘀。脉不通则血不流，血不载气，气则难行，阳气失于鼓动促使疾病发生，正如《素问·调经论篇》中提到：“气血不和，百病乃变化而生。”阳气以通为用，只有振奋心阳，以通血脉，才能保证阳气运行贯通无阻，《素问·生气通天论篇》中提到：“阳不胜其阴，则五藏气争，九窍不通。”阳性主动，可通窍、通脉，国医大师刘志明总结多年临床经验提出“阳无取乎补，宣而通之”及“以通为顺”“以通为补”的观点［8］，并创制“通阳活血方”以解决临证难题。在AS的治疗中保证心阳强劲、血通脉畅十分重要，张仲景擅长使用桂枝振心阳，通血脉，除痹痛［9］，如桂枝附子汤剂、甘草附子汤等可以振奋心阳，助心行血，血载阳气行于全身，则身体局部不会有“阴成形”太过的表现。

4 小 结

AS属于难治性疾病，主要是对症治疗，需要多学科联合介入，尽量提高患者的生活质量。中医学从疾病演变、患者体质、外界环境等多方面入手认识及诊治AS，具有明显的优势。本文从“阳化气，阴成形”为切入点进行理论梳理，初步结合临床经验，认为“阳化气”不足是AS发病的根本，“阴成形”太过是AS的外在表现，并提出“助肾阳、温脾阳、通心阳”作为AS治疗的核心方法，强调阳虚则阴易成形，阳强则阴邪可散，旨在拓宽AS的诊疗思路。如若由于湿热、燥邪外袭致使急性发病，当先祛外邪，再思扶阳等，临证不应偏执，当以辨证论治为原则，切忌只遵一法一方。

参考文献

［1］ SIEPER J，PODDUBNYY D.Axial spondyloarthr-

itis［J］.Lancet，2017，390（10089）：73-84.

［2］ 宫凤英，李爱武，许山山，等.李可老中医“阳明之燥热永不敌太阴之寒湿”浅析［J］.新中医，2019，51（9）：315-317.

［3］ 郭啟锵，柴生颋，李飞龙.从“阳化气，阴成形”论治脾肾阳虚型膝骨关节炎［J］.河北中医，2021，43（9）：1559-1561，1584.

［4］ 张蕙缨.基于属性偏序结构理论的扶阳派医案知识发现［D］.广州：广州中医药大学，2019.

［5］ 林千皓.张仲景运用附子的规律研究及其治疗RA、AS的药理机制探讨［D］.广州：广州中医药大学，2021.

［6］ 莫小英，陈颂，刘鹏，等.叶天士“湿胜阳微”理论解译［J］.中华中医药杂志，2022，37（9）：5202-5205.

［7］ 谢美雯，郝征.浅析白术附子汤证“大便坚，小便自利”病机［J］.河南中医，2019，39（10）：1463-1466.

［8］ 关宣可，郭艳琼，刘金凤，等.国医大师刘志明通阳活血法治疗病态窦房结综合征经验解析［J］.中国中医药信息杂志，2022，29（6）：125-127.

［9］ 陈俊君.《伤寒杂病论》桂枝类方治疗心病的证治规律研究［D］.南宁：广西中医药大学，2022.

收稿日期：2023-04-05；修回日期：2023-05-16