余振球 李治菁 沈芳芳

乡镇与社区医疗机构是高血压、心血管疾病等慢病分级诊疗的骨干，只有加大培养基层医师的诊疗能力，才能健全基本医疗卫生服务体系。2019年9月24日，余振球及其团队在贵州麻江县杏山镇中心卫生院开展教学查房、门诊教学、座谈会，开启了黔东南苗族侗族自治州（以下简称黔东南州）乡镇与社区高血压防治骨干短期培训，也推进了全省乡镇与社区高血压防治骨干培训的进度。

一、开展教学查房

（一）系统、全面汇报病历是前提

1.同行点评病历不足

由杏山镇中心卫生院到北京参加了“飞鹰计划学习班”的一位院长汇报病史：这是位痛风患者，既往高血压病史5年，口服硝苯地平片20 mg，每日1次，血压有所下降后未继续服药，午后血压仍高，改硝苯地平缓释片10 mg，每日2次，晨起时和16点服用，测血压160/100 mm Hg，加用马来酸依那普利10 mg，每日2次，入院血压172/110 mm Hg。有肾结石病史。

辅助检查：血常规WBC 3.8×109/L，RBC 4.4×1012/L，Hb 95g/L，PLT 297×109/L。尿常规：WBC（±），RBC（-），蛋白（-）。血生化：谷丙转氨酶27 U/L，谷草转氨酶33 U/L，肌酐131 μmol/L，尿酸563 μmol/L，甘油三酯1.30 mmol/L，总胆固醇4.5 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.98 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.04 mmol/L，空腹血糖4.96 mmol/L。心电图：窦性心律，心率83次/min，ST段未见明显异常。腹部彩超：多发性胆囊结石，双肾增强回声考虑结石？钙化？肝、胰、脾、肾超声检查未见明显异常回声。

余振球问：这个病例汇报有什么不足之处？

第二批游学班班长回答：听了两次余振球的理论授课、教学查房，这位患者的高血压病史应放在现病史中，而不是既往史；没有写高血压前后血压水平、靶器官损害症状、原发性与继发性鉴别症状、心血管疾病其他危险因素，没有诊断和鉴别诊断，辅助检查也不全面。

2.询问病史，分析病情

余振球一边询问病史，一边分析病情：患者72岁，当兵入伍体检血压不高，具体数值不详，但当时高血压诊断标准160/95 mm Hg，所以一定要询问具体数值。患者在30、40、50、55岁时均未测血压，60岁时体检测血压120/80 mm Hg，65岁时未测血压，69岁时体检测血压140+/90 mm Hg。可以得出，患者60岁以前血压水平不高。患者发现高血压前无发热、咽痛、乏力、头痛等不适，夜尿2次，白昼尿3次。这就对应了患者肌酐131 μmol/L，肾小球滤过率估值31.73 mL（min·1.73m2），慢性肾脏病（CKD）3b期。此时患者肾功能不全，不能用高血压病史1年来解释，要用痛风和肾结石来解释。

余振球仔细询问病史后，还得知患者病程中曾有夜间阵发性胸闷，后半夜有呼吸困难情况。

有的学员小声嘀咕：“这是不是冠心病呀？”

余振球说道：“有两种情况可以解释，冠心病和高血压。如果患者降压治疗后还有夜间阵发性胸闷，后半夜有呼吸困难，可不可以用高血压来解释？”

在场学员纷纷表示，可以啊！

但余振球却说：“不能除外冠心病。”

大家顿时疑惑不解。

后来余振球问出患者现在上5楼时力气较以前弱，可用高血压和心脏病来解释，对于心血管疾病，不能掉以轻心。在不能排除冠心病情况下，“诊断从严，治疗从宽”，患者已达CKD 3b期，如果为了明确冠心病，予以冠状动脉造影，要注意造影剂可造成肾损害，不能为了一个诊断，让患者陷入透析的风险中。

余振球还说道：“冠心病患者用氨氯地平比硝苯地平获益大，现在心率83次/min，可加用比索洛尔降压、控制心室率。患者有痛风性关节炎，氯沙坦钾可减少痛风发作。阿司匹林不适合，可用氯吡格雷。阿托伐他汀也要应用。”

（二）开拓诊疗思路，提升诊疗水平

1.降压不是唯一目标

教学查房后，余振球决定为一位患者看病，要求管床医师按照前面查房要求介绍患者情况。这是位86岁女性患者，因“反复头昏5年，再发3天”入院，管床医师汇报病史：

现病史：患者及其家属述，患者5年前无明显诱因出现头昏，呈阵发性发作，无恶心、呕吐，无胸闷、气促、发热、寒战，休息后缓解，未予重视及诊治。5年来，患者反复出现上述症状，均休息后缓解。3天前再发上述症状。现为求进一步诊治，患者就诊于我院。门诊以“高血压”收入我科，发病以来精神、饮食、睡眠一般，二便无异常，体重无明显增减。

体格检查：T 36.4℃，P 77次/min，R 19次/min，BP 180/80 mm Hg。晶体白色混浊，心前区无隆起，无震颤，心界不清，心率77次/min，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。胸腹部及神经系统查体未见异常。

辅助检查：血常规WBC 5.31×109/L，RBC 4.72×1012/L，Hb 144 g/L，PLT 242×109/L。尿常规：WBC、RBC、蛋白（-）。血生化：谷丙转氨酶13.9 U/L，谷草转氨酶23.5 U/L，肌酐71.4 μmol/L，尿酸306.7 μmol/L，血钾4.59 mmol/L，甘油三酯1.31 mmol/L，总胆固醇6.56 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇2.15 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.63 mmol/L，空腹血糖5.22 mmol/L。心电图：交界性心律；左心室高电压。胸片X线检查：慢性支气管炎X线征象，主动脉迂曲？心影增大原因？

入院诊断：原发性高血压3级 高危组。

管床医师分析，该患者3年前出现头昏时测血压140～150+/80～86 mm Hg，未服用降压药物。患者此次入院血压180/80 mm Hg，未服用降压药物情况下，今晨血压150/75 mm Hg，针对患者降压方案，请专家查房指导治疗。

2.患者诊疗必须全面

听完管床医师病例汇报，有一个总体的轮廓，但很多细节没有包含在内，特别是专家查房目的仅限于针对降压方案指导治疗，余振球从以下几方面进行教学指导：

（1）明确血压水平分级和危险度评估。对高血压患者进行分级，要排除偶测血压升高，或有明显外界因素如情绪激动等引起的暂时血压升高等。这位患者60、70、80岁时测血压均不高。3年多来，患者头昏时血压波动在140～150/80～86 mm Hg，仅有一次达180/80 mm Hg，不能作为高血压分级依据，还要看平时血压水平来分级，所以应是高血压1级。

由表1可知,观察组烧伤患者创面愈合时间、1周后创面大小及2周后创面大小,相比对照组明显更具有优势(P<0.05)。

1级高血压无其他心血管疾病危险因素为低危组；2级高血压和1级、2级高血压合并1～2个其他危险因素为中危组；3级高血压，虽然是2级高血压但舒张压＜70 mm Hg，合并代谢综合征、明显靶器官损害，超过3个其他心血管疾病危险因素，合并糖尿病、心血管疾病，均为高危组、很高危组。高危组、很高危组患者发生心血管事件比例比较高，一经确诊，要立即给予药物治疗。中危组、低危组高血压患者，在决定给予药物治疗前观察血压，给予非药物治疗数周，如果血压不能降至正常，及时进行药物治疗。该患者已有心脏增大靶器官损害，已达到高危组诊断，故必须进行药物治疗。

（2）头昏的诊断思路。患者既往头昏时血压升高，无症状时血压正常，可否用高血压解释头昏，需进一步完善动态血压来评估。若血压控制稳定后，患者头昏症状消失，可反过来说明头昏与高血压有关。若血压稳定后头昏无好转，可考虑脑血管疾病。

（3）心脏增大的诊疗。心脏扩大原因有扩张型心肌病、酒精性心脏病、甲亢性心脏病、瓣膜性心肌病、高血压。患者仅有3年高血压病史，且从未治疗，将高血压放在第一位，其他心脏病原因可通过病史询问及辅助检查一一除外。

（4）患者需要药物治疗。该患者有心脏增大，选用药物原则有两方面：一是选用对心脏保护作用更强的药物，如血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞药，当然应用前要完成肾动脉B超、肾功能检查等，除外药物禁忌；二是联用两种或两种以上药物。

二、开展门诊教学

余振球让另一位到北京参加了“飞鹰计划学习班”的院长汇报病例，她解释自己并没有管理患者。余振球批评到：“你是院长，所有患者都是你的患者。”

（一）体检不能当看病

该院长汇报了一位门诊患者：这是有“三高”表现64岁女性患者，多年来都在杏山镇中心卫生院体检，此次体检未拿到报告，38岁时患高血压，40多岁患高脂的血症、脑梗死，50岁患糖尿病，目前血压仍控制不好。

（二）明确患者要服药

余振球详细询问病史，患者在上学、怀孕、参加工作时均未测血压，38岁第一次测血压195/105 mm Hg，服用复方罗布麻降压片，血压未下降。14年前患者更换为“复方利血平氨苯蝶啶片（北京降压0号）”，测血压160/80 mm Hg。今年更换为“吲达帕胺”等3种降压药，现在血压170/60 mm Hg。目前，患者上5楼无胸闷、胸痛，无头痛、头昏、四肢活动障碍，夜尿0次，白昼尿4～5次。

患者首次测血压就是高的，所以高血压病史至少26年，血压没有得到有效控制，患脑梗死是情理之中。

使用3种降压药物（包含利尿剂），血压不能小于140/90 mm Hg，称为顽固性高血压。顽固性高血压原因有单纯顽固性高血压、白大衣高血压、继发性高血压或肾损害。该患者每次均在医院测量血压，无家庭血压数据，除外白大衣高血压。目前，患者合并陈旧性脑梗死、糖尿病、血脂异常，更需要尽快完善高血压常规十三项检查，查清高血压原因、其他心血管疾病危险因素，明确其他靶器官损害和心血管疾病情况，予以规范诊疗。

三、加大人才培养力度

教学查房和门诊教学结束后，卫健部门领导与余振球针对下一步高血压防治工作方向进行了座谈讨论，杏山镇中心卫生院医务人员积极参加。

（一）发现问题，及时讨论解决

余振球表示，现在麻江县高血压诊疗中心成立了，要抓好专科诊疗、规范诊疗，不是需要很多财力、物力才能达到的。乡镇卫生院都可以完成超声、DR、心电图、基本化验等检查，结果能上传县医院，报告可网络传回，硬件是很充足的。基层医疗机构看病的关键就是在人才。这次查房是检查院长、主任的工作，发现很多不足，人才进修回来必须管理患者。问病史就是最简单、能达到专科诊疗的方法。因此，不管是业务院长还是负责人，医师才是本行，专家也必须看病，按规范进行诊疗。公共卫生和临床要联合起来，观念一定要转变。在开展公共卫生工作时，若发现患者存在疾病，嘱其到临床找专科医师看，确诊并记录，慢慢地，当地高血压患者知晓率、就诊率特别是控制率会提高。

黔东南州卫健部门领导谈了几点想法：① 每个乡镇与社区医疗机构的院长、主任根据自己所长到门诊坐诊，公共卫生医师也要参与看病，不仅麻江县这样做，还要推广到全州。② 健康帮扶和临床、公共卫生有机结合，县级医院、乡镇与社区医疗机构和村卫生室医师有机结合。③ 卫健局要将文件要求落实好，公共卫生医师要求具有执业医师资格的才有处方权，或有临床经验的执业助理医师。④ 签约家庭医生以团队来运作，团队第一人要有执业医师资格，然后是具备临床经验的执业助理医师，有资质的护士及医技人员，做任务与考核均是团队。⑤ 对依从性不好的患者，必须付出行动，加强宣教力度，使其配合治疗。

（二）抓住机会，扩大培训范围

麻江县卫健部门领导对参与查房的真实感受进行了分享，针对当前工作中存在的问题提出想法，并表示除两位院长外，希望麻江县所有的乡镇与社区医疗机构的院长或主任都能到省中心学习。黔东南州卫健部门领导当场提出要求：余教授不能偏心麻江县，全州208家乡镇与社区医疗机构都要培养高血压防治骨干。余振球表示欢迎。

2019年10 月9 日，黔东南州卫健局下发了《关于黔东南自治州基层医疗卫生机构高血压防治骨干培训工作的通知》，并要求以县为单位，由县级高血压诊疗中心主任、骨干带领乡镇与社区高血压防治骨干到省中心学习1周，县级高血压诊疗中心对乡镇与社区高血压防治骨干培训2个月。

（三）努力耕耘，终获丰硕成果

2021年5 月22 日，黔东南州2021年基层高血压防治能力提升培训班上，杏山镇卫生院业务院长代表乡镇与社区医疗机构介绍高血压防治经验，参加游学班培训回到单位后，通过不断规范高血压诊疗，积极开展高血压防治工作。杏山镇中心卫生院筛查出2位原发性醛固酮增多症患者，并转诊麻江县人民医院定性、定位诊断肾上腺皮质腺瘤，最后予以手术治疗。患者术后均转诊回来，继续进行随诊、管理，血压恢复正常，评估心血管疾病危险因素并管理，心、脑、肾等靶器官得到监测与管理，生活质量得到明显改善，生命轨迹也得到改变。

凯里市西门街道社区卫生服务中心骨干医师汇报病例，既有继发性高血压鉴别的相关症状描述，也有高血压发展的病程和查找心血管疾病相关症状，达到了县级高血压专科诊疗水平，思路清晰、诊疗规范，对存在的困难也能提出想法，与专家就专业问题进行对话。经询问得知，这位骨干医师是第六批游学班学员。正是因为有这些基层医师不断提高诊疗水平，赢得老百姓的信任，“大病不出县、小病不出乡”才能得到很好落实。