潘伊伶 张红梅 杨 婷 叶雪芬

近几十年来，儿童消化内镜发展迅速，不仅是数量上的提升，且适用于各年龄阶段的儿童，其也从单纯的诊断工具变为诊治一体的先进手段，部分已取代外科手术治疗。近年来，医患矛盾和医疗纠纷问题已经成为困扰我国医疗卫生事业发展的焦点问题之一[1]，知情同意权也越来越受到重视，≤18周岁人群因未成年，需要法定监护人或委托人签署知情同意书。本研究深入分析患儿家属签署知情同意书时的心理体验，为临床有效签署提供依据。

1 资料与方法

1.1 对象 采用目的抽样法选取2021年7—12月在本院消化科行内镜诊疗的患儿家属11人为对象。纳入标准：沟通能力正常，成年人；签署知情同意书；自愿参加访谈。本研究经我院医学伦理委员会审核通过。样本量以资料饱和为原则，且不再有新信息出现为止，患儿家属分别以A～K编码。共访谈11人，其中男4人，女7人；年龄25～45岁；月收入3 000～20 000元；文化程度：高中及以下1人，大专2人，本科7人，研究生1人；职业：职员3人，个体2人，退休、农民、工人、教师、医生、家庭主妇各1人；患儿有医保6人，自费5人；单纯做检查5人，操作诊疗6人。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 采用深度访谈法收集资料，遵循知情、自愿、保密的原则，访谈前告知患儿家属本研究的目的、访谈内容和方法，并承诺以编码字母代替姓名。访谈前根据研究目的设计提纲，内容主要包括：① 是否被告知要签署知情同意书？是否被明细告知同意书的具体内容？② 是否理解知情同意书签名的意义？③ 签署知情同意书时存在哪些方面的考虑或顾虑？④ 具体在什么时间、场合，做了哪些方面内容的沟通。上述内容在征得患儿家属同意后做访谈录音，填写个人资料。访谈持续时间30～45分钟，及时记录受访者情绪反应等非语言行为，访谈地点设在安静的会议室。

1.2.2 资料整理和分析 两位研究者共同逐字逐句进行录音资料的转录，反馈给访谈对象，确认信息正确，采用Colaizzi七步分析法对访谈资料进行整理、分析，并提炼主题及重点内容。

2 结果

2.1 认知了解不一 受访者的认知主要分为大致了解与存在疑虑。① 大致了解：9名患儿家属表示经过医生的讲解并基于对医院、医生的信任，在心理上希望孩子能尽快接受消化内镜诊疗。受访者B：“不想耽误孩子治疗。”受访者G：“希望签字后尽快安排住院行内镜诊疗！”受访者H（外院医生）：“孩子情况和治疗方案我基本了解，会积极配合治疗。”② 存在疑虑：2名患儿家属主要围绕是否一定需要内镜诊疗、用药后是否有副作用等问题做了进一步确认。受访者D：“我们孩子一定做肠镜检查吗？这个检查危险吗？这个检查是怎么操作的，操作的时候孩子知道吗？会感到痛吗？”受访者I：“你们用的麻醉药是哪个厂家的？是进口的吗？”两位家属对细节逐一询问，希望对消化内镜有全面的认识，经医生耐心解释后签署知情同意书。

2.2 态度反应不一 ① 没有顾虑：6名患儿家属希望立刻签字行消化内镜诊疗。受访者C：“没考虑，立马就签了。”受访者H在签字前已了解相关信息，签字询问时目的明确，谈话顺利，很快签字。② 紧张担忧：5名患儿家属与医生谈话时比较紧张，担心自己孩子在治疗过程中不配合，担心消化内镜诊疗过程中发生意外。受访者A：“孩子这么小，可以做内镜检查吗？”受访者I：“麻醉药用后对孩子今后的智力是不是有影响啊？”受访者K（患儿存在消化道异物）：“能不做胃镜，等孩子自己（把异物）拉出来吗？”经同行家属和医生劝解说明后同意签署。

2.3 关注重点不一 患儿家属在签署知情同意书的过程，也会着重了解消化内镜诊疗过程、术中风险及处理对策的过程，但大家所关注的重点却不一致。① 关注医生：11名患儿家属均表示希望安排有经验的医生对自家孩子行内镜检查，4名患儿家属对某医生表示充分信任。受访者C：“某医生是这方面的专家，把孩子交给他治疗我非常放心。”受访者F：“我只相信这个医生，就是来找他看病的，他让我签字肯定立刻签！”7名患儿家属认为签字是出于对该医生的基本信任。受访者I：“医生已经给出了很详细的解释，毕竟还是要家长做决定的。”受访者M：“医生这么忙，后面还有好几个排队的，他让签字就赶紧签。”② 关注流程：6名患儿家属认为签字是表示医生已将相关流程和注意事项告知自己，通过签署确认表示自己知晓治疗过程。受访者D：“医生给我讲了一遍，自己也在网上查过资料了。”受访者I：“整个过程自己应该要知道，包括意外情况，自己也需要知晓。”5名患儿家属认为签字是对医患双方的负责。受访者H：“即便签了字，如果过程中医院方面出现失误，也还是要负责的。”受访者J：“签署同意书是对患者负责，也是对医生的保护。”③ 关注风险：11名患儿家属均认为签字是一道必需的程序，不得不签。受访者L：“不签字，医院就不会给孩子做治疗的。”3名患儿家属心存疑虑，希望多咨询几名同专业医生或自己网上查看相关资料后再签字。2名患儿家属需要较长时间考虑，觉得反正可以保守治疗，也不影响目前的生活，暂时下不了决心签字。④ 未关注重点：有2名患儿家属表示根本没有仔细看知情同意书中的内容。受访者M：“根本没仔细看，当时心里也乱，医生跟我讲完，我就签字了。”受访者F：“某医生是这方面专家，只能相信医生，自己也不懂！”

2.4 签署地点不一 患儿家属6名签署知情同意书的地点分别在住院部医生办公室，在门诊医生办公室3名，在病房2名。受访者M：“我们来门诊看病时，医生让我们做治疗，然后就让签了！”受访者D：“医生每天查房也会讲到治疗方案，因为孩子离不开我，所以就在病房里签了。”受访者L：“我们入院后，医生在办公室跟我们讲完后签得。”

3 讨论

3.1 完善签署规范性 从法律角度上来看，医患关系是一种双方自愿、合法，权利义务具有一致性的民事法律关系，要求患者或家属在医方的知情同意书上签字，则表示患者方同意实施手术的民事法律行为。但从实际落实情况来看，知情同意权有时被简单化、程序化了。因此，在医患纠纷时有发生的当下，有的医院为规避风险，直接把签字理解作为对自我的一种“消极保护”。因此，医院需要规范管理知情同意书的签署流程，并加强管理监督，必须严格按照法律法规要求与患者的法定监护人或委托人谈话。首先，谈话人职责清晰，原则上应由主治医生或实施消化内镜操作的医生亲自进行谈话；其次，谈话内容应全面化，须充分告知消化内镜诊疗前、中、后的过程及注意事项。最后，选择合适的谈话地点。建议设置专门的宣教室，保证安静的环境，同时可安装监控设备，以便出现纠纷时进行现场还原。

3.2 明确内容的重要性 知情同意书的签署是信息交换和选择的过程。本次研究显示，患儿家属的认知了解、态度反应和关注重点不一，知情同意书中针对需要重点宣讲介绍的内容，可使用黑体字加大加粗。同时，医生可着重进行讲解，以加深患儿家属的认识。必要时采用反问法，了解患儿家属理解程度，并根据交流情况再耐心倾听其诉求，并给予答疑解惑。在实际操作过程中，特别需要注意的是意外发生时，切忌先处理再告知。

3.3 提升宣讲的体验性 由于当前的知情同意书是固定格式版本，患儿家属在急于就医治疗的心态及紧张的情绪下易出现被动、被迫接受签署，而非真的理解知晓其中的关联内容。因此，传统而单一的知情同意书已无法保证宣导、普及和告知的目的，也无法满足患者想要了解治疗过程及注意事项的需求。结合实际工作出发，可采用现代科技手段改善当前流程中的不足，优化告知模式，如：通过电脑、平板或投影等载体，以动画讲解、宣传短片、短视频讲解等形式为患儿家属介绍告知内容，并重点说明注意事项。通过事先讲解和透明清晰的说明告知，缓解患儿家属在现场判断思考的压力和紧迫感，进一步提高家属的接受度和配合度，提升就医体验感和信任度。