方克勤，陆晓艳，雷兴平，骆芬霞，谈婷婷

作者单位： 310007 杭州，杭州市中医院

老年多器官功能衰竭（MOFE）是指老年人在严重创伤、感染、中毒或大手术后等应激状态下，由某种诱因激发，在短时间内序贯或同时发生2 个或2个以上器官衰竭[1]。连续性肾脏替代治疗（CRRT）是一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称，治疗时间为每天24小时或接近24 小时[2]。CRRT 为MOFE 的常用治疗方式，能有效改善患者的预后。而合理应用抗凝技术维持体外循环的通畅，预防出血、血栓及栓塞性合并症的发生是CRRT 连续、长程治疗的重要保障[3]。MOFE 常伴有多系统疾病，影响药物吸收与代谢，有研究发现年龄≥75 岁更是抗凝过程中发生出血的独立危险因素[4]。本文回顾性分析2 种不同低分子肝素钠抗凝给药方式（间断静脉给药和持续静脉给药）在CRRT 治疗MOFE 患者中的抗凝效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性收集2018 年1 月至2020 年12 月杭州市中医院收治的41 例接受CRRT 治疗的MOFE患者，其中男37 例，女4 例；平均年龄（90±5）岁。纳入标准：（1）入住重症医学科需行CRRT 治疗的MOFE 患者[5-6]；（2）采用CRRT 进行连续24 h 治疗；（3）治疗过程中无输血；（4）使用低分子肝素钠抗凝。排除标准：（1）治疗前凝血功能异常或伴有活动性出血；（2）伴有恶性肿瘤、血液系统疾病；（3）治疗过程血流量＜180 ml/min；（4）因非管路凝血原因中断或结束治疗。按照不同给药方式将患者分为追加组（17 例）和维持组（24 例）。两组一般资料差异无统计学意义（P ＞0.05）。本研究经杭州市中医院科研伦理委员会审批通过。

1.2 方法 两组均予MOFE常规治疗与护理，并行CRRT 治疗。以中心静脉（颈内静脉或者股静脉）留置双腔导管建立静脉通路，血液净化仪使用金宝Prismaflex 机型，血滤器型号为M150。治疗模式为连续性静-静脉血液滤过（CVVHF）。血流量180 ～200 ml/min，置换液为成都青山利康的成品血液净化基础液，电解质根据血气分析结果直接加入该基础液中。5%碳酸氢钠从血滤器前端输入。置换速度为1 500 ～2 500 ml/h，前后置换比为4∶1。追加组患者治疗开始前使用低分子肝素钠30 ～40 IU/kg静脉端快速注射给药，给药后30 min 内开始治疗，此后每8 小时低分子肝素钠20 ～30 IU/kg 静脉给药一次。维持组患者治疗开始前使用低分子肝素钠20 ～30 IU/kg 静脉端快速注射给药，给药后30 min内开始治疗，此后以每小时2 ～3 IU/kg的剂量注射，用微量泵持续静脉给药[7]。两组低分子肝素钠24 h给药总剂量一致。治疗过程中跨膜压（TMP）短时间内突然升高，同时机器提示过滤器凝血，即为管路凝血，予以更换体外循环管路。

1.3 观察指标 观察CRRT 治疗前及治疗24 h 后血红蛋白（Hb）、血小板（PLT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血滤器跨膜压及单套体外循环管路使用时长。1.4 统计方法 采用SPSS 22.0统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验，方差不齐则采用t’检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，采用秩和检验；计数资料采用2检验。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组实验室指标比较 两组在行CRRT 治疗前及治疗24 h 后Hb、PLT 及APTT 差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表1。

表1 两组实验室指标比较

2.2 两组治疗过程中TMP比较 维持组在治疗进行6、12、18h的TMP均低于追加组（均P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗过程中TMP 比较 mmHg

2.3 两组体外循环管路使用时长比较 维持组体外循环管路使用时间长于追加组[（47.29±20.06）h vs（33.53±13.12）h，t=2.474，P ＜0.05]。

3 讨论

在MOFE患者治疗中，CRRT可以及时将水分、毒素、代谢废物及部分炎症介质排出体外，减轻患者的脏器负担，为后续治疗提供机会。积极有效地抗凝是保证CRRT 顺利进行的必要条件。低分子肝素钠是由普通肝素降解所得，是CRRT治疗常用的抗凝剂之一，其具有生物利用度高，药代动力学稳定等特点，可被CRRT 部分清除，不易蓄积，同时具有抗凝作用强和持续抗血栓作用[8]。临床上老年患者身体各器官功能逐渐减退，特别是肝肾功能的减退，对药物的代谢，排泄及耐受性相比年轻患者明显低下。低分子肝素钠的药代动力学显示其血浆清除率随着年龄增长和肌酐清除率的降低而降低，药物半衰期延长，使药物滞留在血液中，因此在MOFE 患者CRRT 治疗时，临床医生常需根据患者实际情况考虑降低低分子肝素剂量[9]，为CRRT 中的抗凝问题带来挑战。

TMP 是血滤器膜两侧即血液与透析液之间的压力差，通常计算方法是用静脉压减去透析液的压力，其会随着血滤器内血液凝固的程度而变化。有研究发现最易出现血液凝固及血栓形成的部位是透析器[10]。本研究结果显示，在采用微泵维持方式给予低分子肝素钠抗凝时，血液净化仪显示的TMP低于间隔8 h追加给药的方式，且维持组单副体外循环管路可使用时间长于追加给药组（均P ＜0.05）。

低分子肝素钠为普通肝素钠经酶解后纯化得到，相对分子质量为4 ～6 kD，而CRRT 时，血滤器膜孔径大，对中大分子溶质的清除效率高，可允许最大分子质量为30 ～50 kD的分子通过，采用追加给药的方式时患者的血药浓度会随着治疗清除而呈现上下波动，维持给药的方式因药物持续进入体循环，血药浓度相对稳定。因此在使用较低的低分子肝素钠剂量，且在治疗过程面临被部分清除时，维持给药的方式有更好的抗凝作用。由于两组24 h 低分子肝素钠使用总量相同，虽然两组PLT、Hb在治疗24h后均有所下降，APTT 较治疗前均上升（均P ＜0.05），但组间差异均无统计学意义（均P ＞0.05），且本组病例中单次CRRT 治疗过程中两组均无出血情况发生。

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