孙文超 ，陈丽卿，张杰峰

1 潍坊医学院附属医院（临床医学院），潍坊医学院，山东 潍坊 261000

2 潍坊市人民医院血管外科，山东 潍坊 261000

3 山东阳光融和医院健康管理中心，山东 潍坊 261000

随着医疗技术的发展，胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）逐渐成为手术治疗Stanford B型主动脉夹层（type B aortic dissection，TBAD）的首选方法[1]。然而，TEVAR在TBAD中的应用仍存在的问题，特别是TBAD累及主动脉弓远端时如何处理左锁骨下动脉（left subclavian artery，LSA）。研究显示，主动脉夹层破口多位于降主动脉狭部（LSA附近），而TEVAR一般要求支架的近端健康锚定区长度至少为15 mm[2]。临床上常通过覆盖主动脉弓的分支动脉来达到延长锚定区的目的，其中，LSA是最常需要被覆盖的分支动脉。在各种主动脉疾病中，约40%的患者需要覆盖LSA，以实现充分的近端封闭[3]。对于LSA保留与否或覆盖后是否择期行血运重建，国内外学者仍未达成共识。本文对比分析TEVAR术中是否保留LSA及术后脑卒中、脊髓缺血（spinal cord ischemia，SCI）、左上肢缺血3种术后并发症的发生情况进行综述。

1 TEVAR术后并发症

2010年美国血管外科学会（Society for Vascular Surgery，SVS）的临床实践指南指出，接受TEVAR治疗的患者在LSA血运重建后能够降低围手术期并发症发生率，但证据质量较低[4]。Conway等[5]研究显示，慢性TBAD患者进行LSA血运重建以保持LSA通畅，在降低围手术期的发病率、病死率、内漏或囊直径改变方面没有优势。因此，尽管存在脑、脊髓和左上肢灌注不良的发生风险，但覆盖LSA仍具有其合理性，所以，对于急性TBAD的患者，若其颈动脉、椎基底动脉及Wills环均正常，那么当其近端胸主动脉病变与LSA距离﹤15 mm时，覆盖LSA是必须且可行的[6]，一旦出现缺血，也可以通过多种成熟且安全的手术进行补救。随着研究进展，相关理念也随之发生变化。临床实践指南指出，在择期TEVAR患者中，当计划覆盖LSA时，应考虑预防性血运重建（推荐强度Ⅱa，证据等级C级）[7]，必要情况下可以进行LSA血运重建以保留LSA通畅，其与降低TEVAR术后不良事件发生风险呈正相关[8-10]。研究表明，在LSA覆盖后椎基底动脉缺血和左上肢缺血的风险更高，从而使得术后发生脑卒中、SCI和左上肢缺血的风险增加[11]。

1.1 脑卒中

脑卒中可能是由于LSA覆盖后发生左侧椎动脉缺血，引起颅内供血减少，进而引发脑血管灌注不足，从而发生脑卒中。Conway等[5]的研究显示，TEVAR术后总脑卒中发生率为3.1%，略低于其他研究的7.3%~9.2%[12-14]，LSA覆盖后的脑卒中发生率为8.0%，而LSA血运重建后的脑卒中发生率为1.9%。Waterford等[15]的研究显示，在接受各种主动脉病变治疗的患者中，总脑卒中发生率为4.8%，其中，LSA覆盖后的脑卒中发生率为5.6%，而LSA血运重建后的脑卒中发生率为3.1%。Bradshaw等[12]的研究发现，覆盖LSA会导致较高的术后30 d内脑卒中发生率。虽然上述研究显示未接受LSA血运重建者的卒中发生率更高，但并无统计学差异。Delafontaine等[16]的研究显示，TEVAR术后脑卒中发生率为4.1%，TEVAR+LSA血运重建术后脑卒中发生率为7.7%，表明接受LSA血运重建患者的脑卒中风险增加了2倍，与无LSA血运重建的TEVAR相比，有LSA血运重建的TEVAR与围手术期脑卒中等并发症的发生率显著增加相关，术后早期脑卒中风险的增加可能与对病变的主动脉弓进行更多的操作有关。

多数临床医师认为，术中保留LSA可最大程度保留脑组织的血液灌注，从而降低缺血性脑卒中的发生[17]。Bradshaw等[8]的研究显示，未进行LSA血运重建的30 d脑卒中发生率高于进行LSA血运重建组，差异有统计学意义。Waterfordet等[18]的研究显示，TEVAR术后的总脑卒中发生率为4.8%，当覆盖LSA而不进行血运重建时脑卒中发生率为5.6%，而在使用颈动脉-锁骨下动脉转流术或锁骨下-颈动脉转位术对覆盖的LSA进行血管重建术时脑卒中发生率为3.1%。Chen等[19]的研究显示，对覆盖LSA后血管重建的结果进行分析，发现接受LSA血运重建的患者脑卒中风险显著降低，两组患者30 d死亡风险无显著差异。研究显示，覆盖LSA而未进行血运重建显著增加了脑卒中的发生风险[20]。因此，TEVAR期间若没有LSA血运重建，脑卒中的风险似乎更高。TEVAR术前应充分评估双侧椎动脉、颈总动脉及大脑Willis环情况，采取何种方式依据患者具体情况而定，若患者存在缺血高危因素时，LSA血运重建势在必行。理论上LSA血运重建避免了椎动脉的低血流状态，特别是在Willis环完整的患者中，但急诊手术中很难准确评估所有患者Willis环的完整性。

1.2 SCI

SCI是另一个覆盖LSA潜在的并发症，与脊髓前动脉相关。脊髓前动脉提供脊髓的供血，同时脊髓接受椎动脉分支、肋间及腰动脉分支供血。TEVAR术后发生SCI的机制由减少脊髓前动脉、肋间及腰动脉分支血流所致[21]。然而，在Conway等[5]的研究发现，SCI的发生率为4.6%，LSA覆盖与LSA血运重建相比,术后发生SCI的风险没有显著差异，与Zamor等[22]的研究中SCI发生率为4.9%相类似。同时，SCI与胸主动脉覆盖范围有关，SCI发生率随着覆盖长度和支架数量的增加而升高[23-24]，这是因为支架覆盖的范围会影响椎动脉和肋间动脉对脊髓的血流灌注，支架覆盖的范围越大可进一步增加本就覆盖LSA患者SCI的发生风险，进而增加SCI的发生率，不一定仅由覆盖LSA引起。

Awad等[25]认为维持LSA通畅对于降低SCI的风险有至关重要的作用。Teixeira等[26]的研究显示，在LSA覆盖的患者中，58.9%接受了血运重建，未血运重建组SCI发生率为12.1%，LSA血运重建组为8.5%，经多变量分析调整显示，未再血管化的左锁骨下动脉覆盖率与SCI发生率独立相关，表明TEVAR术中接受LSA覆盖能显著降低SCI发生率。欧洲胸主动脉瘤与夹层支架移植物技术协作组（European Collaborators on Stent/Graft Techniques for Aortic Aneurysm Repair，EUROSTAR）的研究显示，覆盖LSA但未进行血运重建是TEVAR术后发生SCI的独立危险因素（OR=3.9，P=0.027）。因此，保留LSA是可取的，尤其是对于因胸腹疾病而接受主动脉内移植物移植的患者进行LSA血运重建保留LSA的侧支脊髓血流，对降低TEVAR术后SCI的发生率具有临床意义[27]。

1.3 左上肢缺血

TEVAR覆盖LSA对左上肢的影响一直存在争议。Conway等[5]的研究显示，左上肢缺血的发生率很低，仅1例患者在LSA闭塞后发生左臂缺血，而没有进行血运重建。Klocker等[28]的研究中，52.9%的患者TEVAR术中覆盖了LSA，只有1例患者发生了左上肢缺血，随访期内未新增患者需要进行二次LSA血运重建术。因此，TEVAR术中覆盖LSA对左臂功能和生活质量没有影响。鉴于TEVAR术后手臂缺血的发生率较低，并不支持LSA血运重建作为预防左上肢缺血的方法，仅出现缺血临床症状的患者需要进行LSA血运重建[5]。Xie等[29]的研究显示，未血运重建组和血运重建组在左上肢缺血方面的比较，差异无统计学意义。Zamor等[22]的研究显示，覆盖LSA的TEVAR与脑卒中和左上肢缺血的风险增加相关，LSA血运重建与围手术期不良事件发生率较低相关。

2 血运重建的术式及风险

目前，临床上采用开槽、开窗、杂交、烟囱和分支型支架来重建LSA。开槽和开窗技术是在原血管型支架的基础上通过改造将血管型支架做成开槽或开窗型支架，与分支支架对接，最终保留弓上一条或多条分支动脉。开槽和开窗技术改变了原有的支架移植物结构，在改造过程中需要同时评估其长度、轴向位和角度等，很难保证其精确定位，且手术操作复杂，对术者要求较高，很难大规模推广。杂交技术是将传统开放手术和腔内微创技术同期或分期用于治疗同一病变的技术，与TEVAR相比，其手术时间较长，创伤较大，且改变了弓部解剖形态，远期效果有待考证。烟囱技术指在被封堵的分支血管内置入支架，与主动脉内的主体支架并行释放，由于烟囱支架并不固定于主体支架，释放时和术后容易发生移位，造成烟囱支架与主体支架之间产生“沟槽”，使内漏发生率增高，增加了破裂风险。分支型支架是腔内重建LSA的另一种思路，其设计是在支架型血管的主体上分别缝合不同数目的分支，使用时将“多分支支架型血管”植入夹层后经各分支分别实现与各弓部分支的桥接，分支型支架避免了复合手术带来的创伤，同时也可以避免因烟囱支架植入所带来的“沟槽”，降低了开窗产生的相关问题以及对位不良导致的内漏等，贴附性好，内漏发生率低，其是否能成为TEVAR重建LSA治疗AD的主流术式，还有待于进一步检验。上述术式技术难度较高，因此，对操作者的要求也较高。血运重建也需要承担包括脑血管意外和相关的LSA、锁骨下静脉、臂丛神经、迷走神经、膈神经和胸导管在术中受到损伤的风险[30-31]，同时，血运重建相应会增加手术时间及手术难度，增加患者的经济负担，均是操作者应考虑的因素。

3 小结与展望

TEVAR术中是否对LSA进行血运重建仍然存在许多争议，急诊TBAD患者中选择性地进行LSA血管重建，而择期TBAD患者中更有可能进行LSA血管重建术。LSA血运重建应根据患者的解剖学和紧急情况进行处理，因此，在TEVAR计划覆盖LSA之前，应仔细评估LSA血运重建的风险和益处。对于存在以下情况的高危患者，建议在TEVAR术后行LSA血运重建：（1）使用左乳内动脉的冠状动脉搭桥术；（2）用于血液透析的左臂动静脉瘘或移植物；（3）优势左椎动脉；（4）闭塞的右椎动脉；（5）严重的双侧颈动脉疾病；（6）TEVAR主动脉覆盖﹥20 cm；（7）有开放或腔内腹主动脉瘤修复史；（8）髂内动脉闭塞。依据患者具体情况制订具体策略，若患者存在明显缺血高危因素时，LSA血运重建势在必行，而对于择期患者选择性行LSA血运重建可获得更多益处。目前，国内外研究均为回顾性研究，手术策略的制定需要大样本的随机对照研究来提供更加可靠参考。