孙明胜，孙聪睿，王盛兴，任华亮，李春民

首都医科大学附属北京朝阳医院血管外科，北京 100069

髂静脉受压综合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）又被称为Cockett综合征或May-Thurner综合征[1-2]，由于髂静脉受前方髂动脉及后方腰骶椎的共同压迫，静脉腔内炎症及增生粘连，导致静脉管腔狭窄或闭塞，从而引起下肢静脉回流障碍。静脉造影发现下肢静脉疾病中IVCS发生率约为6.9%[3]，而其引起下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）的发生率高达48%[4]，主要临床表现为下肢肿胀、疼痛、静脉曲张、皮肤色素沉着、难治性溃疡及下肢深静脉血栓等，严重影响患者的生活质量[5]。IVCS的治疗方式一般分为保守治疗、开放手术治疗和腔内治疗。近年来，随着腔内技术及专用器材的发展，腔内治疗由于其微创及高效的优势逐渐成为IVCS的主要治疗方式。本研究旨在探讨腔内治疗IVCS的临床疗效，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2021年1月至2022年2月于首都医科大学附属北京朝阳医院及中日友好医院就诊的IVCS患者的临床资料。非血栓型髂静脉受压综合征（nonthrombotic iliac vein compression syndrome，NIVCS）患者的纳入标准：（1）伴有严重下肢慢性静脉功能不全症状，临床表现-病因学-解剖学-病理生理学（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分级C4级及以上，或C3级症状严重且药物治疗无效；（2）腔内造影发现髂静脉内存在大于50%的狭窄；（3）盆腔侧支循环大量开放。IVCS合并DVT患者的纳入标准：（1）术前下肢静脉超声提示单侧急性DVT，下肢顺行性造影证实髂股型DVT；（2）年龄≤80岁；（3）无溶栓及抗凝禁忌证。排除标准：（1）伴免疫或血液系统疾病，无法耐受手术治疗；（2）哺乳期及妊娠期女性；（3）随访期间失访。根据纳入与排除标准，最终共纳入23例患者，其中，男性11例，女性12例；年龄43~75岁，平均（57.86±10.18）岁；单纯静脉曲张4例，静脉曲张合并溃疡1例，急性DVT 18例。

1.2 手术方法

下肢静脉曲张患者均经足背静脉置管行下肢深静脉顺行造影，出现髂静脉受压或异常侧支循环后行同侧股静脉穿刺，正侧位造影明确IVCS情况，处理髂静脉病变同时一期行大隐静脉高位结扎剥脱术。急性下肢DVT患者首先行下腔静脉滤器植入，于超声引导下腘静脉穿刺行溶栓导管置入，采用尿激酶或阿替普酶进行溶栓，待髂股静脉血栓消失、流入道通畅时一期行髂静脉支架植入术，于溶栓时或溶栓后复查造影明确髂静脉是否存在受压或闭塞情况。所有操作均在局部麻醉下完成，入路建立完成后，多角度反复造影，明确病变位置、程度、范围及髂静脉近心端汇合处位置。若病变范围越过股静脉髋关节处，可行腘静脉入路，务必保证支架完全覆盖病变范围。大部分髂静脉闭塞患者可通过泥鳅导丝配合导管顺利通过，若泥鳅导丝难以上行，可尝试通过加硬导丝通过病变段。对于导管难以跟进的病变，可先行使用3、5 mm小球囊扩张病变，使导管顺利通过并进入下腔静脉。部分患者存在多处侧支循环，需要仔细辨别，避免导丝进入侧支循环造成后续扩张破裂出血。通路建立以后使用5、8、12 mm球囊导管依次扩张狭窄闭塞病变部位，置入Wallstent支架或Zilver VENA支架，再次使用12 mm球囊进行后扩张。支架头端进入下腔静脉的距离控制在1 cm内，避免进入过多影响对侧血流引起对侧下肢血栓，远端覆盖病变部分至少1.5 cm。术中造影示支架内血流通畅，侧支循环消失，残余狭窄﹤30%，即判定为手术成功。

1.3 术后处理及随访

IVCS合并DVT患者术后均给予利伐沙班15 mg，每日2次，3周后改为20 mg，每日1次，持续服用3个月，3个月后改为预防量10 mg，每日1次，持续服用。IVCS合并下肢静脉曲张患者术后给予阿司匹林100 mg，持续服用。术后3、6、12个月采用彩色多普勒超声复查下肢及髂静脉支架通畅情况，手术前后使用静脉临床严重程度评分（venous clinical severity score，VCSS）评估患者下肢肿胀缓解及下肢溃疡愈合情况，包括疼痛、肿胀、溃疡等10个项目，每项0~3分，总分0~30分，评分越低表示症状越轻。

1.4 统计学方法

应用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

23例患者手术成功率为100%，共植入支架25枚，Wallstent支架14枚，Zilver VENA支架11枚，其中，2例患者因Wallstent支架球囊扩张后短缩再次各植入1枚Wallstent支架；植入支架直径12~14 mm，其中，2例补救性Wallstent支架直径为12 mm，平均病变长度为（32.00±1.23）mm。18例IVCS合并DVT患者经接触性导管溶栓后复查造影示血栓均溶解，流入道通畅，其中，11例患者采用尿激酶溶栓，每天80万U，持续48小时泵入，均未出现出血并发症；8例患者采用阿替普酶溶栓，每天24 mg，持续24小时泵入，其中，3例出现牙龈出血或鼻出血。术后随访1~12个月，中位随访时间6个月，1例溃疡患者术后1个月完全愈合，随访期间23例患者下肢肿胀均消失，彩色多普勒超声示两种支架血流通畅率均为100%，无支架狭窄闭塞及DVT复发情况发生。术前VCSS为（6.13±1.19）分，明显高于术后的（1.00±0.35）分，差异有统计学意义（P﹤0.01）。

3 讨论

根据临床症状可将IVCS分为3种类型，无症状型、慢性静脉功能不全型和急性髂股静脉血栓型[6]。研究表明，髂静脉支架植入已经成为IVCS有临床症状或合并DVT患者安全有效的治疗方式[7-9]。研究显示，NIVCS存在临床症状的同时髂静脉狭窄程度大于50%的患者，需要进行髂静脉支架植入治疗[10]。欧洲心血管和介入放射协会建议髂静脉狭窄程度大于30%同时存在盆腔侧支开放即为髂静脉支架植入的适应证，CEAP分级为C3级患者即使药物治疗有效，也建议支架植入[11]。对于急性髂股静脉血栓型患者，在完全清除新鲜血栓、股腘静脉通畅的前提下植入髂静脉支架能够在明显提高髂静脉的通畅性的同时有效避免血栓的复发[12-13]，并减少血栓后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）的发生。一项纳入1050例患者的回顾性研究发现，NIVCS中髂静脉支架术后12个月通畅率为91.1%，合并DVT的患者则为90.9%，两者比较，差异无统计学意义，但PTS患者通畅率则降至84.1%[14]。PTS由于血栓机化，给髂静脉的开通带来更加困难的挑战，同时使得支架承受更大的径向压迫，容易造成支架内再狭窄。本研究对NIVCS患者行支架植入后大隐静脉剥脱术，显著改善了患者的疼痛、肿胀、溃疡等临床症状；对于合并DVT患者行置管溶栓治疗后一期放置髂静脉支架，随访期间均无DVT复发及PTS的发生。

由于髂静脉的独特解剖结构，髂静脉支架要求具有良好的柔顺性、径向支撑性以及抗回缩能力。Wallstent支架具有良好的柔顺性及抗断裂能力，但是由于其为闭环编织支架，存在定位不够精确、径向支撑力弱及容易短缩的问题。本研究中2例患者因Wallstent支架球囊扩张后短缩，再次各植入1枚Wallstent支架。Zilver VENA作为髂股静脉系统专用支架，其自膨式开环支架设计更加符合人体解剖特点，兼具柔顺性及支撑性，并且能够精确释放，可有效避免损伤对侧下腔静脉壁和对侧髂股静脉流出道的覆盖，有效减少静脉血栓的复发[15]。关于支架进入下腔静脉的长度问题，中国目前对于非髂-下腔静脉交界处的狭窄或闭塞支架的置入建议以病变部位为中心，近端不进入下腔静脉。若髂静脉汇合处位置显影不佳，可通过同侧血管鞘置入Cobra2导管，翻山进入对侧髂静脉，通过同侧血管鞘及Cobra2导管同时造影可以明确髂静脉汇合处位置。对于髂-下腔静脉交界处的病变，控制支架进入下腔静脉的长度在1 cm以内[16]。一项纳入2007—2019年12篇关于髂静脉支架植入术后导致对侧发生DVT的研究显示，术后12个月对侧DVT发生率约为15.6%，主要原因为支架进入下腔静脉过长[17]。欧洲髂静脉指南中同样建议支架进入下腔静脉长度应该控制在1 cm以内[11]。

本研究中的NIVCS患者术后持续服用阿司匹林，合并DVT患者服用利伐沙班规律抗凝3个月后改为预防量持续服用，随访期间均未发现支架内血栓形成。目前，支架植入术后用药尚无统一定论，一项纳入2010—2020年共2782例NIVCS的研究显示，阿司匹林、氯吡格雷、华法林或利伐沙班等药物与支架的通畅率无明显相关性[18]。而对于合并DVT患者需要进行及时有效的抗凝治疗，避免支架置入后血栓形成[19]。

本研究的局限性为未进行前瞻性的临床随机对照研究，纳入患者偏少，并且随访时间偏短，对于两种支架的远期通畅率还需要进一步的随访研究来证实。

综上所述，腔内治疗已经成为IVCS合并下肢静脉功能不全或DVT患者的首选方案，疗效及安全性较高，合理植入支架，规律随访能够明显提高髂静脉支架的通畅率，改善患者的生活质量。