蒋邦红,何亚楠,王瑀琨,祖文轩,王怀谷,徐 静,张 莉

鼻位于面部的中心,受伤后如何还原其独特的立体结构和组织柔韧度是临床修复中的难点[1]。BURGET等[2]在1985年将鼻子的解剖细分为九个亚单位,指导术者可依据各个亚单位的结构特点来制定修复方法,其中累及鼻尖缺损的修复最为困难。鼻尖缺损主要的修复方法有额部滑车上动脉皮瓣及鼻唇沟动脉皮瓣以及远位的游离皮瓣移植等。我科室采用面动脉鼻唇沟皮瓣一期修复鼻尖组织缺损[3],远期鼻部形态较好,皮瓣血供确切,损伤小,且供区有充分的组织量。现就我科室2018年以来,应用面动脉鼻唇沟皮瓣一期修复包含鼻尖的多亚单位缺损的病历进行回顾报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾蚌埠医学院第一附属医院整形外科2018年1月至2022年6月,因外伤或皮肤肿瘤切除后继发包含鼻尖在内的多个亚单位缺损病人36例;纳入标准:因外伤、肿瘤扩大切除后继发缺损、良性皮肤肿瘤切除后缺损等致病,累及包含鼻尖在内的多个亚单位的全层缺损,伴有软骨外露,鼻尖表现点缺失。所有病人按照手术修复方式不同分为2组。观察组18例,采用面动脉鼻唇沟穿支皮瓣修复,其中男11例,女7例,年龄41～85岁;对照组18例,采用额部滑车上动脉皮瓣修复,其中男10例,女8例,年龄48～93岁。2组病人性别、年龄等一般情况差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性(见表1)。

表1 2组病人一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 手术操作 外伤病人需严格清创,肿瘤病人根据病理性质设计扩大切除标志线,基底细胞癌推荐扩大4 mm切缘[4],鳞状细胞癌推荐扩大4～10 mm切缘[5]。

观察组:多普勒超声探测仪探查病人面动脉鼻唇沟穿出点,以该点为皮瓣旋转点,裁剪缺损范围相仿纸模。以鼻唇沟为轴,按纸模大小设计皮瓣,画线标记。皮下蒂宽度约0.5 cm,可携带筋膜及肌肉组织。于鼻唇沟处沿线切开皮瓣边缘,在提上唇肌深部寻找面部脉鼻唇沟支,走行与鼻唇沟平行。沿血管主干向上仔细分离蒂部,一般位于鼻翼外侧1 cm×1 cm范围可见数个细小穿支,以此为旋转点将皮瓣旋转至缺损处,不必要裸化血管,为保证皮瓣血供,蒂部可适当加宽。若蒂部与缺损之间有完整皮肤,可将皮肤切开至浅筋膜,切缘稍作游离,蒂部埋至皮下。此处亦可作暗道埋置,但笔者为稳妥起见,一般将皮肤切开,对位缝合时不必过紧,以免卡压蒂部。术中观察皮瓣远端血供良好,若皮下脂肪层过厚,可稍作修剪,并与缺损对位缝合。供区内放置负压引流管一根,直接拉拢缝合。

对照组:同样方法以滑车上动脉为轴设计,切取后掀起皮瓣至眉间,旋转至缺损处缝合;三周后,待皮瓣成活稳定行二期断蒂,并将蒂部缝合回原处。

1.2.2 术后处理 术后需抗感染,活血等全身治疗。负压引流管可于2～4 d内拔除,保持创面清洁干燥,严密观察皮瓣血供,7 d后拆除缝线。早期面部可有青紫和水肿,约1周左右自行消退。供瓣侧口角可伴有牵拉感,术后3～6个月一般都可恢复。术后若皮瓣臃肿,可在半年后沿血管轴两侧修薄。

1.3 观察指标 2组病人治疗完毕后随访6个月至1年,照片拍摄病人正面、左侧位、右侧位的面部情况。

1.3.1 鼻外形美观评估 分别评价鼻尖表现点,两侧鼻翼及鼻孔对称情况反映鼻外形的美观度。鼻尖表现按照明显、一般、较差3个等级评价,鼻孔对称度按照对称、基本对称、不对称3个等级评级。

1.3.2 瘢痕综合评分 对照病人与观测者瘢痕评价量表(POSAS)评分系统[6]中观察者评分标准,对比2组瘢痕面积、厚度、柔软度和色素沉着4个指标,每个指标提供的分数范围0～10分,分数越大表示瘢痕程度越重。

1.3.3 供区皮瓣大小及病程时间 测量并对比2组病人术中切取供区皮瓣的面积,累计计算2组病人因鼻外形修复所需总的治疗时间,包括一期皮瓣修复,二期断蒂及后续皮瓣整形等时间。

1.4 统计学方法 采用t检验、χ2检验及秩和检验。

2 结果

2.1 2组鼻外形评估 2组病人术后鼻尖表现点均有明显体现,差异无统计学意义(P>0.05)。两侧鼻翼及鼻孔的对称度评价中,观察组病人明显较对照组更对称(P<0.05)(见表2)。

表2 2组病人鼻外形等评价比较(n)

2.2 2组瘢痕综合评分比较 观察组在面积、厚度、柔软度及色素沉着等方面评分均低于对照组(P<0.05～P<0.01)(见表3)。

表3 2组病人瘢痕综合评分比较分)

2.3 2组供区皮瓣大小及病程时间比较 观察组所需供瓣面积更小、损伤更隐蔽且病程时间减少(P<0.01)(见表4)。

表4 2种术式供区皮瓣面积及病程时间的比较

2.4 典型病例 男,41岁,外伤致鼻尖缺损,应用面动脉鼻唇沟穿支皮瓣作一期修复(见图1)。

3 讨论

鼻的外形在面部的美学评价中十分关键[7],鼻尖作为外鼻结构最突出的位置,是连接鼻背、鼻小柱、鼻翼及侧鼻背等亚单位的中心结构,组织质地较韧,周围软组织延展性较差。涉及鼻尖的单一亚单位或鼻尖鼻翼两个亚单位的缺损的修复一直是临床工作的一项挑战。鼻尖缺损的修复,不仅需要考虑组织形态的相似性、结构特点等,还需要视缺损面积的大小、深度来综合考虑[8]。BENOIT等[9]认为对于一些小面积的鼻尖及鼻翼缺损,可以采用邻近组织旋转皮瓣来修复,愈合后组织形态相似性较好,而面积大于1.5 cm2的全层的缺损则不建议采用旋转推进的方式,周围组织的量可能不充分。对于一些深度只累计浅层组织的创面也可以采用皮片移植的方式进行修复[10]。对全鼻尖完全缺损,经典的修复方法有滑车上动脉皮瓣远位移植[11-13],二期断蒂回覆蒂部组织。针对一期修复的方法,学者[14]提出中线型鼻唇内侧转位皮瓣法进行修复,该方法同样利用鼻唇沟组织修复鼻尖,但需要修除原有的鼻背皮肤组织。还有专家[15]推荐的方法是以鼻背两侧与内眦处角动脉链接的血管分支为解剖基础,将全鼻背作为岛状皮瓣作V-Y推进,为了能充分推进,需对两侧血管链作精细解剖。我国上海交通大学第九人民医院通过显微外科技术,选用颞浅动脉皮瓣与角动脉作吻合实现对鼻尖缺损的一期修复[16],该术式需要相当的显微外科技术功底。在我们前期的研究[3]中,采用3D激光扫描仪对60位皖北地区汉族志愿者外鼻面积进行测算,得到鼻尖区域的高度为(1.802±0.139)cm,宽度为(2.173±0.203)cm,总面积为(4.11±0.815)cm2。鼻唇沟处作供区有充分的组织量,对于面积在1.5 cm×1.5 cm～2.5 cm×5.0 cm范围内的鼻唇沟皮瓣,切取后可以直接拉拢缝合,后期不会对局部的容貌造成较大的影响[17]。早期对口角的牵拉也会随着时间的推移完全恢复。而研究组中回顾的18例病例中,包含鼻尖在内的多亚单位完全缺损,缺损直径在2～4 cm,采用面动脉鼻唇沟穿支皮瓣一期修复的方法均得到修复,病人鼻尖形态圆润饱满,两侧鼻翼链接处过渡自然,两侧鼻唇沟对称,未见明显瘢痕增生。此外,对于一些需要扩大切除的皮肤癌病历,使用该方法可以获得较为充分的外科切缘范围,保证了治疗效果。本组病例中皮肤癌病人,术后远期随访未见肿瘤复发。虽然对照组中滑车上动脉皮瓣可以提供充足的皮瓣切取范围,但是面动脉鼻唇沟穿支皮瓣更邻近缺损区域,组织弹性更好,在设计皮瓣时与缺损面积相仿即可。而额部皮瓣相对较远,为保证皮瓣存活,一般会采用二期手术,延长了病程,皮瓣设计也相对较大。

LOUKAS等[18]对142个大体标本中分离出284张半颅面进行解剖,将面动脉按分支和走行特点分为5类,其中鼻唇沟分支的出现率约为90%。面动脉在口角处分出唇动脉和鼻唇沟动脉,这是最为常见的走形[19]。我们通过DSA造影测得面部鼻唇沟动脉的直径为(1.0±0.20)mm,范围在0.6～1.3 mm[3]。皮瓣区域内的血流也十分丰富,毛细血管成网状交织。此外,作为颈外动脉的重要的分支之一,面动脉与上颌动脉、颞浅动脉之间有着丰富的交通支[20]。术前可用多普勒超声探测仪对鼻唇沟穿支进行定位,如若术中发现鼻唇沟动脉变异或者缺如,可以将连带筋膜组织蒂旋转,蒂部可适当加宽,皮瓣同样可以成活。后期皮瓣如果过于臃肿,可以适当修薄。对于明确动脉蒂的岛状皮瓣,可以一期将皮瓣组织修薄,修剪时注意损伤中心滋养动脉,可将边缘多余皮下脂肪修除,保证与不同亚单位连接区域的角度过渡自然。

对于本组病例的治疗过程中出现的相关并发症以及手术心得,在此总结如下:(1)可自皮瓣远端向蒂部进行分离,建议用血管钳顿性分离,找到面动脉鼻唇沟分支后,沿血管长轴向上剥离;(2)剥离的过程中,如有明确穿支动脉,可以进一步裸露血管,这样术后鼻面沟处不会过于臃肿,但如果穿支较为细小,不必过分强调蒂部的血管化,可以连带筋膜蒂一同旋转,以保证血供;(3)皮瓣早期如果出现血管危像,可适当拆除边缘缝线减张,一般较少出现完全性全层坏死,若部分表皮淤紫干燥结痂,不用削痂,一般远期会自行愈合;(4)供区皮下需放置负压引流管,不建议使用橡皮片引流。我科室经验是将输血器远端皮条修剪侧孔内置,外接20 mL注射器自制负压引流装置,不会因管径过粗造成瘢痕。

综上所述,鼻唇沟区域组织量充分,皮瓣供区隐蔽,邻近外鼻组织,且血供确切,手术方法较为简单,是鼻尖全层缺损完成一期修复较为理想的方法。但蒂部可能会出现臃肿,需进一步的修整是其不足之处。