钟业宏 俞哲元 韦敏

【提要】 鼻作为面部最重要的器官之一，其形态、比例的协调是面部美学的重要组成部分。随着鼻整形术的普及，鼻背、鼻尖等部位的鼻整形技术日趋成熟。但鼻翼的整形常被忽视，导致综合鼻整形不能达到最佳效果，破坏整体的面部美学。本文就鼻翼美学标准、鼻翼测量、鼻翼肌肉及鼻翼过宽的治疗方式进行综述，为鼻综合整形提供参考。

根据亚洲人鼻根低平、鼻尖圆钝、鼻翼过宽、鼻翼肥大等特点，Yotsuyanagi等[1]将外鼻分为鼻根、鼻背、鼻尖、鼻翼四个亚单位，并将涉及两个及两个以上亚单位的整形称为鼻综合整形。目前，鼻综合整形是整形外科普及程度最高的手术之一，对鼻根、鼻背、鼻尖整形的美学标准及整形方式的研究已经相对全面，而对鼻翼亚单位的研究却甚少，导致鼻综合整形术后各亚单位之间不能达到美学的整体协调性。本文主要通过文献综述，对鼻翼的美学标准、鼻翼测量方法、鼻翼肌肉解剖分布以及鼻翼过宽的治疗方式进行总结、分析，并试图找到鼻翼过宽诊治的最佳标准，探讨其在临床鼻综合整形中的应用。

1 鼻翼过宽及鼻翼美学标准

Gunter等[2]认为面部的理想形态比例可从垂直方向上分为三等份以及水平方向上分为五等份。从正中线发际缘至颏尖，将全脸水平分为三等份，鼻部占其中央1/3部分；从一侧耳轮边至另一侧耳轮边，垂直方向上分为五等份，外鼻为中央1/5部分。其中鼻翼的理想美学标准：①从下往上看，鼻尖与双侧鼻翼应构成等边三角形外形，鼻尖下叶占鼻小柱上1/3的高度，鼻孔占鼻小柱下2/3的高度；②双侧鼻翼宽度约为两内眦之间连线的距离。但鼻翼过宽的定义存在争议。孙宝珊等[3]就300例中国女性进行鼻翼测量，认为鼻翼长度超过22 mm、鼻翼高度超过13 mm就会造成视觉上的鼻翼过宽；Rohrich等[4]认为鼻翼宽度应在31～33 mm，超过以上范围就可以视为鼻翼过宽。以上数据与结果均存在人种与地域性差异，缺乏普遍性。因此在定义鼻翼过宽时，我们一般认为：双侧鼻翼最宽处距离应等于或稍大于两内眦之间距离[5]且鼻翼最宽处到鼻翼基底距离一般不超过2 mm[4]，若超过以上标准，即可诊断为鼻翼过宽。

2 鼻翼亚单位的测量

目前临床上鼻翼的测量方法主要有两种：直接测量、间接测量。直接测量[6]为直接使用测量工具(游标卡尺、直尺)对鼻翼进行测量并进行数据记录、分析，属于静态的测量方法。在进行鼻翼测量时，要根据研究目的的不同进行不同部位的测量(如两内眦距离、双侧鼻翼基底距离、双侧鼻翼最宽处距离、双侧鼻翼厚度、左右鼻孔宽度等)，并注意尽量同一人同一套测量工具进行测量，减少系统误差。间接测量目前一般有照相测量法、三维扫描法。照相测量法为按照整形外科摄像标准[7-9]进行不同角度的拍摄后使用相关软件进行测量，注意每次摄像的距离、焦距、背景等应一致且在拍照时放置已知长度的参照物。2005年欧洲颅颌面协会颅颌面整形手术摄影指南：①镜头采用90～105 mm定焦镜头；②天蓝色背景；③两个白光摄影灯放置在患者45 °处，距离1～1.5 m；④光圈>16，且快门<1/125 s；⑤相机高度与患者目标部位高度一致(面部推荐对焦部位为Frankfort水平平面)。其中需注意的是焦点应定在双眼外眦之内从而避免点位深度差的出现，造成间接测量的误差。三维扫描法[10]则是通过三维扫描工具进行全面部同步扫描后进行数据重建，进而直接得到被测量者的数字化三维立体模型的一种动态测量方法。目前常用的三维扫描系统3 d-MD三维摄影系统则是利用双目视觉原理进行三维扫描重建。该系统由6台捕捉二维点的相机和一个工业级的同步闪光系统构成。图像捕捉范围为180 °(耳到耳)，图像捕捉速度1.5 ms。相机捕捉受试者面部的反射光，生成云点阵传入电脑系统，通过算法将多个相机传入的云点阵坐标系进行拟合，合成三维立体图像，并同步对扫描物体的标记点进行动态记录及测量。

直接测量法方便快捷，可重复性强，但该测量方法容易产生误差，且测量结果仅为静态数据。鼻翼作为外鼻中活动度最大的亚单位之一，鼻翼过宽应关注动态和静态两种情况，因此直接测量法不能完全满足鼻翼测量的需求。间接测量法，尤其是三维扫描法，精度较高且能起到动态测量、动态捕捉的效果，能满足鼻翼动态与静态测量的要求，缺点在于测量器械费用昂贵，且需配备专业的操作人员，普及推广存在难度。

3 鼻翼肌肉解剖

鼻翼肌肉的研究已相对成熟，维持鼻翼形态及控制鼻翼活动的肌肉主要有提上唇鼻翼肌、上唇提肌、鼻横肌、鼻肌翼部等。这些肌肉通过收缩及相互作用可使鼻翼扩张和缩小，以及鼻翼上提和下降。Hur等[11]发现，前鼻扩张肌(Dilator naris anterior，DNA)、前鼻庭扩张肌(Dilator naris vestibular，DNV)对维持鼻翼形态及双侧鼻翼的活动度起到重要作用。其中，DNA起自大翼软骨外侧脚的外侧面及附件软骨外侧脚表面至鼻翼沟以上的皮肤，其收缩使鼻翼外展鼻孔扩张；而DNV连接鼻小叶表面皮肤及前庭皮肤，收缩时可使鼻面沟外展及双侧鼻翼扩张，鼻孔扩大。Ducut等[12]的研究根据双侧鼻孔长轴形成的夹角大小，将新鲜尸体的鼻翼分为水平型、垂直型。其中，水平型鼻翼为双侧鼻孔长轴夹角大于90 °，垂直型鼻翼为双侧鼻孔长轴夹角小于60 °。通过对鼻翼的仔细解剖分离，发现水平型鼻翼者(鼻翼较为宽大)前鼻扩张肌肉(DNA)以及鼻肌翼部较垂直型鼻翼者更为发达。由此可见，相应鼻翼肌肉的过度发达可能是造成鼻翼过宽、鼻翼动度过大的原因之一。

4 鼻翼过宽的治疗方式

第1例鼻翼缩小术距今已有100多年的历史。基于鼻翼外切及鼻翼内切两种基本术式，已衍生出各种各样的手术方法[13]。目前，国内在鼻综合整形中对鼻翼这一亚单位的治疗仍持审慎的态度。国外报道的鼻翼过宽的治疗方式主要有四种，即皮下隧道缝合法、鼻翼切除法、鼻翼V-Y皮瓣推进法和皮下蒂鼻翼收拢法。

4.1 皮下隧道缝合法

皮下隧道缝合法是一种鼻翼微创治疗方法，操作相对简单便捷，但适用范围小、远期效果难以预料，且复发率较高。皮下隧道缝合法主要应用于轻度鼻翼过宽(鼻基底宽度正常且双侧鼻翼宽度过宽)，对于鼻基底、双侧鼻翼宽度皆超过正常范围的患者一般效果不明显。该方法临床上已很少使用[14]。

4.2 鼻翼切除法

鼻翼切除法是目前较常用的方法。该方法的术式基本都是以鼻翼楔形外切术和鼻翼内切术为基础的，通过切除过多的鼻翼组织来改变外鼻下部的外在宽度。鼻翼内切术主要通过鼻翼基底切除及鼻前庭部分切除来缩小鼻槛宽度及改变鼻孔形态[15]。

4.2.1单纯性鼻翼外侧过宽

此类主要表现为基底宽度正常、双侧鼻翼最外侧宽度过宽。一般直接采用鼻翼楔形切除术即可，无需通过内切术缩小鼻翼基底宽度。

4.2.2单纯性鼻翼基底过宽

此类主要表现为双侧鼻翼最外侧正常或者稍宽，鼻翼基底宽于双侧鼻翼最外侧。一般直接采用内切术即可，也可以同时联合鼻翼楔形切除术进行纠正。

4.2.3鼻翼外侧及鼻翼基底过宽

此类主要表现为双侧鼻翼最外侧及鼻翼基底同时过宽。一般采用楔形外切术联合内切术治疗，但需要注意联合手术时在水平方向与垂直方向上切除的组织比例，避免出现鼻翼外侧的生理曲度改变及双侧鼻翼不对称等问题。

4.2.4其他类别

鼻翼过宽同时也可以表现为鼻翼肥厚、鼻翼基底皮肤卷曲外凸以及上述三种基本类型的结合，手术方式主要为鼻翼楔形切除及内切术的灵活结合。

鼻翼切除法是目前临床上效果最显著、复发率最小的鼻翼缩小的治疗方式。虽目前手术方式多种多样，但鼻翼切除仍需谨慎。基于鼻部皮肤的特殊性，一旦操作不慎难以修复。因此，在行鼻翼切除时，须谨慎术前设计，坚持宁少勿多，术中调整的原则。同时也需保持双侧鼻翼术后的对称性(术后双侧鼻翼到鼻小柱的距离、鼻孔形态及宽度等)。此外，鼻翼切除需要保持鼻翼的生理曲度，一般建议切口距离鼻翼沟1 mm以上，以保持外鼻的正常生理形态及保护鼻尖血供[16-17]。

4.3 鼻翼V-Y皮瓣推进术

该方法最早由Hamilton[18]于2014年提出。其主要特点在于避免了鼻翼组织的切除，且手术具有可逆性、可调节性，可在一定程度上改变鼻翼基底及鼻翼外侧宽度，但可缩小程度不如手术切除法。该方法相对手术切除操作简单，但后期持续效果及复发率缺乏进一步的研究数据。此外，该方法不适用于鼻翼基底合并鼻翼外侧过宽患者，此类患者行V-Y皮瓣推进时可能因为推进组织过多而导致鼻前庭异常卷曲隆起，这也是V-Y皮瓣推进术的并发症之一。

4.4 皮下蒂鼻翼收拢法

皮下蒂鼻翼收拢法是目前针对鼻翼过宽治疗的最新方法，由Hirohi等[19]于2018年提出。该方法主要运用于鼻翼最外侧及鼻翼基底过宽的患者，相较于传统的鼻翼切除法，具有创伤少、更好维持原有鼻翼生理曲度、活动度以及术后瘢痕不明显的优点，但操作困难、纠正幅度相对较小。该术式的操作原理与皮下隧道缝合法相似，但因制备皮下蒂与对侧缝合而增加了双侧的收缩力，使其术后效果及术后维持时间优于皮下隧道缝合法。长达15年的随访研究显示，该方法具有术后效果明显且复发率较低的特点，具有较强的临床应用价值。

综上所述，鼻翼整形作为鼻综合整形的重要组成部分，目前仍有极大的发展空间。通过对鼻翼美学的深入了解，以及对鼻翼过宽的明确诊断与治疗，可在很大程度上提高鼻综合整形的效果。皮下隧道缝合法操作简单、避免手术切除，但适用范围小、复发率高，临床上已较少使用。鼻翼切除术是目前临床上适用范围最广、效果及持续性最好的方法，但操作难度和手术风险较大且术后并发症较多。V-Y皮瓣推进术是近年来新的鼻翼整形方式，具有避免组织切除、可逆性及可调节性的特点，但缺乏对复发率及术后并发症的相关数据，仍需等待进一步的结果报道。皮下蒂鼻翼收拢法创伤少、更好地维持了原有的鼻翼生理曲度、活动度，且术后瘢痕不明显，随访研究显示术后复发率低且维持效果好，具有较好的临床应用价值，但因操作复杂使其推广较难。