潘宗琴 综述 刘凯 审校

【提要】 鼻翼肥大是包含了鼻基底宽大、鼻翼肥厚及鼻翼外扩侧凸在内的临床表现。目前针对鼻翼肥大的矫治方法主要有埋线缝合法和组织切除法。本文根据鼻翼肥大的不同临床表现对鼻翼肥大进行分类，并对其临床治疗进展进行综述。

鼻翼肥大是鼻部的一种美学缺陷，常给人以愚钝粗鲁的感受，在东亚女性中尤为常见[1-2]。鼻翼肥大，大多由先天遗传造成，也有后天手术所致。鼻宽，即两侧鼻翼点的直线距离，鼻翼的形态和大小直接影响鼻宽。传统审美认为鼻宽应和内眦宽度相等，但结合东亚人的面部特征和测量数据，一般认为超出内眦宽度5 mm才称之为鼻翼过宽[3-5]。鼻翼的形态受到皮肤及自身纤维软组织、鼻翼软骨和周围肌肉韧带的共同影响[6]。目前，对于鼻头和鼻背部的临床矫治方法研究很多，但由于鼻翼特殊的解剖结构，针对鼻翼矫治的研究相对较少。目前对于鼻翼肥大的治疗方法主要有埋线缝合和组织切除，针对不同类型鼻翼肥大的治疗，应给予充分的术前评估，并考虑患者自身的审美需求，选取最适宜的矫治措施。本文根据鼻翼肥大的不同临床表现对鼻翼肥大进行分类，并对其临床治疗进展进行综述。

1 鼻翼肥大的类型及矫治

鼻翼肥大可以表现为鼻基底宽大、鼻翼肥厚、鼻翼外扩侧凸，或上述两种、三种兼有。因此，我们将鼻翼肥大分为鼻基底宽大型、鼻翼肥厚型、鼻翼外扩侧凸型以及复合型。鼻基底宽大是由于鼻基底软组织过多，向两侧移位，造成鼻底局部或整体的肥厚。鼻翼肥厚是由于鼻翼的疏松结缔组织层或肌肉纤维层等软组织过多过厚。鼻翼外扩侧凸主要由鼻翼过长、鼻翼软骨穹窿部分离、外侧脚过长、内侧脚过短、鼻小柱过短内陷等造成。鼻翼肥大的各种表现类型常合并出现，并常伴有鼻孔过大，鼻头圆钝等，且对鼻尖的操作具有“帐篷效应”，因此在进行鼻翼矫治时一般均要考虑鼻孔的大小和鼻尖的形态[7-8]。

1.1 鼻基底宽大

鼻基底宽度是指自鼻底方向看两侧鼻面沟之间的距离，应该接近于鼻翼间的距离，或者大约是面部宽度的1/5，或者是鼻高度的70%(鼻根到鼻尖的距离)。从鼻底上看，鼻底应该是接近等边三角形的形态[9]。单纯的鼻基底宽大，可运用埋线缩窄的方法进行矫正。2002年，Gruber[10]提出，对梨状孔周围组织充分松解，再以2-0的尼龙悬吊线从一侧鼻翼真皮穿至另一侧鼻翼真皮下，收紧缝合线，依据患者整个鼻部及面部比例和患者自身的意愿，将鼻基底调节至合适的宽度，此方法可将鼻基底缩小6～8 mm，避免了外部切口，适合轻微且两侧鼻翼对称的矫正。但术后易复发，长期效果欠佳。Gruber等[11]对此方法进行了改进，将鼻翼与周围上颌软组织进行剥离松解释放，在鼻小柱旁作中间切口，用3-0缝线从一侧穿入钩住另一侧真皮后再返回，调整宽度后打结。Hamilton[12]在2014年报道了一种新的Y-V推进皮瓣用于纠正鼻翼肥厚，该方法不需切除鼻翼组织，可避免产生瘢痕。由于鼻基底宽大的同时常伴有鼻基底软组织过多，因此单纯的鼻基底缝合而不切除软组织的情况相对较少，所以常需在埋线缩窄的同时对鼻基底或鼻翼组织进行部分切除。但可切除的软组织量是有限的，过多会导致解剖结构扭曲，鼻孔变得狭窄[13]。鼻翼基底切除因涉及多种技术，一直是鼻整形术中备受争议的话题[9]。

1.2 鼻翼肥厚

单纯的鼻翼肥厚以切除鼻基底或鼻翼壁软组织为主，修薄鼻翼。鼻翼边缘肥厚者，行鼻翼衬里部分切除，设计新月形切口，沿鼻翼缘内侧鼻孔外侧切开，深度1.5～3 mm，评估所需切除量，切除肥厚的鼻翼组织[14]。每侧鼻翼基底厚度大于1/5的鼻基底宽者，即可认定为鼻翼基底肥厚[5，15]。合并鼻翼基底肥厚，即鼻翼整体肥厚，作楔形切除，目的是避免过度拉直鼻翼，保持鼻翼的自然弧度，避免在鼻孔开口处出现明显的切口[14]。2007年，陶革方等[16]沿鼻翼沟设计弧线a，上端在鼻翼外缘起点处，下端在鼻翼外缘底部并延续向内上约0.3～0.5 cm处，在弧线a上方作弧线a’，首尾相交呈月牙形。根据纵向切除量在鼻翼下缘内侧作弧线b，两弧线起点可根据情况而定，末端止于鼻翼内缘底部，两弧线首尾相交呈月牙形，评估所需切除的量。此方法使鼻基底宽大缩小，鼻翼变薄，瘢痕也不明显。鼻翼矫正同时也要考虑鼻孔的形态大小，自鼻翼小叶皮肤表面切除还是前庭面切除，不同切除面会造成不同的鼻基底和轮廓。但多数鼻翼整体肥厚的患者，其鼻头也会肥厚圆钝，此时应先对鼻头进行缩小成形，再评估鼻翼所需的处理方法和切除的量。通常，针对整体肥厚的患者，为维持其鼻翼的自然曲率，应尽量避免手术切除，且鼻翼小叶整体肥厚的患者相对少，鼻翼修薄相对来说也少，多数鼻翼肥大的患者均以鼻翼整体外形缩小为主，即以鼻基底宽大缩小，鼻翼膨出侧凸的改形为主。

1.3 鼻翼外扩侧凸

鼻宽的定义是鼻翼间的距离，即两侧鼻翼最外侧点的直线距离。鼻翼有向外侧膨出的特点，每个鼻翼不应向鼻翼面部折痕的外侧延伸超过2 mm[17]，超过即可称为鼻翼外扩侧凸。一类是鼻翼过长引起的鼻翼侧凸。鼻翼过长则行鼻翼部分切除，但很少有单独切除鼻翼而不切除鼻翼基底的手术操作。一般应先行鼻基底切除，但因鼻尖突出度、鼻尖对称性、旋转度、宽度的任何改变都会直接影响鼻底的宽度和鼻翼扩张，所以需要行鼻尖手术的先行鼻尖手术，再考虑是否需要额外切除鼻翼组织[17]。一类是鼻小柱短小、鼻尖低平引起的鼻翼侧凸。抬高鼻尖，能够在一定程度上改变鼻翼侧凸。2016年，Jung等[18]提出切除鼻翼扩张肌，缩小鼻翼，将切除组织移植至鼻尖，抬高鼻尖，改善鼻底外观。由于鼻翼扩张肌的提肌以及插入量对于鼻孔形状和鼻翼的扩张有重要的作用[19]。因此，切除扩张肌能够在一定程度上缩小扩张侧凸的鼻翼。但对于侧凸过度的患者，还应结合鼻翼组织切除。2017年，Rohrich等[20]根据在基底面上沿鼻翼缘最外侧点相对于鼻翼-基底交界处水平的位置，将鼻翼侧凸分为三种类型，并提出相应的切除方式。这三种类型的鼻翼侧凸，尤其是第一型，在一定范围内我们也可认为是鼻翼肥厚，手术切除是在鼻翼基底进行，这样既减少了瘢痕，也充分保留鼻翼的自然曲率。

1.4 复合型

复合型鼻翼肥大主要指鼻基底宽大合并鼻翼肥厚，或鼻翼肥厚合并鼻翼侧凸，或鼻基底宽大合并鼻翼外扩侧凸，或三者兼有。多数情况下，东亚人的鼻翼美学缺陷以复合型为主，单纯的鼻基底宽、鼻翼肥厚或鼻翼外扩侧凸相对少。因此，对鼻翼进行整形改善往往需要各种方法结合运用，以取得良好的效果。2007年，Foda[21]在宽鼻翼基底部伴有鼻翼过度扩张侧凸的病例中，应用联合鼻翼基底部切除技术矫正鼻基底部狭窄。该手术结合了鼻翼外楔形切除，减少了鼻翼的侧凸以及鼻底切除，从而缩小了鼻底的宽度。2015年，赵庆芳[22]提出“M”形皮瓣法矫正鼻翼肥厚宽大。根据患者鼻翼的肥厚程度，于前鼻棘点沿鼻翼外侧脚下方侧壁的皮肤面由下至上标记弧线ab，于鼻腔皮肤与黏膜交界面标记弧线bc，设计鼻翼理想形状，观察需去掉的鼻前庭软组织，确定e点位置，向鼻腔内侧作短弧线cd，再连接de两点。由ab、bc、cd、de连线可画出立体的“M”形，再连接两点，形成一个闭合的“M”形，画线部分为术中所需去除的鼻前庭软组织。此外，还要对鼻尖、鼻底、整个鼻部以及相对脸部的整体美学比例进行考量和评估，最后确定手术方案，术中实时进行调整和对比。2016年，Ohba等[23]提出三角形皮瓣的方法，将缝合由垂直改为之字形，防止鼻孔凹槽和/或泪滴畸形，可通过收缩缝线使伤口松弛以减少瘢痕，有效地缩小鼻基底和鼻翼的外扩侧凸。2018年，Hirohi等[24]提出，应用皮下皮瓣固定鼻翼的方法可有效解决鼻翼轴和曲率欠佳的问题，在缩小宽大鼻基底的同时结合楔形切除方法改善鼻翼外扩侧凸。不同形态的肥大鼻翼，手术方法不尽相同。针对复合型的患者，有时候即便是切除软组织仍不能达到理想的鼻基底或鼻翼缩小，还需对鼻底周围韧带和软组织附着物进行松解释放，如梨状韧带、上颌骨前壁骨膜、鼻翼梨状缘后壁骨膜等[13]，以最终得到符合审美要求和比例适当的鼻翼外形。

2 小结

东亚女性鼻翼矫治的关键是术前对鼻翼类型及整个鼻形态进行评估。考虑到在鼻整形手术中，任何错误和不恰当的评估或操作都会对整个鼻外形造成巨大甚至难以完全修复的影响，而鼻翼的特殊解剖结构决定了鼻翼肥大的矫治应当作为鼻整形术的最后一步，或必要时将其作为第二次手术，因为鼻翼基底部的改变在所有其他步骤都完成之前是无法正确评估的。在术前就必须清楚评估造成鼻翼肥大的原因，是鼻基底过宽，还是过多的外部皮肤，亦或是过多的内部前庭，以选择适当的手术方式。因此，可以通过内部减少鼻孔周长、外部减少鼻翼基底宽度或外部周长或组合操作，以获得最佳结果。最佳实施是在鼻内切口，以保持自然的鼻翼曲率，防止凹痕或形成“Q”形标记，或和鼻翼基底不自然的衔接[14]。此外，我们发现，鼻翼的外扩侧凸不仅是鼻部静态下的临床表现，在我们微笑、生气或是其他面部表情等动态活动牵涉到鼻翼扩张的肌肉群时，也会引起鼻翼扩张侧凸。一些患者静态时鼻翼外扩不明显，缺乏行鼻翼缩小手术的指征，但在动态活动时鼻翼向两侧扩张明显，影响鼻部外观甚至个人形象。因此，鼻翼的整形矫治除了解决静态下的畸形和不美观外，动态活动时的表现和形态也应给予关注并采取有效的方法，以获得最佳的临床效果。