陈代奕,郭迪

长春中医药大学,吉林 长春 130117

葛根芩连汤证、白头翁汤证、黄连阿胶汤证、驻车丸证的病机均为湿热之邪侵袭机体,困阻脾胃,脾胃升清降浊功能紊乱,郁结成火,气血搏结,灼伤肠络,传化失司,发为下利不止、腹痛等,治宜清热厚肠,健脾祛湿。笔者总结分析四证的异同,找出临证辨析关键点,以期为临床治疗下利提供依据。

1 四证病机

湿热内蕴大肠,大肠传导失司是四证的相同病机[1],《素问·至真要大论》曰:“水液浑浊,皆属于热。”暴注下迫,皆属于热。四证均有下利,即腹泻、下利暴注急迫,或腹痛,或里急后重,或肛门灼热,大便臭秽黏腻,甚至下痢脓血,但各证的病机特点有所不同,阐述如下。

葛根芩连汤治疗胃肠道疾病有明显优势,临床运用时不必拘于有无表证。石对先等[3]发现,葛根芩连汤扶正解表,清热安肠,升阳止利,能短期内改善小儿轮状病毒性肠炎症状。于健[4]发现,葛根芩连汤合归脾汤治疗溃疡性结肠炎疗效较好且复发率较低。徐蓓蕾等[5]研究表明,葛根芩连汤可抑制金黄色葡萄球菌、白色念珠菌、大肠埃希菌、痢疾杆菌等多种菌活性。

1.2 白头翁汤证《伤寒论》[2]第371条言:“热利,下重者,白头翁汤主之。”第373条言:“下利,欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之。”白头翁汤治疗热毒深陷血分之热痢且无表证者。因热毒深陷血分,湿热下迫大肠,见肛门灼热;热毒熏蒸肠胃,损伤肠道脉络,见下痢脓血,且脓少血多,或血鲜红;湿热阻滞气机则见腹痛,里急后重,脘痞呕恶;渴欲饮水,身热,舌红苔黄腻,脉弦数或滑数,皆为肝经湿热内盛之证。

马五杰等[6]发现,白头翁汤合葛根芩连汤加减保留灌肠治疗儿童感染性腹泻疗效显著且安全。敬秀平等[7]发现,加味白头翁汤可以修复重建胃肠黏膜,改善肠道菌群,治疗慢性溃疡性结肠炎疗效显著。

1.3 黄连阿胶汤证黄连阿胶汤出自《伤寒论》[2]第303条:“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧。”本证病机为少阴热化,邪热传入营血,甚至热传阳明,耗伤津液,“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”提示少阴病患者有精神萎靡、似睡非睡的虚寒症状,而黄连阿胶汤证为少阴病热化,热重湿轻,热已伤阴,病邪深入,热毒蕴结于胃肠,日久耗津伤络,故见失眠烦躁,心下痞,腹痛,舌红,或下利便脓血等阴虚火旺之证,说明本证不属于典型的少阴病。《医宗必读》言:“黄连阿胶汤(一名黄连鸡子汤)治温毒下利脓血,少阴烦躁,不得卧”。

朱习文等[8]采用黄连阿胶汤治疗慢性细菌性痢疾42例,治愈24例,随访22例,复发2例,占比为9.09%。杨普生[9]用黄连阿胶汤加减治疗阴虚型痢疾疗效较好,且不良反应较小。黄连阿胶汤也常用于治疗失眠、糖尿病、口腔溃疡、皮肤病等。

1.4 驻车丸证《备急千金要方》载驻车丸:“治大冷洞痢肠滑,下赤白入鱼脑,日夜无度,腹痛不可忍。”驻车丸证为久痢不愈,伤及阴血,兼夹湿热所致。病程日久,脾肾阳虚,脾气虚弱,阻滞气机,见腹中冷痛,里急后重;肾虚不能司二阴开合,固摄无力,故久痢不止。《证治汇补》云:“肠澼者,谓湿热积于肠中。”湿热滞肠,深入营血,血败肉腐,伤阴动血,故见下利赤白不止,便血黏腻。蒲明万[10]采用驻车丸合半夏泻心汤加减治疗寒热错杂型溃疡性结肠炎效果显著。

2 四方治法

2.1 湿热入里,清热燥湿葛根芩连汤用葛根升清解表;黄芩、黄连苦寒清热、厚肠止利;甘草甘缓和中、调和诸药。全方清宣并用,清热止利,兼以解表。朱琳[11]在传统灌肠的基础上,联合葛根芩连汤加味治疗放射性直肠炎安全有效。赵益等[12]实验研究发现,葛根芩连汤治疗溃疡性结肠炎可增强抗氧化和抗炎作用,且在一定范围内,疗效随药物剂量升高而增强。刘莲萱等[13]发现,葛根芩连汤可治疗多科疾病。

相比葛根芩连汤,白头翁汤侧重于解热毒,白头翁苦寒,入血分,可清热解毒、凉血止利;黄连、黄柏清热燥湿、坚阴厚肠;秦皮苦寒凉肝止利。四药合用,清热燥湿,凉血止利,后重自除。血分热毒炽盛者,在清热化湿的同时兼凉血散血。金燊懿等[14]研究发现,白头翁汤具有调节免疫、抗菌等作用,临床应用广泛。时维静等[15]采用白头翁汤拆方与合煎的体外抑菌实验发现,其治疗痢疾可能与减少炎症因子表达、增强机体免疫力有关,并非单纯抑菌。

最后，苹果音乐和世界知名唱片公司(如环球音乐唱片公司和华纳兄弟唱片公司等)的长期战略合作保证了其音乐品质的高水准和音乐内容更新的及时性，并邀请美国多位知名艺人如Lady Gaga、Bruno Mars和Chance the Rapper作为Beats1访谈环节的常驻嘉宾，使节目的专业化水准大大提升。

2.2 阴虚火旺,清热育阴黄连阿胶汤证以阴虚火旺为主,黄连清热燥湿,清肠坚阴;阿胶甘平滋阴养血,其中黄连、阿胶为治疗血痢的重要配伍;黄芩清热解毒、凉血止血;芍药养血柔肝止痛;鸡子黄滋阴润燥养血。陆为民教授认为,黄连阿胶汤清热滋阴安神,可用于治疗热伤心阴证,症状有烦躁失眠、潮热盗汗、手足心热、大便黏腻夹脓血等[16]。

2.3 寒热错杂,清温同用驻车丸证寒热虚实夹杂,应清温同用,驻车丸在当归、阿胶滋阴养血的基础上用黄连清泻湿热;干姜助阳化气,同时反佐、制约黄连之寒性。全方平调寒热,攻补兼施,清肠温阳兼养阴血。陈思羽等[17]发现,驻车丸可参与免疫平衡、调节机体炎症反应,从而治疗溃疡性结肠炎。尹志辉等[18]研究表明,驻车丸合归脾汤治疗阴血亏虚型溃疡性结肠炎,有效率为92.3%,疗效优于对照组。

3 湿热和阴虚侧重不同

葛根芩连汤证的病位主要在太阳阳明经,病机为气分湿热较重;白头翁汤证病位主要在厥阴肝经,病变涉及血分,病机为肝火、湿热、气滞互结;黄连阿胶汤证病位在少阴心肾经,病机以阴虚为本,燥热为标;驻车丸证病位在足太阴脾经和足厥阴肝经,病机为久痢伤阴,兼有湿热。

3.1 湿热为主,阴伤较轻葛根芩连汤证以阳明湿热为主,未伤及阴血,病位相对表浅,属于太阳病变证。用方指征主要是身热、腹痛、大便臭秽、下利不止、小便黄、肛门有灼热感、舌红苔黄腻等,此下利为肠胃病,性属热利,脉促是脉来急促或数中有止,阳明胃肠热邪上犯迫肺见喘而汗出,郁热较轻,虽兼有身热汗出等表证,但未见痞硬或者烦热,故病位在太阳阳明经。本方治疗急性肠炎、慢性肠炎、麻疹下痢、肠伤寒、急性痢疾效果较好[19]。程志安等[20]曾用其治疗感冒后急性腹泻,疗效较好;何赟等[21]采用葛根芩连汤加味治疗慢性腹泻,取得满意疗效。

白头翁汤属于厥阴热利之实证,郁邪热毒深陷血分,相比其他三方,热象最为明显,厥阴热邪损伤肠胃脉络,湿热壅滞气机,证见下利便脓血,里急后重,腹痛,渴欲饮水,肛门灼热,小便短赤,舌红苔黄腻,脉弦数等。此方仅用白头翁、黄连、黄柏、秦皮四味药,清利湿热、凉肝止泻。伍谨林等[22]研究证实,白头翁汤能从多个靶点干预治疗直肠癌。

3.2 阴虚为主,兼夹湿热黄连阿胶汤证属少阴热化证,多见于感染性休克后期,方证关键指征包括失眠不寐,心烦急躁,易腹泻下利,舌红少苔,脉细数。此方还可用于痢疾、失血及阴虚动风之证[23]。《类聚方广义》[24]记载:“本方治久痢,腹中热痛。心中烦而不得眠,或便脓血者。”王东军等[25]认为,少阴热化,日久入血,蕴结脓毒,损脂伤膜,邪在上则焦虑失眠,邪在下则血败肉腐,下利脓血,选用黄连阿胶汤清热坚阴,燥湿固肠。

驻车丸常用于治疗阴虚湿热痢疾,其证病机为虚实夹杂,气机不畅,阴血亏虚。久利损伤中焦脾胃,不能正常运化水谷,气血化源不足,日久伤阴。湿热之邪直接损伤肠道,致气血凝滞,入络成瘀,故见下痢赤白,腹痛不可忍,午后低热,失眠盗汗,消瘦乏力,舌红少苔,脉细数。郭江莉[26]采用乌梅丸联合驻车丸治疗急性放射性直肠炎60例,取得显著疗效。

4 辨寒热虚实程度

在药物选择上,因疾病全过程均有热邪侵袭胃肠致下利不止,黄连为治痢要药,故四方共用黄连清热坚阴、止利厚肠,并且随着病情加重,黄连的用量也在逐渐增加。因黄连苦寒,若用量过大,不仅寒凝气滞,血行不畅,损败脾胃,还会苦燥伤阴,耗津动血。热邪深入,伤及营血,故加阿胶滋阴养血。病程后期,虚实寒热错杂,需在滋阴清热的同时,加当归、干姜扶正散寒。

4.1 实热为主葛根芩连汤证以阳明里热为主。《本经疏证》[27]言:“葛根之又妙在非徒如栝楼但滋阴精,亦非徒如升麻但升阳气,而能兼擅二者之长。”方中葛根为豆科葛属植物的干燥根,其味辛甘平,质轻味薄,兼入阳明经,可外解表邪,内清阳明里热,升发脾胃阳气,使表解里和;阳明病证之葛根如同太阳病证之桂枝,用以清解肌表;葛根芩连汤中的黄芩、黄连如桂枝汤中的芍药,用以清透郁热,且苦寒坚阴,止汗止利。《本经疏证》[27]曰:“甘草尽化急疾为和顺,经脉自然通调,血气自然滑利。”甘草缓急和中,疏经止痛,鼓舞胃气,煎煮时应注意葛根先煎,诸药后纳。中药剂型的改变也会影响治疗效果及患者使用感。赵学顺等[28]以葛根芩连汤为主方,将细菌性痢疾患者60例随机分传统饮片观察组和中药免煎颗粒对照组,结果显示对照组的疗效明显优于观察组,且中药免煎颗粒的携带性和依从性更佳。

白头翁汤是治热毒痢疾的首选方,原文“热利”“渴欲饮水”说明白头翁汤主治实热证。白头翁性苦寒,苦能胜湿,寒能清热,为厥阴肝经之专药,清解血分热毒,合秦皮凉肝燥湿止利;黄连苦寒,清热燥湿、泻火解毒、厚肠止利,为治痢专药;黄柏清解下焦湿热。四药合用,行血则脓血自愈,调气则后重自除。若见妇人产后血虚兼有热利,心烦失眠者,可用白头翁加甘草阿胶汤养血和中。王勇等[29]选取白头翁总皂苷等提取物制备靶向微丸,发现可提高结肠黏膜的药物浓度,增强疗效,降低不良反应。

4.2 阴虚为主黄连阿胶汤证为阴虚火旺之证,邪热已入营血分。本方黄连用至4量,为《伤寒论》中黄连用量最大的方。《药征续编》[30]记载:“阿胶主治诸血证……配之黄芩、黄连则除瘀血心中烦者。”黄芩、黄连苦寒清热降心火;阿胶、鸡子黄为血肉有情之品,阿胶补血止血,滋补肾水;芍药配黄芩、黄连泻热除瘀、清上除烦,配阿胶、鸡子黄敛阴养血、清下止利、补而不滞。黄煌教授运用该方加大量生地黄治疗诸血证,加党参、半夏治疗中焦痞塞,重用黄芩、黄连加栀子、连翘治疗三焦火盛[31]。胡翘武在黄连阿胶汤的基础上加白头翁、三七、大黄等治疗下利脓血、臭秽黏腻、失眠乏力,取得明显疗效[32]。

4.3 寒热虚实夹杂驻车丸为久泻久痢之寒热错杂证专方,《千金方衍义》言:“冷痢得干姜可瘳,热痢得黄连可瘥,寒热交错得姜、连可解,阿胶可滋干姜之燥,当归可和黄连之寒。”重用黄连既清除大肠湿热,又防干姜之热;反佐温热之干姜,既制约黄连苦寒之性,又能温中止血;当归调气行血;阿胶滋阴补血。诸药合用,寒热平调,祛邪不伤正,滋阴不敛邪。

5 结语

葛根芩连汤证、白头翁汤证、黄连阿胶汤证、驻车丸证的共同病机为热迫大肠,大肠传导失司,四方均用黄连清热厚肠,以治疗下利不止。葛根芩连汤主要用于阳明气分热较重未伤阴血,兼有表证;白头翁汤用于血分湿热较重,热毒深入营血之证;黄连阿胶汤用于阴虚邪恋,兼有心烦失眠之证;驻车丸用于寒热错杂兼有湿热,阴血亏虚较重之证。王琦教授认为,临床使用经方应强调整体辨治,审机用方,遵从仲景本意,不可随意加减,更不可将经方局限于治疗某一种疾病。总之,临床辨证时应辨清病位,分清寒热虚实轻重程度,灵活选方。