崔海峰

兰州市第二人民医院,甘肃 兰州 730046

临床常见的产褥期蛋白尿大多由妊娠期高血压所致,妊娠结束后可自行消退[1],但临床发现,部分患者分娩后蛋白尿可长期存在,对产妇的身心健康造成了影响。中医药治疗产褥期蛋白尿疗效确切,且服药期间不影响哺乳,易被患者接受。许筠主任医师是甘肃省第三批名中医,甘肃中医药大学硕士研究生导师,从事中西医结合临床工作30余年,治疗产褥期蛋白尿疗效显著。笔者有幸跟师学习,现将许筠老师采用泄浊祛瘀法治疗产褥期蛋白尿经验介绍如下。

1 病因病机

许老师认为,产褥期蛋白尿为本虚标实之证,本虚为脾肾两脏虚损,标实为湿浊内蕴和瘀血阻滞。许老师认为,产褥期蛋白尿患者虽有虚象,但其根源为邪气实,虚象为邪实困正所致,治疗上应以祛邪为先。伴水肿者为湿盛,“湿胜则水闭胕肿”;血脂高、血液呈高凝状态者为瘀血阻滞。湿浊与瘀血互阻,发为蛋白尿,故治疗产褥期蛋白尿重在泄浊、祛瘀。

2 辨治经验

2.1 泄浊祛瘀为主,补气养血为辅传统观念认为产后“多虚多瘀”[2],产后病应以补气养血为主,兼用其他治法。许老师本着“勿拘于产后,亦勿忘于产后”的原则[3],认为产后湿浊和瘀血之邪的盛衰程度与蛋白尿病情轻重相关,邪实越重则病情越重,治疗难度也相应增加。在具体治疗方法上,许老师继承了刘宝厚教授经验,认为湿性重浊黏滞,阻滞气机,“湿胜则阳微”[4],常采用通阳化气,利湿化浊之法,“湿气不除,则蛋白难消”[5]。瘀血贯穿病程始终,“瘀血不去,肾气难复”,不同时期均需加入活血化瘀类药物,以改善肾脏微循环,恢复肾脏生理功能[6]。

2.2 祛邪务净,扶正从缓产褥期蛋白尿为虚实夹杂的复杂病证,病本属虚,其标为邪,标实是蛋白尿持续存在的重要因素。邪胜则病进,正胜则病退,祛邪十分关键,而扶正非一日之功,故许老师主张祛邪务净,扶正从缓,祛邪勿伤正,补虚勿壅滞。产后瘀阻胞宫,血不归经,邪祛则正安,故许老师在产后恶露下泄之机,顺势而为,泄浊祛瘀,事半功倍。邪不祛则正难安,邪未祛而先投补,反助邪伤正,故治疗强调祛邪务尽,扶正从缓,邪祛而元气自复,邪祛正孤之时再补脾固肾,补养气血。

2.3 运轴转轮,脾肾同治产褥期蛋白尿的发生与脾肾二脏功能失调密切相关,沈金鳌云:“肾之蛰藏,必籍土封之力。”[7]盖脾土封疆,水不泛滥,则精微不散,此即“中气不足,则溲便为之变”之理。许老师治疗本病强调脾肾同治,补后天育先天,温先天养后天,即运轴以转轮之法。彭子益曾言:“中气如轴,四维如轮,轴运轮行,轮运轴灵……由轮而轴,是为先天,由轴而轮是为后天”[8]。

许老师常用药对有黄芪与淫羊藿、白术与附子、白术与山药等;常用的药组有黄芪、当归、益母草;地肤子、益母草、蝉蜕;白茅根、芡实、天花粉等;常用的合方有五苓散合六味地黄丸、实脾饮合四逆汤、四君子汤合真武汤等,均为脾肾同治之药对、药组和合方。

2.4 助其脏用,温药和之现代医学认为,产褥期蛋白尿是由于肾小球扩张,内皮细胞肿胀,纤维素沉积于内皮细胞,血浆蛋白自肾小球漏出而形成。肾气由肾阳气化而来,阴得阳化而为气。许老师强调,中医治病重在助其脏用,而非一味补其脏体。“脾为足太阴,主安贞,体本阴也;其用主运行,则阳也。肾为足少阴,主润下,主封藏,体本阴也;其用主布液,主卫气,则阳也。六腑为阳,其用皆阴。”[9]产褥期蛋白尿患者往往伴有水肿,属痰湿雍盛、中阳不运之证,盖阳不得其正治于上,则阴不能顺其化于下,“大气不运,则里气不疏;肺气不开,则肾气不降。”[10-14],治宜清宣温化,“病痰饮者,当以温药和之”“温药”振奋阳气,“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰”。许老师遵循“气内复而机自行”之理,借助药物使脏腑功能恢复,病祛身和。使用温药的同时,切忌温热太过,温补同时兼顾行、消、开、导等法[19],桂枝、附子温燥伤阴,许老师常用淫羊藿、巴戟天等温润之品取而代之[20]。

3 验案举隅

张某,女,23岁,2020年10月8日初诊,以剖宫产术后双下肢水肿2周为主诉就诊。患者乏力,纳差,畏风,眠差,全身关节肿痛,恶露不绝,双下肢轻度水肿,小便量少,体型偏胖,舌胖质暗,苔白腻。尿常规:蛋白质(+++)。诊断:产褥期蛋白尿,脾肾阳虚兼湿阻血瘀证,方用真武汤合生化汤加减,方药:附片6 g,白术30 g,茯苓15 g,白芍10 g,炮姜 10 g,益母草15 g,桃仁10 g,红花10 g,当归10 g,川芎 6 g,生黄芪30 g,蝉蜕6 g,芡实10 g。7剂,日1剂,水煎服。

2020年10月17日二诊:诸症减轻,双下肢水肿和关节疼痛明显缓解,尿蛋白(++)。方药:淫羊藿10 g,白术30 g,茯苓30 g,白芍10 g,炮姜 10 g,益母草20 g,桃仁10 g,红花10 g,当归10 g,川芎10 g,生黄芪30 g,蝉蜕6 g,芡实10 g,白茅根10 g。7剂,日1剂,水煎服。

2020年10月24日三诊:除眠差外诸症均消失,尿蛋白(+)。方药:淫羊藿10 g,白术30 g,茯苓30 g,白芍10 g,炮姜10 g,益母草20 g,桃仁 10 g,红花10 g,当归15 g,川芎10 g,生黄芪30 g,芡实10 g,天花粉10 g,丹参15 g。7剂,日1剂,水煎服。

2020年11月2日四诊:自诉无不适,尿蛋白(±)。方药:淫羊藿10 g,白术30 g,茯苓15 g,炮姜10 g,益母草20 g,桃仁6 g,红花6 g,当归15 g,川芎6 g,生黄芪30 g,芡实10 g,天花粉10 g,丹参15 g,葫芦巴10 g。7剂,日1剂,水煎服。复查尿蛋白(-),3个月后及6个月后随访复查两次尿蛋白均为阴性,自觉无不适。

按语:本例患者采用真武汤合生化汤加减治疗,既不忘病属产后,更不忘泄浊祛瘀,初诊、二诊力主祛邪务净,三诊、四诊兼顾补气养血,温药和之贯穿始终。所用方药中,地肤子、益母草、蝉蜕祛风化瘀;白茅根祛瘀浊,葫芦巴补肾气,初期重用白茅根,后期加大葫芦巴用量;芡实能消除尿蛋白,合并血尿者加炒蒲黄和泽兰;黄芪对于肾病之水肿、蛋白尿多有良效,剂量可用20 g～30 g甚至更大,大剂宜生用,常配伍陈皮或木香行气。肾气虚加黄芪、党参、菟丝子;肾阴虚加生地黄、玄参、女贞子;血虚加当归、鸡血藤;血瘀加赤芍、桃仁、红花、泽兰、莪术;治疗蛋白尿尽量不用牛膝,以避免精气下泄。