陈瑶，王永宏

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410007

2 长沙学院 湖南长沙 410022

随着三胎政策的开放，许多女性加入了响应国家的号召的队列。婴儿呱呱落地，万千家庭在沉浸添丁喜悦的同时，部分产妇产后因为激素水平的变化，人文环境的影响，加上产时身体损耗，复原不及，容易潜在着一系列的身心健康问题。中医学认为，气血是妇女之先天。基于产后“多虚多瘀”的原则，傅青主在《傅青主女科》开产后病专编，认为“病起于气血之衰，脾胃之虚，而产后尤甚”，必以大补气血为先。笔者详阅傅氏之产后编各论，总结傅氏论治产后病之辨证、谴方、用药特色，并加以总结，若有争议之处，祈请斧正。

妇人与气血

经典有谓：气血和、经络通、五脏成、神舍心、魂魄具而为人[1]。故人之成，皆赖气血。相较于男子，女子特有的解剖结构，产生了月经、带下、妊娠、产育和哺乳的特殊生理特征，而女子的经、带、孕、产、乳俱源于气血化养[2]。《女科撮要》指出：“夫经水阴血也……上为乳汁，下为月水”。妇女阴血屡损的生理特征，性情弗郁，忧思多虑而气血暗耗的性格特点，平时本就较易形成气血亏虚的病机，然产时气耗血失津伤，致胞脉空虚，这一病机更易形成，机体营卫气血失调而生产后疾患。《陈素庵妇科补解》：“产后……凡百日内得病 ，皆从产后气血二亏”，近一步说明产后气血虚是产后虚损类疾病的直接原因，同时也指导了产后病可从调补气血入手[3]。《万氏妇人科》中言：“产后之病……总以补气补血为先”，阐述产后要以气血为重点[4]，《傅青主女科·产后总论》的“……必大补气血为先……斯言尽治产之大旨”。总言，妇女若气血和调，则五脏安和，冲任通盛，正常生理特征得以维持；若气血失调，胞宫藏泻失时，冲任受损，则发为病。

气血与脾胃

气血是胞宫周期性节律性藏泻的基础，气血按时满溢，胞宫泻下有期；冲任二脉同起胞中，循阴器之位，任蓄一身之阴，冲聚诸脏之血，协同参与胞宫活动，使血海盈足，血行常道。立世之人，气血皆由脾胃纳五谷所化，冲附隶于阳明，束十二脉气血充养胞宫，故《女科经纶》言：“妇人经水与乳，俱由脾胃所生”。《明医杂论》认为：“人得土以养百骸，身失土以枯四肢”，又言：“血虚者，多因脾气衰弱不能生血也”，中土太阴阳明健运，胞宫则气血源泉不穷，妇人生理特征得以维系。同时，脾气统权气血有度，气血循于正道，是保证胞宫正常活动的又一必要条件；若气失所权，则不能摄血，使其妄行，尤若《妇人规》阐论无火之经早及期所谓：“乃其心脾气虚，不能固摄使然”。

傅氏辨治产后

产后气血暴虚，诸邪乘虚而易入，傅氏认为理遵丹溪所云：“必大补气血为先”[5]。经血月泄、孕血养胎、产期血失、乳耗气血，而女子以气血为用，补延于需亦或补乏于虚，机体匮源，百骸失养，邪胜于正，则百病从生。傅氏论治产后病法承丹溪，认为产后气血大虚，而脾胃为生气血之源，肝之疏泄推动气血正常运行，肾为先天身生之本以精化血，法当补养脾胃为本，大补气血为先，调养肝肾为要[6]。纵观《傅青主女科·产后门》及 《傅青主女科·产后编》，笔者将其进行梳理，探析傅氏从脾胃论治产后诸症之特色。

1 固护中州，扶正培本

傅氏在产后编总论中认为：百病多起于血气之虚衰，脾胃之虚损，而产妇产后愈加。或因产时汗出力耗，气随血泄，亦或产后调摄不慎，致使气血失摄，冲任不固[7]。中医学认为脾胃为五脏六腑之大源，化生精微气血，内濡脏腑，外充肌肤，资养正气，使本固血充，邪无所害。傅氏认为产后虽气血亏虚，然中焦脾胃得以固护与调养，气血则得以生化，正气得以充养，机体正常及时机能恢复，则“则治产可无过矣”。

1.1 饮食劳倦，勿伤脾胃 《女科·产后编》言：“新产后禁膏粱……饮食不节，必伤脾胃”，傅氏认为产后脾胃亏虚，要合理地进行饮食，饮食宜清淡，富有营养，有利于虚弱产妇的消化和吸收，而不宜食用生冷、辛辣和肥腻之品[8]，以防脾胃伤损，运化失常而致产后伤食、痞满、泄泄等病症。傅氏也强调产后要劳逸结合，切勿过于劳倦，而耗伤脾胃[9]。产时本就阴血骤虚，元气受损，若劳倦伤脾，可致“逆冷而厥”，亦可致“运化稽迟而飧泄”；又若劳伤脏腑，寒邪乘虚乘于肠胃，则“气呕逆而不下食”。

1.2 谴药严谨，固护脾胃 傅氏在产后编总论曰：“产后忧惊劳倦，气血暴虚，诸症乘虚易入”，故其在用药考量上时时以固护脾胃，大补气血为先。其论治产后病组方用药强调开郁勿过耗散、消导必兼扶脾、寒不宜过于温燥、热不宜过于寒凉[10]。禁用枳实、厚朴等耗气消导之药；禁用枳壳、大黄、三棱、厚朴等攻下滑利之品；禁用芩、连、栀、柏等寒凉阴痼之类；禁桂、附等辛热发散之属。概产后脾胃气血俱虚，仍用消导、攻下、寒凉、辛热之品，会使中气更虚，气血耗散。其次，傅氏还注重谴方药物的炮制方法[11]，在《女科·产后门》及 《女科·产后编》中药物的选择上，时时也不忘顾护脾胃。傅氏认为：脾属中土，土炒制后的白术入脾，健脾益气之效涨；五味中甘入脾，蜜制之黄芪，更增益脾固元之功；久制之熟地温补功更宏；留芯之莲子健脾清心力更专；炮黑之生姜温中止血效更佳；火煨之肉蔻温中止泻更强；去皮之茯苓、白扁豆，留健脾之力而去渗湿之效；去核蒸熟之山茱萸可减其寒凉伤胃之性；去油之乳、没，减可缓其对脾胃之刺激[12]。

1.3 扶正固本，补养脾胃 阳明太阴之脏腑生化一身血气，二者得健则气血生化源泉不竭。《女科·产后气血两虚乳汁不下》记载产后妇女无乳，世人以为乳管闭塞，而致乳汁不行，竟“不知大补气血之妙，而一味通乳”，傅氏认为产后气血涸，乳汁生于冲任气血，然冲任隶属于阳明[13]，理用通乳丹大补阳明气血之不足，指出万不可“向饥人而乞食物，向贫人而索金”，背道而驰。脾为后天之本，脾胃得养则正气强健，邪无所害。傅氏擅于培本固元，《女科·类疟》中“产后寒热往来，每日应期而发，其症似疟，而不可做疟治”，傅氏认为产后元气亏虚，导致外邪侵袭，理当滋荣益气，扶正祛邪，而寒热自退，以人参、炙黄芪、白术益气扶正，当归、川芎养血活血，熟地、麦冬滋阴养血，使正气得复，本固邪退。产后饮食劳逸伤脾，运转稽迟而致“水谷痢”，傅氏言产后三日内，脾胃尚衰，但瘀血仍存，故参芪不可骤加，防补留瘀，先服生化汤加益智仁、木香、砂仁少温脾气，待瘀血消散，方可用参芪术健脾养胃，木香、砂仁、益智仁温阳脾胃，柴胡、升麻升脾胃清气，泽泻、茯苓、陈皮降脾胃之浊邪，升降相应，以复脾胃之机，使清浊归位，病邪则解。傅氏论治产后，以脾胃为本[14]，兼顾邪正两端，法明效佳。

2 调补肝脾，气行血顺

肝为风木，主疏泄，主藏血，性上扬，为女子之先天。脾属湿土，主运化，生气血，主升清。肝气条达，木土和调，脾源有化，肝血得充，则土不雍，木不郁。女子属阴，阴性凝结，易于怫郁，女子产后机体激素水平骤变，性情迥异，易为情志所伤，郁而为滞，横克脾土[15]。傅氏擅治肝调脾，以使土木二者相安，气血顺畅[16]。

傅氏认为少壮之妇生产后，“闻嫌丈夫之嫌，或听姑翁之谇”，羞愤成结，土木相结，遂致“两乳胀满疼痛，乳汁不通”，理当乘阳明之气未尽衰之时，大舒肝木，使肝木之气与其相通，方可化乳。当以白芍、当归、麦冬、熟地滋阴养血为主，补肝体，启肝用，白术健脾实脾，利中焦运化以助肝木疏通，加用柴胡疏肝，通草下乳，远志定神，总使肝木气血调顺，阳明气血自通，乳汁自化。傅氏论治“妇人素虚，临产又劳，中气不足”导致的产后胸膈不利，以产后妇女中焦受损，土虚木乘立论，言土木不和、疏泄失职，致水停气滞，横犯胸膈，理应先服生化汤排恶露，后服加参生化汤健运脾气，恢复正气，使脾旺木不可乘，水行气畅，胸膈不利遂解。傅氏在《胁痛》篇究其因为“肝经血虚气滞之故”，其认为：气滞者，法当兼顾气血，用四君子汤健脾抑木扶土，加青皮、柴胡疏理肝气；血虚者，选四物汤补血活血，加参、术健脾生血，加柴胡疏肝理气。同时还强调忌用香燥之药，防伤气血[17]。

3 调理脾肾，先后互充

傅氏言：“脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生”。肾为先天之本，脾为后天之本，“人之始生，本乎精血之原，人之既生，由乎水谷之养”，脾赖先天之主所化生，肾赖后天之主所资养，脾之运化，受肾中元阳所鼓舞，肾之精血，由脾化水谷所涵育[18]。傅氏重视调补脾肾[19]，女子产后元气受损，精血亏失，阴阳失调，治以调脾补肾，恢复二者之功能，使气血充盈，阴阳和调。

“产后恶心欲呕，时而作吐”，世人皆谓胃气之寒，傅氏认为胃为肾官，乃是“肾水之寒”。因新产水骤然涸去，精血亏虚，肾中水火俱损，肾阳难以温煦脾土，肾水不能上资胃阴，两害相加，胃纳不降而恶心呕吐。必“水中补火，肾中温脾”，即同补肾阴肾阳，补肾兼顾健脾，从而使“肾无太热之患，胃有既济之欢”。傅氏强调温肾止呕汤虽补肾之药多于治胃之品，然“治肾仍是治胃也”。傅氏认为“兼有潮热有汗，口燥咽干，腹满，汗出谵语”的产后便秘，是“劳倦伤脾，运化稽迟，气血枯涸肠腑燥涸”而致，属虚症类实，认为产妇产后虚弱，不可妄下，反则不救，当以养正通幽汤予之。方中当归补血养血通便，肉苁蓉补肾益精血而通便，炙甘草益气和中，资生化之源，桃仁祛瘀润肠，川芎活血生新，火麻仁润燥通肠，共奏养血通滞之功。肾为水主，脾为水制，产后去血过多，气随血耗，脾气虚则不能制水，肾气虚焉不能行水，则有“产后水气，手足浮肿，皮肤见光荣色”之症。傅氏论治产后风湿客伤脾经而致水肿者，以补肾健脾，行气利水立法。五皮散中五加皮味辛性温奏温肾祛湿效，茯苓皮味甘性淡健脾利水，生姜皮温中而解散，大腹皮行气兼利水，地骨皮养阴且防水去阴伤。即是因病留皮，以皮行皮。

结 语

《傅青主女科》现世是中医妇科学进程推进的重要一步，被大多医家奉为妇科疾病论治之准绳。书中之于经、带、孕、产之类论述简、明、严、效。傅氏论治女科病重视肝、脾、肾三脏病机，擅用调补脾胃、培补气血之法[20]。笔者详阅《傅青主女科·产后门》及 《傅青主女科·产后编》，论傅氏因忧于“病起于气血之衰，脾胃之虚，而产后尤甚”之机，而法崇丹溪产后宜大补气血之理，故从“脾胃”二脏入手，浅析傅氏论治产后诸症辨证、谴方、用药之特色，即时时不忘固护脾胃，兼以调补肝肾，以复产后气盈血满之机，不当之处，敬请祈正。