陈莹，付肖岩

福建中医药大学附属第二人民医院 福建福州 350003

胃癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，中国是胃癌高发国家，其发病率位居第二[1]。胃癌前病变（precancerous lesions of gastric cancer，PLGC）即 指胃上皮内瘤变（GIN），是一类具有癌变风险的胃黏膜异常改变，病理学将其分为低级别（LGIN）和高级别（HGIN）两种[2]，常伴随发生于慢性萎缩性胃炎，早期诊断及治疗PLGC可有效预防胃癌的发生。PLGC的发生是多因素、多步骤的过程，其病因及发病机制尚未明确，幽门螺杆菌感染、环境因素、胃恶性肿瘤家族史和自身免疫因素等是当前较为公认的危险因素。西医目前无确切的特效药物和方法能够阻断或逆转PLGC。而中医根据病因病机及个体差异分证论治，在治疗PLGC方面有其独特优势。PLGC属中医“胃脘痛”“吐酸”“痞满”等范畴[3]，具有发病隐匿、病程持久、病情反复等特点，与中医伏邪致病有相似之处。故从伏邪致病出发，对其病因病机做一浅析，并探讨其中医药防治思路。

伏邪的定义及溯源

《中医药学名词》[4]将伏邪定义为感而不即发，潜藏于体内的病邪，意指邪气侵害人体，积留不去，潜伏于内，伺机而动。

伏邪致病肇始于《黄帝内经》，书中可见多处有关伏邪的描述，如“此亦有故邪留而未发”“冬伤于寒，春必温病”等。后张仲景在《伤寒论》中首次提出“伏气”致病的观点，认为“伏气之病，以意候之，今月之内，欲有伏气。假令旧有伏气，当须脉之"。至明清时期，伏邪致病学说日趋完善，“伏邪”的概念在《温疫论》中首次被正式提出。清代刘吉人认为“已发治愈，而未能尽除病根，遗邪内伏后又复发”亦谓之伏邪。同期王燕昌提出饮食、诸郁、结痰、积气、瘀血、蓄水、诸虫皆可伏的观点。今《中医大辞典》将“伏邪”定义为狭义伏邪与广义伏邪。狭义伏邪仅指伏气温病，而广义伏邪泛指一切伏而后发的邪气，饮食、情志、痰浊、瘀血、虫毒等亦包含在内。由此可见，伏邪已不再拘囿于“伏寒化温”范畴，外感六淫及其他病理产物亦可称之为伏邪。

伏邪致病与胃癌前病变发生发展的相似性

首先，“隐匿性”是伏邪致病的重要特点。《灵枢》曰：“其所从来者微，视之不见，听而不闻，故似鬼神。”邪气潜藏，伏而不发，导致患者在感邪之初无明显症状或局部症状轻微，机体常处于“有证无候”的病理状态，医生难以判断其初始病因。现代医学观察发现，PLGC的临床表现缺乏特异性，早期患者未见明显症状，或偶然表现为食欲不振、反酸、打嗝等[5]，易被忽略，常在体检时行胃镜活组织检查才得以确诊，这与伏邪致病的“隐匿性”相符。第二，伏邪具有“积聚增长性”。《医门棒喝》形容邪气致病“如烟之渐熏，水之渐积”，其伏藏体内逐渐积聚到一定程度而待机发病，并不断动态增长。PLGC的发生是一个较为缓慢的过程，胃黏膜感染幽门螺旋杆菌后，黏膜固有层炎症细胞浸润、聚集，损伤黏膜上皮，逐渐导致腺体萎缩、肠化生，进而发展为PLGC，最终癌变。欧洲一项研究[6]对22365例患者进行5年间的胃镜随访，发现LGIN和 HGIN年癌变率分别为0.6% 和6.0%，其中HGIN患者在最初诊断后1年，约有25%发展为胃癌。可见，PLGC的发生发展亦具有“积聚增长性”。第三，伏邪致病在于“正虚”，正气亏虚，邪气得伏[7]，遇感引触。《内经》曰：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”，邪气侵袭人体的条件在于正虚，正气不足，无力祛邪外出，邪气内伏，遇饮食、六淫、情志等环境诱因再次触发，致疾病反复发作、缠绵不愈。PLGC受多因素调节，年龄因素与之密切相关。临床调查发现PLGC多见于老年人，可能是由于机体免疫功能随年龄增大而逐年下降，导致人体难以避免遗传及环境因素影响，因此发生病理改变。此过程与伏邪致病不谋而合。综上所述，PLGC的发生发展与伏邪致病具有较高相似性，故从伏邪致病角度探讨其病因病机及防治思路。

从伏邪分析胃癌前病变之病因病机

1 外感伏邪

从外界环境侵袭人体而不立即发病，过后才发的邪气称为外感伏邪[8]，除六淫伏邪外，还包括细菌、病毒等病原微生物，以及它们在人体内的代谢产物。现代研究表明[9]，幽门螺旋杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染是PLGC最重要的原因。

中医认为Hp是同时具有湿浊及温热两种属性的湿热合邪[10]。Hp随食物自口入于胃，脾胃为仓廪之官，故邪气藏伏于中焦脾胃。薛生白《湿热病篇》中提到“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，外内相引，故病湿热”，湿为阴邪，易伤脾胃，若日久不愈，扰乱脾胃气机，致水谷津微传输受阻；热为阳邪，易损气伤阴，煎灼营血，故Hp久稽于胃，瘀结成积，毒腐成疮，渐而损伤胃之气阴。脾主升清，胃主降浊，Hp之湿热伏邪外内相引，阻于中焦，致使脾胃虚弱，运化失司，痰湿内生。湿热之邪始虽外受，终归脾胃，故脾胃不仅是Hp所伏藏的部位，也是Hp相关PLGC的病机传变部位。Hp感染后根植于胃黏膜，伏藏不去，正气不足以抗邪外出，日久可诱导PLGC发生。目前，Hp的致病机制暂不十分清楚，主要有两种可能的途径[11]：一Hp通过CagA和VacA等毒力因子干预胃内稳态机制，继而引发慢性活动性炎症，随后导致一系列的萎缩、肠化和上皮内瘤变，最后发展为癌症；二宿主遗传因素也可能在Hp致病过程中发挥作用。国内外研究表明，TNF-α、IL-1、IL-8 和IL-10的基因多态性与Hp相关PLGC的发生有关。

2 内生伏邪

内生伏邪是指因饮食失宜、劳逸无度等摄生不当引起机体气机升降失衡、气血津液输布障碍，产生痰、瘀、毒等伏藏于体内的致病邪气[12]，当其蕴积至鼎盛状态时便会促使疾病发生。现代医学认为，频繁食用盐渍食物，果蔬摄入少、烟酒过度是PLGC发生的重要因素。

盐渍食物中含有大量亚硝酸盐，这类物质具有高致癌风险，属中医“食毒”范畴。过食盐渍品，致食毒内积，五脏六腑皆受其害，而脾胃首当其冲。食毒侵害脾胃，久积不去，潜伏于内，致脾胃虚弱而运化失常，气滞、痰浊、湿热、瘀血内生，若未能及时清除，必将相互聚结，累积日久，发为重症。文献表明[13]，盐渍食物中含有大量亚硝酸盐，通过增加DNA损伤、细胞增殖以及对Hp的易感性，促使PLGC发生。《内经》曰：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气”，可见饮食宜多样化，不可偏嗜。研究表明[14]，大量摄入水果和蔬菜可降低胃黏膜癌变风险，这可能与果蔬的抗氧化能力有关。烟与酒其性相似，烟酒炙煿，侵害人体，潜藏于内，则蕴湿生热，湿热结聚脾胃，而致胃病。现代研究[11]认为酒精可直接损伤胃黏膜，导致胃部出现慢性炎症状态，继而发展为PLGC。吸烟则通过改变黏膜细胞增殖、诱导免疫功能障碍和增加细菌或病毒感染风险而诱发PLGC[11]。总而言之，饮食失宜易致脾胃受损，酿湿生痰，为PLGC的产生留下伏根。

3 先天伏邪

先天伏邪是指禀受于父母的邪气[15]。《小儿药证直诀》曰： “小儿在胎十月，食五脏血秽，此血秽禀受于母体，故可称之为胎毒”。先天伏邪来自父母，潜藏于子代体内，遇外界因素诱发。现在医学认为，PLGC的发生发展除环境因素外，也与遗传因素有一定联系。

《黄帝内经》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长。”人类的形成是从先天无形之精逐渐演化而成的，继而生、长、壮、老、已。父母之精承载着遗传信息，是作用于先天禀赋的重要因素，如果父母精血异常，子代就会患有禀赋之疾。而父母携邪而育的状态正是先天伏邪的一个重要原因，如明代万全《幼科发挥》所言：“男女精气交配凝结，亦有伏邪”。先天之邪潜伏于父母之精，借肾之天癸通过络脉迅速传达全身脏腑，蛰伏体内，为日后发病埋下隐患。生物学认为基因和染色体是遗传的物质基础，有关PLGC的遗传流行病学研究显示，PLGC与胃癌有一致关系，微卫星不稳定性（MSI）和染色体不稳定性（CIN）是现下研究中较为成熟的两种主要机制[16]。MSI是由缺陷的DNA错配修复基因引起的，CIN则是由于控制细胞分裂过程中遗传物质分离的基因失活引起。

从伏邪探讨胃癌前病变之防治思路

1 饮食有节，防病于先

《周易》云“水在火上，既济。君子以思患而预防之”，以中医学治未病思想预防和延缓PLGC是极具意义的。饮食失宜所引起的内生伏邪是PLGC发生过程中的重要因素，也是可预防因素。饮食不节易损伤脾胃，脾胃受损，则纳运失常，气血生化发源，元气不充，百邪易侵。因此，养成良好的饮食习惯，做到饮食有节，才能更好地预防PLGC。首先，应减少腌制品、咸鱼、加工肉等盐渍食品的摄入，盐渍食品中含有大量致癌物，可直接损伤胃黏膜导致PLGC的发生；其次，生活中需提倡戒烟戒酒。文献报道[11]，吸烟者患胃癌的风险是不吸烟者的1.5～1.8倍，而大量饮酒会使胃癌发生风险增加65%；再者，用餐时要注重均衡饮食，多食用新鲜蔬菜和水果。文献报道[14]，大量食用果蔬有助于降低胃癌发生风险。治未病的重要性远大于治已病，饮食有节，防病于先，对PLGC来说至关重要。

2 健脾益胃，扶正固本

《内经》曰：“邪之所凑，其气必虚”，PLGC的发生与外感、内生、先天伏邪密切相关，但究其根本则为脾胃虚弱。脾胃为元气之本，受饮食、外邪、素体禀赋等因素影响。脾胃壮盛，则人体正气充足，若邪气来犯，可有力祛邪外出；若脾胃虚弱，则气血生化乏源，人体正气亏虚而无力抗邪，邪气内伏，久留不去，则脾胃虚者更甚。故治疗PLGC应从脾胃入手，注重健脾益胃，补虚扶正以固本，脾胃健旺，正气充足，才能祛邪外出。临床上PLGC患者常见胃脘痞闷、乏力、体倦、少气懒言等症状，可予健脾益气药物如黄芪、白术、茯苓、党参、山药等。现代药理研究表明[17]，健脾补气药可通过活化单核巨噬细胞来提高机体免疫力。此外，还应该配伍濡养胃阴之品，如沙参、麦门冬、生地黄、石斛、百合等。现代研究表明[18]，益气养阴法能改善PLGC的基因表达，从而恢复胃黏膜功能。伏邪发病的关键在于“正虚”，对PLGC而言，“正虚”即指脾胃虚弱，故治疗上需以健脾益胃为本。

3 清化湿热，祛邪外出

PLGC总属本虚标实，在其发展的不同阶段，虚实各有主次轻重。在本病发展的早期阶段，湿热伏邪起重要作用。现代医学表明，Hp感染是PLGC最主要的致病因素，根除Hp已被列为胃癌的一级预防措施。而Hp感染属中医“湿热伏邪”范畴，湿热困阻中焦，故可见胃脘痞闷、头身困重、恶心欲呕、大便黏腻等表现。结合Hp的湿热特性，中医药治疗应以清化湿热为主。临床可选用黄芩、黄连、蒲公英、连翘、蛇舌草等清热解毒化湿之品，现代药理证实清热解毒类药物不仅具有抑制Hp的作用，而且可以通过抑制炎性因子及炎性反应细胞达到治疗甚至逆转PLGC的效果[19]。洪武汉[20]等研究发现加味半夏泻心汤可调节脾胃功能，改善胃黏膜炎症，治疗脾胃湿热证PLGC临床疗效显著。邹先明[21]等研究表明三仁汤可调节血清中IL-1β、IL-6、IL-8等炎症因子的含量，减轻炎症反应程度，从而促进胃黏膜损伤修复。由此可见，治疗PLGC当重湿热，治宜清化以祛邪。

4 活血化瘀，和胃通络

PLGC病程漫长，主要责之于外感、内生、先天伏邪潜藏于内，日久不去，遂致病情迁延，反复发作。而久病入络，络伤则脉道阻塞成瘀，故PLGC发展到后期，必见血瘀之象。临床上该病患者舌下络脉多增粗迂曲，唇色常见暗红或暗紫；且PLGC的内镜特征表现为黏膜粗糙、发红肿胀、颗粒样增生，此皆为瘀血阻络征象。因此治疗时要抓住病情转化关键，以活血化瘀、和胃通络为要，可选择丹参、当归、三七粉、郁金、川芎、鸡血藤、三棱、莪术等活血化瘀通络。研究表明，活血化瘀法可加强胃黏膜微循环灌注，改善组织缺氧状态，促使胃黏膜炎症吸收及腺体复生[17]。朱楚月[22]等认为脾虚络阻是PLGC的主要病机，临床予健脾祛瘀法治疗PLGC，疗效显著。陈磐华[23]运用活血化瘀健脾方治疗PLGC患者60例，发现治疗组临床有效率高于西药对照组。上述均表明，瘀血阻络是PLGC的关键环节，临床治疗切不可忽视活血化瘀。

小 结

伏邪致病学说经过上千年的发展，已被运用到许多杂病诊治中。PLGC是正常胃黏膜向胃癌转化的关键环节，近年来患病率有明显升高的趋势。笔者从伏邪角度探讨PLGC的病因病机及防治思路，认为PLGC的发生与外感、内生、先天伏邪密切相关，预防PLGC最首要是做到饮食有节，治疗宜健脾益胃、扶正以固本，并根据PLGC发病的不同阶段，灵活运用清化湿热、活血化瘀之法。但目前有关伏邪与PLGC的理论探讨较少，有待深入研究，以期为今后中医药防治PLGC提供更多的指导思路。