郇瑞华，汪欣文，张晓男，李欣雨

1 山西中医药大学 山西太原 030024

2 山西省中医药研究院 山西太原 030012

目前，约有50%的癌症患者适于单独放疗或与其他治疗方式（如手术、化疗、免疫治疗和靶向治疗）联合治疗[1]，尤其颈胸部恶性肿瘤，能有效控制疾病，改善生活质量，延长生存期。然而，尽管现在放疗技术不断进步可以精准对准靶区，却因正常食管组织的不可避及以及个体对放射线的耐受性不同，导致急性放射性食管炎（acute radiation-induced esophagitis，ARIE）的发生。ARIE极大影响患者的心理以及放疗的连续性，限制放疗疗效，甚至可能中断导致疾病进展。目前对于治疗ARIE的标准方案及特效药依旧缺乏，西医大多对症治疗，且副作用明显；中医药治疗ARIE有一定的优势，能够改善患者症状，提高放疗完成率控制病情。本文通过气血津液理论辨证ARIE，以期为临床实践提供辨证施治思路。

气血津液与急性放射性食管炎的关系

1 气血津液理论

气血津液是构成和维持机体生命活动的物质基础[4]，也是脏腑生理功能的基本要素。生理上，气血津液之间相互依存，相互制约，保持动态平衡，保证机体五脏六腑正常运行。气为血之帅，血为气之母，正如《难经·二十二难》所说：“气主煦之，血主濡之”。另外，津液的生成、输布和排泄，全赖于气的升降出入及气的气化、温煦、推动和固摄作用；而气在体内的存在，也同样依附于津液。血和津液之间，其生成均来源于水谷精气，可谓有“津血同源”之称。在病理上，气血津液亦是相互牵涉，互相影响，一方失衡，平衡即被打破致病。气血津液致病，可将其分为以下3种情况：一则气血津液自身运化失常而致病；二则自身疾病损其气血津液，产生异变[5]；三则外邪侵袭所致气血津液失衡致病。本文中ARIE就是由外邪放射线引起的气血津液的失衡所致疾病。

2 急性放射性食管炎的病因病机

在历代古籍文献中，并没有明确记载ARIE这一病名，根据其吞咽不畅、食后即吐、胸骨后烧灼疼痛感等症状，常将其归于中医“噎膈”“膈证”“反胃”或“翻胃”的范畴[2]，如《临证指南医案·噎膈反胃》曰：“气滞痰聚日拥，清阳莫展，脘管窄隘，不能食物，噎膈渐至”。现大多中医学者认为，放射线属火毒之邪，与中医“火”“热”等病邪相似。

AREI病因病机方面，喉为呼吸之门户，放射线热毒火邪侵袭咽喉，气机升降失常，一方面或气滞留于咽嗌，久而成痰；另一方面，或因放疗导致机体气虚的发生，如《医宗必读·积聚》中：“积之成也，正气不足，而后邪气居之”，《素问·举痛论篇》云：“寒则气收，炅则气泄”。近代张锡纯《医学衷中参西录·论胃病噎膈治法及反胃治法》说：噎膈“不论何因，其贲门积有瘀血者十之七八”。火毒之邪由表及里侵犯脏腑，损伤血络，阻碍血脉，致血脉壅滞、瘀血内阻，叶天士亦认为邪气伤人“初为气结在经，久则血伤入络”。《重订广温热论》所言：“毒热炽盛，蔽其气，凝其血”，火毒之邪，最易伤津耗气，气虚无力推动血液运行，停留而成瘀。放疗初始射线损伤经络，津液不能上承下达，停聚于食管导致局部水肿。另外，随着放疗的持续及体内剂量的增加，津液耗损严重，伤阴耗气，可谓“热极逼入营阴，则阴液耗，而阴亦病”[3]，火毒之邪长久侵袭机体，伤津耗气，气血津液俱虚，终形成津亏热结之证。放疗日久，损伤正气，正不胜邪，加之饮食难下，正气得不到补充，虚证逐渐表现出来，病性由实转虚，病情由轻转重。因此，认为ARIE是以实证为主，虚症为辅。

通过以上理论可知，ARIE病因病机与气血津液致病机理息息相关。放射线等火热之邪侵袭咽嗌，导致机体气血津液发生一系列病理反应。火毒致气滞，气滞致痰阻；火毒致血瘀，血瘀致脉阻；火毒致津亏，津亏致血虚，血虚致气散。因此，急性放射性食管炎运用气血津液理论辨证是极其符合的。

从气血津液理论辨证

1 气病辨证——痰气交阻证

食管与胃同属脾胃，ARIE虽病位在食管，但亦属脾胃病，与肝胆关系密切，同时与肺相关。正如《诸病源候论》所载：“咽喉为脾胃之候”。气的运动归于升降出入，肺主气司呼吸，脾主升清，胃主降浊，在气道通畅的前提下，气机才可在五脏六腑中发挥作用，若气滞于食道，则肺呼吸不畅，脾胃升降失和，气机进一步阻滞中焦，胃气上逆，导致胸闷、呕吐；气机不通，不通则痛，胸骨后烧灼疼痛；日久，脾胃虚弱，而脾虚又易生痰湿，痰浊循经上犯于食道，进一步阻碍了脾胃气机的升降。癌症所谓的“不治之症”，使患者心情郁闷不畅，郁亦生痰，众因相合形成痰气交阻证。“脾胃乃痰饮之本”，ARIE痰气交阻型的病理产物即是痰饮，而其也是重要的致病因素。痰的形成，中医常责之“肺”“脾”及“肾”三脏——“痰之本，水也，源于肾；痰之动，湿也，主于脾；痰之成，气也，贮于肺”[6]。因此，对于ARIE痰气交阻型的基本病机为气机阻滞，痰气交阻，升降失司，胃气上逆，关键在于气机阻滞。

2 血病辨证——瘀血内结证

王清任言：“人皆知百病生于气，而不知血为百病之始也”。对于ARIE患者瘀血内结证的形成，可分为以下4种情况：一则肿瘤本身具有血瘀证的属性；二则放疗射线为火毒之邪，经照射后患者体内火热亢盛，热邪灼伤津液，使血液黏稠运行不畅而成瘀血；三则因素体本就阴虚，加之火毒，津液不足，阴血化生无源，血行不畅，停而为瘀[7]；四则痰湿致瘀，或放射线并未有影响，但机体本就脾胃虚弱患者，因嗜食肥甘厚味，脾胃功能受损，脾虚无以运化水湿，水湿聚而成痰，痰浊随气机上升于食道，痰阻又致气机运化失常，进而致瘀。热毒深入血脉引起血热迫血妄行，患者出现面色晦暗，肌肤甲错；血被煎熬成瘀，瘀热胶结，胸膈疼痛明显且固定不移，此时热毒煎灼，郁蒸血液从而患者表现为唇甲青紫、舌色暗绛。

3 津液病辨证——津亏热结证

何谓“津液”？《灵枢》有云“汗出涔涔是谓津；谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽补益脑髓，皮肤润泽，是谓液”。《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。在ARIE患者中，大剂量放射线的火热之毒照射肿瘤，火为阳邪，其性炎上，损伤津液，津液亏耗，以致上不至脾肺，导致患者口干咽燥、胃脘灼热，消瘦等；下不输膀胱，小便短赤；津液亏虚未能荣润全身，全身皮肤可见干燥、脱屑等。正如《温病条辨》[8]有言：“温热阳邪也，阳盛伤人之阴也。”《温热经纬》[9]亦言：“盖热病未有不伤阴者”。伤津耗气，津液不能循经上乘，可见舌面光红，少津少苔。因此，津亏热结证的基本病机为热盛伤津，阳盛伤阴。

4 气血兼病辨证--气虚血瘀证

《素问·刺法论篇》说：“正气存内，邪不可干”，《外证医案汇编》言：“正气虚则成岩”，均可反映癌症的发生是正气不足的结果[10]，天地间万物皆是由气的运动变化而来，“人之生，气为聚也。聚则为生，散则为死”。对于ARIE患者来说，当人体正气不足加之热毒侵袭之时，气散更甚，气行则血行，气虚则血停，故气虚则伴有血瘀，正如《医林改错》所言：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。元气不足，气血不能濡养五脏六腑，可表现出神疲乏力，少气懒言之象，并且气虚运血无力，血不能行，脉络瘀阻，可见面色晦暗，舌淡紫甚有瘀斑瘀点，脉络不通，不通则痛，则伴有吞咽刺痛。因此，神疲乏力，局部刺痛，舌淡紫等气虚之证与血瘀之证则可作为气虚血瘀证的辨证要点。

从气血津液理论论治

1 气病论治——理气化痰，降逆和胃

对于ARIE痰气交阻证，《金匿要略临证发微》[11]指出：“此证多由情志不畅，气郁生痰，痰气交阻，上逆于咽喉之间而成。治用半夏厚朴汤解郁化痰，顺气降逆。”。痰气交阻正是治疗痰饮、气滞这两种病理因素，半夏厚朴汤具有行气散结，降逆化痰之功效，方中半夏辛温入肺胃为君，燥湿化痰，降逆止呕，《药性论》谓：“消痰涎，开胃健脾，止呕吐，去胸中痰满；下肺气，主咳……气虚而有痰，加而用之”。厚朴燥湿消痰，下气除满为臣，助半夏散结降逆，《本草汇言》[12]述其“宽中化滞，平胃气之药也。凡气滞于中……湿郁积而不去，湿痰聚而不清，用厚朴之温可以燥湿，辛可以清痰，苦可以下气也”，由此，二药相合可痰气共治。另外，张园园[13]临床观察发现，理气化痰通噎颗粒联合“紫杉醇+顺铂”（TP）方案化疗可以改善Ⅲ期不可切除老年食管鳞癌（痰气交阻型）患者放疗前的中医症候和生活质量，能够减轻化疗所致的骨髓抑制、消化道反应等毒副反应，且不增加肝肾功能损害。另外，张春梅等[14]发现，应用具有健脾理气、燥湿化痰的茯苓汤联合放疗治疗中晚期痰气交阻型食管癌时有较好的疗效，可以改善患者临床症状，提高患者生活质量，延长患者远期生存率。因此，治疗ARIE痰气交阻型当治以理气化痰，降逆和胃。

2 血病论治——活血化瘀，滋阴养血

肿瘤患者大多血液呈高凝状态与血瘀亦相关，放疗也加速了瘀血内结的程度。对于ARIE瘀血内结型其基本是活血化瘀，滋阴养血之法。通幽汤首载于《脾胃论》[15]：“治幽门不通，上冲，吸门不开，噎塞，气不得上下，治在幽门闭，大便难，此脾胃多受热中，多有此证，名之曰下脘不通”，书中记载该处方药味分别为桃仁泥、红花、生地黄、熟地黄、当归身、炙甘草、升麻，合方具有养阴活血，润燥通幽之功。《景岳全书》记载在原方的基础上调整组方，加入大黄，归身变为归梢，泻下攻积、破血逐瘀之力增强。由此，通幽汤破血行瘀之效被广大医者临床应用。刘利利等[16]通过临床观察发现通幽汤可提高瘀血内结型食道癌的近期疗效、生活质量及减少放射性125I粒子植入术后血象及全身的不良反应。另外，载于《外科证治全生集·卷四》的犀黄丸，现代用于恶性肿瘤、某些感染性疾病以及某些证属痰火热毒积聚的疑难杂症，具有清热解毒，活血祛瘀，消肿止痛之效，在临床加减化裁也被医家用于瘀血内结型治疗，如彭昭文等[17]发现犀黄丸可改善鼻咽癌患者（火毒血瘀型）的临床症状，提高患者生活质量，减少放射治疗的不良反应。

3 津液病论治——养阴生津，解毒消肿

放疗射线，其性峻烈，最易耗液伤阴，加之随着放疗剂量逐渐累积，热邪入里，津亏严重，因此，ARIE津亏热结型的治法当以养阴生津，解毒消肿为基本，尤以顾护津液为根本，正所谓“壮水之主，以制阳光”，临床多以沙参麦冬汤、一贯煎、及芷冰芍冲剂等方加减化裁。如鲁君巢等[18]通过临床观察发现其自制的及芷冰芍冲剂可改善津亏热结型急性放射性食管炎患者的中医症状，缩短治疗时间。另外，某些单药也发挥重要作用，如西洋参、生地等。王磊等[19]研究发现西洋参作为益气滋阴、生津润燥的代表药，可通过益气固表、滋阴润燥、养阴生津等功效改善放射治疗的旁效应损伤。除此之外，鉴于“津液被火灼竭，则血行愈滞”“津血同源”之说，在“存津液”的思想中还应注意补血行血之法，适当选用当归、赤芍、丹皮、丹参、红藤、虎杖等活血祛瘀之品。

4 气血兼病论治——益气活血，通络止痛

气虚血瘀证当以益气活血之法。癌症患者由于年龄大、肿瘤消耗、长程治疗等因素，其免疫力往往下降，表现为气短乏力、少气懒言，益气类中药可以扶助人体正气，改善免疫功能，抑制细胞增殖、促进细胞凋亡等抗肿瘤作用[10]。同时，癌症患者血液大多呈高凝状态，发生血栓事件不在少数，通过益气活血之法改善患者的血凝状态也具有重要意义。常选用黄芪、党参、当归、赤芍、丹参、鸡血藤、桃仁、红花、川芎、地龙、白花蛇舌草、半枝莲、石见穿、龙葵等[20]。除此之外，在ARIE患者中，气虚血瘀证还需通络止痛。放疗期间，放疗射线损伤局部黏膜，毛细血管的压力及通透性增加，组织间隙渗液不能回流，经络阻滞，不通则痛[21]。比如，翟祁瑞[22]观察益气通络解毒方联合同期放化疗，较单纯同期放化疗能明显改善气虚痰瘀型食管癌患者中医症候、提高生活质量与客观疗效、减轻毒副反应并降低其发生率。

验案举隅

程某，男，61岁，2022年 7月 1初诊。主诉：咳嗽咳痰伴痰中带血1周。患者2022年6月10日就诊太钢某医院CT示：左肺下叶肺门处软组织影增厚，支气管管腔变窄、鼻塞，伴左肺下叶阻塞性炎症，纵隔淋巴结增大，考虑肺癌，并侵犯邻近肺静脉可能，穿刺病理诊断：左肺下叶基底段：肺非小细胞癌，结合免疫组化结果示鳞状细胞癌。免疫组化：MCK（+），Vimentin（-），CK5/6（+），P63（+），CK7（-），TTF-1（-），NapsinA（-），CD56（-），SyN（-），CgA（-），CD117（-），Ki67（+，约 50%）。彩超：双侧颈部 I、II区淋巴结（考虑炎性反应性淋巴结）。为求进一步中西医结合治疗，由门诊入住我院。入院后患者及家属拒绝手术遂予以同步放化疗，放疗16次患者诉吞咽梗涩感伴有疼痛，刻诊：咳嗽，少痰，不易咳出，胸部憋胀不适，吞咽梗涩感伴有疼痛，进食偶有呛咳，心烦，口干口苦，胃脘灼热，放疗皮肤局部色素沉着，小便短赤，大便干结，舌红少津，苔少，脉细数。西医诊断：左肺鳞癌；中医诊断：肺癌。中医辨证：津亏热结证。治法：清热养阴，解毒消肿。方以及芷冰芍冲剂加减治疗，处方：白及 30g，白芷 18g，冰片 1g，三七粉 6g，阿胶12g，儿茶3g，白芍、金银花、连翘、沙参、麦冬、威灵仙各20g，冬凌草30g，半夏10g，浙贝母30g。7剂，日1剂。

2022年7月8日二诊。患者少咳，痰量减少，易咳出，吞咽梗涩感缓解，胸部憋胀不适尚可，仍口干口苦，大便干结难下，小便调，舌红，苔少，脉细数。一诊方基础上沙参、麦冬加至30g，黄芩18g，大黄6g，继服7剂，日1剂。

2022年7月15日三诊。患者偶咳，无痰，吞咽无梗涩感，疼痛消失，胸闷不适消失，口干尚可，出现神疲乏力，易汗出，二便调，舌红，苔薄，脉细数。患者此时放疗已结束，二诊方基础上加黄芪18g、太子参、茯苓各 30g，白术 10g。7 剂，1 剂 /d。

按：患者经大剂量放射线的火热之毒照射，伤津耗气，津液亏耗，以致上不至脾肺，导致患者口干、咳痰不利、胃脘灼热等；下不输膀胱、肠道，使小便短赤，大便干结；津液亏虚未能荣润皮肤，可见局部皮肤色素沉着；气散则肺气不宣，出现咳嗽。舌红少津，苔少，脉细数，均属津亏热结之象，故予及芷冰芍冲剂为基础方辨证施治。本例患者胸部憋胀不适，是放疗损伤局部黏膜水肿所致，以白及、白芷、冰片三药为君，寒温并用，清热消肿且不伤正气，研究表明[23-25]此三味药均有调节免疫、消炎抗肿瘤的作用，另外，《神农本草经》中白芷还可“长肌肤，润泽其颜色，可作面脂”，白及能够促进伤口愈合、抗溃疡；威灵仙、冬凌草缓解患者吞咽梗涩疼痛，同时助君药消肿；患者因放疗津液亏损严重，予麦冬、沙参养阴生津；同时放射线为火热之毒，伤津的同时还易耗血，炼液成痰，予金银花、连翘、冰片清热解毒之时三七、阿胶、儿茶养血止血，浙贝母清热化痰，散结解毒。二诊患者吞咽梗涩感缓解但仍口干口苦，且放疗未结束，在一诊方基础上加量沙参、麦冬增强养阴生津之效，缓解口干口苦不适感，大便干结难下加黄芩、大黄清上焦实热，泻下攻积，保证患者生活质量的同时不影响放疗疗效，三诊放疗结束，出现神疲乏力，易汗出，余症状缓解，予以黄芪补中益气，继续养阴生津，清除体内余热，并且加入太子参、白术、茯苓，取四君子汤之意，健脾扶正，增强患者免疫力抑制肿瘤复发。

小 结

放疗可以一定程度抑制肿瘤复发，但其副作用使大多患者不能耐受。ARIE是颈胸部恶性肿瘤放疗常见的不良反应，严重可使放疗暂停甚至中断，影响抑瘤效果。目前，关于ARIE的中医证型尚无统一标准。结合气血津液理论，可将其主要分为痰气交阻型、瘀血内结型、津亏热结型以及气虚血瘀型，同时根据患者疾病的个体化辨证施治，预防和减少肿瘤的复发进展，缓解患者不适症状，提高患者生活质量，将中医药发挥最大优势。