河北医科大学第一医院中医科

刘二军 邢亚情 郭庆丰 任首臣 白亚平 张伟玲 杨 帅 王建兵(石家庄 050031)

提要 目的：研究分析针刺联合经颅微电流刺激对不同证型广泛性焦虑症(GAD)临床疗效的影响。方法：将80例GAD患者进行中医辨证分型，得到肝郁气滞证26例、心脾两虚证23例(脱落2例)、痰气郁结证31例(脱落1例)，予以针刺配合经颅微电流刺激加以辨证配穴的方法治疗，7 d为1疗程，共治疗4个疗程。观察各证型患者治疗前、治疗1、4周后汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)评分变化，评定其临床疗效。结果：治疗1周后，3型患者 HAMA 评分均较治疗前降低(P<0.05)，且肝郁气滞型患者 HAMA 评分降低幅度大于心脾两虚型和痰气郁结型，(P<0.05)，心脾两虚型和痰气郁结型间比较差异无显著性(P>0.05)；3型患者 WHOQOL-BREF 评分均较治疗前稍有升高，但差异无显著性(P>0.05)，3型间比较差异无显著性(P>0.05)。治疗4周后，3型患者HAMA 评分均较治疗前降低(P<0.05)，且3型间比较差异无显著性(P>0.05)；3型患者WHOQOL-BREF 评分均较治疗前升高(P<0.05)，且肝郁气滞型患者 WHOQOL-BREF 评分升高幅度大于心脾两虚型和痰气郁结型，(P<0.05)，心脾两虚型和痰气郁结型间比较差异无显著性(P>0.05)。肝郁气滞型、心脾两虚型、痰气郁结型总有效率分别为96.15%、85.71%、93.33%，3型间疗效比较，差异无显著性(P>0.05)。结论：针刺联合经颅微电流刺激可有效缓解GAD患者的症状，提高患者生活质量；针刺联合经颅微电流刺激对肝郁气滞证型、心脾两虚证型、痰气郁结证型的GAD患者疗效差异无显著性，但肝郁气滞证型起效较心脾两虚证型、痰气郁结证型快。

广泛性焦虑症(GAD)是以广泛且持续的焦虑和担忧为基础特征，伴有运动性紧张和自主神经活动亢进表现的一种慢性焦虑障碍[1]。其主要特征是持续性焦虑，或常发性惊恐不安，患者常伴有头晕、呼吸急促、多汗等症状。GAD在普通人群中的年患病率为1.9%～5.1%，在成人中的终身患病率为4.1%～6.6%[2]，随着社会生活节奏的加快，社会生存环境的复杂化，其发生率呈持续增长趋势，严重影响着患者的生活质量。针刺疗法治疗本病操作方便、取效快捷[3-4]，且既无西药治疗的副作用明显、易成瘾、易反复等缺点，又较心理治疗医疗费用低、疗效稳定，患者依从性好[5-7]。在既往研究中本课题组已证实了针刺联合经颅微电流刺激治疗广泛性焦虑症的有效性及安全性[8-9]，并在长期临床实践中发现不同证型GAD患者的汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分、世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)评分在治疗过程中的变化存在差异，但尚未深入探讨。故本研究将纳入的80例GAD患者进行辨证分型，观察比较针刺联合经颅微电流刺激治疗不同证型广泛性焦虑症的临床疗效及对HAMA评分、WHOQOL-BREF 评分的影响，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本试验纳入的80例受试者均为2018年10月至2020年8月就诊于河北医科大学第一医院中医科的GAD患者，根据中医辨证分型得到肝郁气滞证26例、心脾两虚证23例(脱落2例)、痰气郁结证31例(脱落1例)。本研究经河北医科大学第一医院伦理委员会批准(伦理批准号：20150420)。

1.2 诊断标准 (1)西医诊断参照《CCMD-3 中国精神障碍分类与诊断标准》[10]。(2)中医诊断参照《中医内科学》并结合临床经验，3种证型表现如下：①肝郁气滞证：焦虑不安，情绪不宁，胁肋胀痛，不思饮食，大便不调，舌淡红、苔薄白，脉弦；②心脾两虚证：多思善疑，神疲健忘，面色无华，心悸失眠，纳差，舌淡、苔薄白，脉细；③痰气郁结证：烦躁紧张，胸闷胁胀，咽中异物感，少寐多梦，苔白腻，脉弦滑。

1.3 纳入标准 (1)符合中、西医诊断标准；(2)HAMA评分≥14分且病程≥6个月；(3)年龄20～70岁；(4)30 d内未使用过抗焦虑或精神类药物，未接受其他有关治疗。

1.4 排除标准 (1)合并心、脑、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病患者；(2)不适合使用经颅微电流刺激疗法或针灸治疗者；(3)精神分裂、重度抑郁症等精神病患者；(4)躯体疾病所致焦虑障碍者。

2 治疗方法

2.1 针刺疗法 (1)取穴：百会、四神聪、印堂、神庭、太阳、神门、灵道、内关、大陵、三阴交、太冲。(2)辨证加减：肝郁气滞证加期门；心脾两虚证加心俞、脾俞；痰气郁结证加丰隆。若为双侧穴则取双侧。(3)操作：患者取仰卧位(心脾两虚证受试者先伏卧斜刺心俞、脾俞再嘱其仰卧)，75%乙醇常规消毒。选取0.30 mm×40 mm一次性针灸针(北京中研太和医疗器械有限公司)进行针刺，单手快速进针，先针刺头部腧穴，后针刺体穴。头面部诸穴及心俞、脾俞呈30°角斜刺进针约10～15 mm；神门、灵道循经呈45°角斜刺进针约10～15 mm，大陵向同侧劳宫方向透刺15～20 mm，其余各穴行常规直刺25～30 mm，均行均匀提插捻转平补平泻。每日1次，每次30 min，共治疗4周。

2.2 经颅微电流刺激疗法 仪器：微电流刺激仪[美国EPI公司，注册号：国食药监械(进)字 2008 第2213509号(更)]，操作：受试者取仰卧位或坐位，将耳夹上的棉贴浸泡于导电液中，使其湿润、浸透，然后将电极夹于受试者双侧耳垂根部，打开电源开关，调节右侧旋钮，治疗强度设置在0～5级，以受试者感到耳部针刺感或微晕醺感为宜，每日1次，每次60 min，连续治疗4周。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 主要结局指标：汉密尔顿焦虑量表(HAMA)[11]评分：主要包含焦虑心境、紧张、害怕、失眠、认知功能、抑郁心境、躯体性焦虑等14个能反映患者焦虑症状的项目，每个项目均采用5级评分法，分别计 0～4 分，评分越高代表焦虑程度越严重。分别于治疗前、治疗1周后、治疗4周后对3型患者进行评价。

3.1.2 次要结局指标：世界卫生组织生存质量定量表简表(WHOQOL-BREF)评分[12]：主要由生理、心理、环境及社会关系4个领域组成，共26个项目，满分100分，评分越高代表生存质量越好。分别于治疗前、治疗1周后、治疗4周后对3型患者进行评价。

3.2 疗效评定标准 以HAMA评分进行疗效评定。HAMA评分指数=[(治疗前HAMA评分-治疗后HAMA 评分)÷治疗前HAMA评分]×100%。治愈：HAMA评分指数≥75%；显效：50%≤HAMA评分指数<75%；有效：25%≤HAMA评分指数<50%；无效：HAMA评分指数<25%。

3.4 结果

3.4.1 各型一般资料情况：观察过程中脱落病例3例，其中心脾两虚型研究过程中因突发脑血管病脱落1例，因自行服用精神类药物脱落1例；痰气郁结型因事外出离开石家庄脱落1例。比较3型受试者的性别、年龄、病程，差异均无显著性(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 各型患者一般资料情况比较

3.4.2 各型治疗前后HAMA评分情况比较：治疗前，3型患者HAMA评分比较，差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。治疗1周后，3型患者HAMA评分均较治疗前降低(P<0.05)，且肝郁气滞型患者HAMA评分降低幅度大于心脾两虚型和痰气郁结型(P<0.05)，心脾两虚型和痰气郁结型间比较差异无显著性(P>0.05)；治疗4周后，3 型患者HAMA 评分均较治疗前降低(P<0.05)，且3型间比较差异无显著性(P>0.05)。详见表2。

表2 各型治疗前后HAMA评分情况 (分，

3.4.3 各型治疗前后WHOQOL-BREF评分情况比较：治疗前，3型患者WHOQOL-BREF评分比较，差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。治疗1周后，3型患者WHOQOL-BREF评分均较治疗前稍有升高，但差异无显著性(P>0.05)，3型间比较差异无显著性(P>0.05)；治疗4周后，3组患者WHOQOL-BREF评分均较治疗前升高(P<0.05)，且肝郁气滞型患者WHOQOL-BREF评分升高幅度大于心脾两虚型和痰气郁结型(P<0.05)，心脾两虚型和痰气郁结型间比较差异无显著性(P>0.05)。详见表3。

表3 各型治疗前后 WHOQOL-BREF评分情况比较 (分，

3.4.4 各型患者治疗后临床疗效比较：肝郁气滞型、心脾两虚型、痰气郁结型总有效率分别为96.15%、85.71%、93.33%，3型间疗效比较，差异无显著性(χ2=2.703，P=0.259>0.05)。详见表4。

表4 各组治疗后疗效比较 (例)

4 讨论

中医学并无GAD的直接记载，根据其临床表现，可归属于“郁证”范畴。人之五脏藏精，精化气，气生神，神统摄各脏腑气血、精气正常运行转化，脏腑受损、气血精气不足，则神志不安、情绪不定，引发郁病。郁病以肝为主，与心、脾等相关。GAD临床表现丰富，各医家对其辨证分型不一，熊航等[13]整理发现，GAD中医证型实证以肝郁化火证、肝气郁结证和胆热痰扰证为主,虚证以心脾两虚证、心肝阴虚证和心肝血虚证为主,虚实夹杂则以心肾不交证、心脾两虚证和肝阳上亢证为主。本课题组根据临床经验将其分为肝郁气滞证、心脾两虚证、痰气郁结证3个证型。赵献可《医贯·血证论》提出“凡郁皆肝病也”“五郁之根本在于木郁”。指出郁病发病与肝疏泄失调密切相关。肝主疏泄，调畅全身气机，疏而不滞，散而不郁，调节人的精神活动。GAD多由情志不畅而起，肝气郁结，疏泄异常，致气机失调，进而导致脏腑功能失调，神志不安，发为肝郁气滞证。《素问·灵兰秘典论》曰:“心者,君主之官,神明出焉。”心主藏神，主导着人一切神志、思维及生命活动。若心有病变,主神志的功能失常,即可出现精神异常。《医部全录·脏腑身形》言：“肝气通，则心气和……心病先求于肝。”肝郁可致心气亏，而发心疾，出现胸闷、心悸等症状，情志不畅，肝气不疏日久又可传于脾，致脾气亏虚，发为心脾两虚证。朱丹溪提到“凡郁皆在中焦”，脾在志为思，若思虑过度，可致气机郁结，脾胃中焦功能失衡，易使病邪阻滞中焦，从而形成气、痰等郁病，发为痰气郁结证。

本研究结果表明：针刺联合经颅微电流刺激治疗肝郁气滞、心脾两虚、痰气郁结等3种证型广泛性焦虑症均疗效显著，且差异无显著性，但肝郁气滞型起效较心脾两虚型、痰气郁结型快。究其原因，首先，针刺技术，可通过疏通经络、扶正祛邪、平衡阴阳达到治疗疾病的目的[14]，研究发现，针刺对5-羟色胺和血浆促肾上腺皮质激素具有调节作用，同时针药结合对西药的副作用也具有明显的拮抗作用[15]；针刺百会、神门、内关、三阴交、四神聪等通过穴位的特异性作用，可以起到安神益智、开窍醒神、宁心安神、调神解郁、调畅气机的作用[16-19]；GAD的临床表现多为全身性的多系统的不具特征性的表现，中医整体观念及辨证论治在GAD的诊治方面有着独到的优势[20]，针刺治疗本病时辨证取穴，肝郁气滞证加期门(期门为肝之募穴，太冲为足厥阴肝经的原穴，合用疏肝理气)；心脾两虚证加心俞、脾俞(养心安神、健脾益气)；痰气郁结证加丰隆(化痰和中)，诸穴共奏调神导气、疏肝解郁、清心安神之效，针刺诸穴联合经颅微电流刺激治疗广泛性焦虑症效果显著，能明显缓解患者焦虑症状，提高其生存质量，减少不良反应的发生，并降低复发率[8，21]，故针刺联合经颅微电流刺激治疗3种证型GAD均疗效确切。其次，心脾两虚证是由于情志不畅，肝气不疏，肝病日久伤心且传脾而致，此证病及脏腑，病位较深；痰气郁结证是由于情志不畅，肝气郁结，肌体气机失调，致使中焦脾胃运化功能失常，病邪阻滞痰气交结而致，痰为湿邪，其性黏滞，致病缠绵难愈，故心脾两虚型、痰气郁结型起效较慢。

综上所述，针刺联合经颅微电流刺激对肝郁气滞、心脾两虚、痰气郁结等3种证型GAD均有显著疗效，且疗效一致，但肝郁气滞型起效较心脾两虚型、痰气郁结型快。由于本课题纳入样本量小，观察时间较短，观察指标存在较多主观因素，研究结果可能存在一定误差，故后期仍需进行大样本、多中心、足疗程、佐以客观指标的GAD临床试验。