赵飞，彭雪峰，贾跃进

1 山西中医药大学第一临床学院 山西太原 030024

2 山西中医药大学附属医院治未病中心 山西太原 030024

中医对于失眠的认识较早，早在《黄帝内经》中已有记载，称之为“不得卧”“不得眠”“目不瞑”[1]，中医药对于失眠的治疗具有独特优势，疗效显著。贾跃进老师为全国名老中医药专家工作室指导老师，中华中医药学会内科分会常务委员，中华中医药学会脑病专业委员会常务委员，师从国医大师吕景山教授，继承了吕师“对法”学术思想，精于“对药”与“对穴”，擅长针药结合治疗失眠、眩晕、头痛、中风等疾病，将“对法”中对药的思想运用到从肝论治失眠的实践中，取得了良好的临床效果，现将其经验总结，以供参考。

理论溯源

对药又称之为药对，贾师认为两种药物配合使用起到一定协同作用，或可相互间减弱不良反应加强疗效，或伍用可产生特殊疗效[2]。对药最早在《黄帝内经》中出现，治疗“胃不和则卧不安”的半夏秫米汤就是由半夏和秫米这一药对组成，宋代《太平圣惠方》《圣济总录》及私人方书中也出现了大量的以酸枣仁、柏子仁、五味子、朱砂等药对治疗失眠一症[3]。因其配伍简单、应用灵活、效果显著，后世应用与研究十分广泛，在中医临床中起到了协同增效、相互制约、扬长避短、衍生新用的作用。尤其治疗失眠中安神药对的良好应用可以使得面对复杂病机时加减自如，效如桴鼓。

贾师博通经籍，法尊丹溪，长于临证，承吕老学术精髓，将失眠病机概括为“阳不入阴，营卫失和”，把调畅气机作为失眠治疗的关键，朱震亨曰：“司疏泄者肝也[4]”，可调畅一身之气机，引阳气入阴，调和营卫；“肝藏血，血舍魂”，“肝者，罢极之本，魂之居也”，“夜卧血归于肝[5]”，肝血、肝魂与睡眠息息相关；且肝主情志，现代社会生活节奏加快，工作压力增大，欲念不遂所致失眠日益增加，故贾师提出从肝论治失眠，注重调畅肝气以治失眠，将其分为肝气郁滞、肝火扰心、枢机不利、肝郁痰热、肝血瘀滞、肝脾不调六型，分别以柴胡疏肝散、丹栀逍遥散、柴胡加桂枝龙骨牡蛎汤、柴芩温胆汤、血府逐瘀汤、香砂六君子汤为基础方随症加减，将“对法”思想融入其中，不同证型选择具有针对性的药对，既相对固定，又运用灵活，使得疗效如虎添翼。

从肝论治失眠药对撷英

1 合欢花、玫瑰花—芳香行散，疏肝理气

花类药物在中医治疗失眠及情志病中具有重要的作用。贾师结合多年临床经验总结，认为花类药集本草精华，饱含日月星光之气，性味平和，芳香行散，灵动疏散，可利气机，主情志忿郁。《神农本草经》将合欢花与合欢皮统称合欢，载其能“安五脏，和心志，令人欢乐无忧[6]”，功擅舒郁安神、理气活络。玫瑰花柔肝醒脾，流气活血，芳香浓郁但无浊气，避辛温刚燥之弊，可解诸郁。贾师针对肝气郁滞的失眠，表现为入睡困难、睡前烦躁多虑、胸胁满闷、善太息，舌淡，脉弦，在应用柴胡疏肝散的基础上往往加入合欢花、玫瑰花各15g 以增药力，二药质轻辛散，散郁滞之肝气，共奏理气开郁之功，且理气解郁而不温燥，取诸花绽放之意，以求病患解郁绽颜。

2 生龙骨、生牡蛎—重镇潜降，和解枢机

生龙骨和生牡蛎药对最早见于《伤寒论》，柴胡加龙骨牡蛎汤治疗“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者[7]。”《本草从新》称生龙骨“能收敛浮越之正气……安魂镇惊[8]”，生牡蛎擅长重镇安神，平肝潜阳，二者结合起来可以充分发挥矿物类药物重镇潜降的特征，收敛阳气入于阴，贾师常言其师吕老常用此药对治疗神经衰弱之症。贾师强调生龙骨可入肝安魂，生牡蛎入肺安魄，使得龙虎回环如常，枢机得和，魂魄归位，睡眠得安。二者为金石之品，需量大重镇，各取30g，遇夜间易醒、睡眠维持困难、怕惊动、心悸等表现时可用，但遇“胃不和卧不安”者需慎用，因矿物类药物难以消化，恐服用后腹胀会进一步影响睡眠。

贾师常用龙骨、牡蛎与柴胡桂枝汤合用为柴胡加桂枝龙骨牡蛎汤治疗肝气郁滞，枢机不利导致的入睡难，易受惊吓，或然症多，如对天气变化敏感、头痛、不欲食等。

3 淡豆豉、炒栀子—清宣同用，除烦清热

《伤寒论·太阳病脉证并治》曰：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之”。栀子豉汤即淡豆豉与栀子两味药物组成，栀子苦寒，泻火除烦；淡豆豉辛散苦泄[9]，质轻气寒，宣散热邪，一宣一降，气机得畅，合用治疗邪气郁而化火留于胸膈，火热之邪扰动心神而出现烦躁失眠。

贾师认为栀子炒用，可避作呕之嫌，且苦寒之性大减，独取其肃降之气，引热下行；淡豆豉能升能散，发越热邪。贾师常取淡豆豉6g，炒栀子10g 合用，辛开苦降，畅气机，解烦热，与丹栀逍遥散联用治疗肝火扰心的失眠，针对睡前身热烦躁无汗、入睡困难、急躁易怒、口苦、便秘有佳效。

4 清半夏、夏枯草—引阳入阴，化痰清热

清半夏和夏枯草治疗失眠的关键在于可以引阳入阴，吕老认为夏枯草“夏至后即枯，盖禀纯阳之气，得阴气则枯”，而“五月半夏生[10]”，乃得至阴之气而生，根据中医象思维之意，夏枯草可敛浮越之卫气归于阳分，清半夏引阳气入于阴分，深契失眠之阳不入阴的病机[11]，二药相合可以调节睡眠之昼夜节律，使得营卫阴阳之气运行如环无端。且夏枯草味苦气浮，可“通阴阳……治失眠”；半夏辛温降逆，在《黄帝内经》早已应用，与秫米共达和胃安神之功[12]，夏枯草主升，清半夏主降，一升一降，调气安神。夏枯草入肝经，清肝泻火，半夏温燥化痰；贾师取清半夏10g，夏枯草20g，与清热化痰、疏肝理气之柴芩温胆汤同调肝郁痰热的失眠，改善入睡困难、夜间多梦、打鼾痰多、性情急躁，神疲乏力、次日头闷、头晕、乏力的症状。

5 醋丹参、醋元胡—祛瘀生新，活血安神

《医林改错》云：“失眠一证乃气血凝滞[13]。”情志不舒，气机不畅，日久则致气滞血瘀，脉络瘀阻，肝不得藏血，血不能舍魂，引发失眠。而丹参可入肝经，活血化瘀，除烦安神，《滇南本草》称其：“治健忘怔忡，惊悸不寐[14]”；元胡入肝经，活血行气，止痛安神，二药合用对于肝气郁滞，瘀血内阻所导致的失眠疗效甚佳。尤其醋炙之后，药物走肝经，可增强活血安神的功效。贾师衷中参西，要求不仅要对药物的传统疗效烂熟于心，也要与时俱进，明晰现代药理研究的现状。贾师认为丹参能改善脑部微循环，增加脑血管供血，改善失眠症状[15]；元胡所含的甲素和丑素有一定的催眠、镇静作用。临床上对于长期失眠的，贾跃进老师本着“有者求之，无者求之”的原则，一般从瘀血论治，尤其对于伴随着疼痛的失眠患者选用醋丹参、醋元胡，寒热并用，化瘀而不妄行，血行而不凉遏，安神舒眠。对于肝郁血瘀导致的顽固性失眠，贾师一般应用血府逐瘀汤联用药对醋元胡、醋丹参，活血行气，使得全身通而不滞，气通则血活，调治入睡困难、性情急躁、胸中烦闷、唇木黯黑，舌有瘀斑的失眠。

6 合欢皮、茯神/茯苓—理气调肝，健运中洲

“胃不和则卧不安”是中医认识失眠的重要观点，贾师熟读经典，常曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾[16]，”认为肝气乘脾，脾土侮木均能引起失眠，此时调和肝脾，恢复肝与中焦脾胃的正常气机运行尤为关键。临证时惯用合欢皮、茯神/茯苓药对疏肝理脾。三国时即有“合欢蠲忿，萱草忘忧，愚智所共知也”的记载[17]，到明代《寿世保元》载合欢皮可“利人心志，安脏明目，快乐无虑[18]。”合欢皮归属心肝二经，乃解郁安神的要药，适用于情志不遂、忿怒忧郁所致烦躁失眠。茯苓与茯神均能健脾宁心，茯苓是多孔菌科真菌茯苓的干燥菌核，茯神是是菌核里面有松根的部分，《神农本草经》认为其：“久服安魂、养神、不饥、延年[6]。”贾师溯源《备急千金要方》之不忘散[19]，茯神、茯苓同用，治失眠、惊悸、健忘、纳呆、疲乏；又分而单用，脾虚湿盛较甚者用茯苓，心神不安而有惊悸时多用茯神。

贾师沿袭吕老经验，合欢皮与茯神/茯苓一起使用，合欢皮疏肝木之郁气，茯神/茯苓旺中焦脾胃之正气，二药合用，各取20g，肝脾得治；合欢皮味甘升浮，茯神/茯苓淡渗下趋，升降相宜，枢机得利，气畅神安。对于肝郁脾虚甚者，贾师常用该药物对与香砂六君子同用，党参、炒白术、茯神/茯苓、砂仁等益气健脾之物与香附、陈皮、合欢皮等理气调肝之品共奏调气安神之功，改善肝郁脾虚导致的入睡困难、睡前思虑、忧郁寡欢，次日神疲乏力、眩晕、头沉，纳差、呃逆、痞满，舌体胖大、有齿痕，苔白腻。

验案举隅

胡某，男，69 岁，2020 年10 月15 日初诊。主诉：持续性失眠2 年，加重1 月。患者2 年因半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩等症状出现就诊于当地神经内科，诊断为脑梗死，给予对症治病情好转后出院；后病情反复，肢体活动不利影响到其正常生活，情绪波动较大，开始出现失眠，近一月无明显诱因失眠加重。现症见：入睡困难，需1h 以上才能入睡，睡前胡思乱想；入睡后打鼾，甚至有呼吸暂停的情况发生，夜间时常做噩梦，易惊醒；每晚睡眠约3h；次日头晕头闷，乏力纳差，胸部憋闷，精神欠佳，郁郁寡欢；伴随着言语不利，口角流涎，咽中痰多色黄，口干口苦，肢体麻木；大便干结，数日一行，小便可；舌紫暗有瘀斑，苔黄腻；脉弦滑。既往：脑梗死病史2 年；匹兹堡量表评分19分，汉密尔顿焦虑量表评分：18 分，汉密尔顿抑郁量表评分：26 分。西医诊断：睡眠障碍；脑梗死；抑郁焦虑状态。中医诊断：不寐；中风；郁证（肝郁痰热，瘀血阻滞）。方药：柴胡10g，黄芩12g，清半夏9g，陈皮10g，茯苓30g，浙贝15g，竹茹10g，丹参15g，川楝子10g，夏枯草20g，枳实15g，炒莱菔子30g。7 剂，1 剂/d，水煎服，早晚分服。

10 月25 日。服药后睡眠好转，入睡时间较前缩短，睡前思虑减少，打鼾症状减轻，夜间仍易醒，但睡眠时间可达5h 左右；次日头晕、胸闷、精神欠佳等症状亦好转，仍闷闷不乐，食欲欠佳，大便已通，小便正常，舌紫暗，苔黄厚腻好转，脉弦滑。上方加合欢皮20g，神曲20g。10 剂，1 剂/d，水煎服，早晚分服。

11 月8 日。现睡眠时间较稳定，入睡快，但近来梦多易惊醒，醒后再次入睡时间长；次日情绪好转，与人交流增多，言语表达有进步，咽中痰减少，饮食增多；头晕、头闷、胸闷等症状消失；仍觉乏力，二便正常；舌略暗，苔黄厚不腻，脉弦滑。上方加生龙骨、生牡蛎各30g，地龙10g。14 剂，1 剂/d，水煎服，早晚分服。

11 月25 日。睡眠已较为稳定，情绪波动时偶有眠差，肢体麻木、舌脉亦向好转；匹兹堡量表评分：13分，汉密尔顿焦虑量表评分：13 分，汉密尔顿抑郁量表评分：18 分。患者已苦于服药，且正值冬月，将上方加入玫瑰花、合欢花、郁金等疏肝解郁；黄芪、党参、赤芍、当归、片姜黄、僵蚕等益气活血通络；鸡内金、麦芽等消食化积，和胃健脾，制成膏方，服用两月余。

按：患者是脑梗后出现情绪异常后失眠，伴随情志不舒、口干口苦，故病位定之于肝；夜间打鼾、咽部痰多色黄、头晕头闷、胸部憋闷、舌苔黄腻乃是痰热阻滞之象；肢体麻木不仁、舌质暗有瘀斑、言语不利乃是气滞血瘀的表现；结合患者脑梗的既往病史、弦滑脉象可定肝郁痰热、气滞血瘀之证。方用柴芩温胆汤，加入夏枯草、浙贝，清半夏与清半夏合为药对阴阳入阴，清肝化痰；川楝子、丹参活血祛瘀，疏肝理气；枳实、炒莱菔子应对痰热腑实之便秘。后用合欢皮解郁安神，神曲消食化积；再用生龙骨、生牡蛎潜阳重镇，改善易醒难眠的症状；地龙走窜通络，治疗脉络瘀阻之肢体麻木、言语不利；病情稳定后膏滋善后，以求佳效。全方谨守病机，圆机活法，从肝论治，擅调气机，活用安神药对，失眠、郁证、中风等多病同治，体现了贾师“辨证、辨病、辨病性、辨病位、辨体”“从肝论治”“医养结合”的学术思想。

结 语

贾师临床上治疗失眠以从肝论治为主线，将吕景山教授的对药思想融入到其中，取其深意，圆机活法。强调从肝论治失眠药对的选择要从调气机与调情志方面着手，重视药对升降对于气机的调节，将“百病生于气，治病必求其本”的思想贯穿始终[20]，疏肝理气、潜降浮越之阳气、除烦清气、化痰理气、活血行气、健脾益气等方法灵活运用，既有“方对证，药对症”的法度，又有“知犯何逆，随证治之”的洒脱。贾师承吕老学术思想，所用之药对均为平淡常见之品，但面对复合病机的复杂失眠时，多个药对灵活加用，往往可以起到较好的临床效果。