李毓婉，林斌强，汤丽珠，张坤木，余弦，沈重庆，李长辉 ，

1 福建中医药大学 福建福州 350122

2 福建中医药大学附属第二人民医院 福建福州 350003

3 福建中医药大学附属人民医院 福建福州 350004

《素问·痿论篇》云：“宗筋主束骨而利关节也”；说明筋柔方可骨正，筋骨平衡，躯体关节得以自如运动。下腰痛（low back pain，LBP）主要表现为腰背部（肋缘和臀下皱襞之间）疼痛伴功能活动受限，临床上可见部分患者出现下肢疼痛的症状[1]。中医方面其属“腰痛”“筋痹”范畴，病机可概括为“筋脉痹阻，腰府失养”。美国医师及疼痛协会已经证实针灸、推拿、整复手法、方药等中医治疗下腰痛确有疗效，面对诸多治疗方案，立足于治疗原则指导下腰痛的临床诊疗方案为本文探究目的所在[2]。导师李长辉主任医师通过三十余载的临床经验总结，根据下腰痛患者的临床症状，将其分为急性期、缓解期及康复期[3]：急性期多见腰部或下肢疼痛剧烈并伴有严重腰椎功能活动受限；缓解期患者腰腿部自觉疼痛消失，活动时仍有疼痛，且腰椎抗疲劳能力较差；而康复期患者疼痛基本消失，且腰椎抗疲劳能力得到进一步改善。基于传统医学理论与李师多年临床实践经验总结，笔者认为“经筋理论”当贯穿下腰痛临床治疗的全过程，可作为下腰痛治疗的临床指导思路，优化临床下腰痛的诊疗方案，进一步促进临床疗效。

“经筋理论”的内涵

“经筋理论”的内涵，分为三个层面：首先，详其循行特点：十二经筋均起于四肢末端，向心循行，在其循行途中，阳筋循行于人体背部及四肢外侧属阳的区域，阴筋循行于人体腹部及四肢内侧等属阴的区域，阴阳两筋将十二经脉之气“结、聚、散、络”与筋肉、关节。马莳《灵枢注证发微》所云：“各经皆有筋”。十二经筋与十二经脉关系密切，二者主要区别为手三阴、足三阳6 条经筋与其同名经脉循行方向相反，以及十二经筋不入五脏六腑，不直接隶属脏腑，各经筋之间无法通过流注传递[4]。其次，论其功能特点：经筋连缀百骸，维络周身，维系人体的整体性；经筋可通过约束骨骼以控制关节屈伸从而完成肢体的运动；并且“筋为刚”，可抵御外邪入侵，从而起到保护脏器的作用。最后，明其病理特征：经筋为病可见“筋急”与“筋痿”两种病理状态，其经文可散在于《灵枢·悬解》《素问·痿论篇》《素问·生气通天论篇》等篇幅中，如《灵枢·悬解》中云：经筋之病，寒则反折筋急，热则筋弛纵不收。筋急主要以疼痛、拘急等为主要临床症状表现，并伴有条索、结节等病理产物；筋痿主要以肌肉弛缓无力、肢体痿废等为主要表现。

针对经筋实质的探讨，现代医学研究提出了许多不同看法：刘斌[5]等人根据经筋与神经循行、分布以及病治关系的相似性提出经筋实为神经组织，但仍存在一些例外情况。石岩[6]等人从“筋结点”及“触发点”之间的相似性切入，认为筋膜隶属经筋系统，“筋结点”“触发点”与“阿是穴”等同。《素问·上古天真论篇》云：“丈夫……七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”学者李氏[7]基于此提出，经筋实为肌肉系统，并以骨骼肌为主。从现代解剖角度出发，单一肌肉组织的起止点多无法跨越多个关节，故从经筋循行角度出发，肌肉组织并不等同于“经筋”。综上所述，经筋实为共同维护肢体稳定性和关节灵活性的软组织结构，其包括：肌肉、肌腱、筋膜、神经、椎间盘、关节囊等[8]；笔者认为这些软组织结构多附着于骨骼，统称为“经筋”，共同起到“束骨”“利关节”的作用，同时在针对经筋实质探讨时应当注重其协同作用，而非与现代解剖结构进行单一对应。

古今对照，诊察病机

治病之本，当以恪守病机为要，笔者翻阅《灵枢·经筋》中文献所载发现下腰痛与腰腹部经筋病变关系密切，同时范炳华[9]教授也认为久坐伏案等不良生活习惯易导致腰腹部经筋之间阴阳失衡，使得筋骨失衡，腰椎稳定性降低，进而出现骶髂关节错缝、腰椎退行性变等一系列下腰痛等病变。因此，下腰痛的发病机制究其根本为：十二经筋之间相互合作、拮抗平衡被打破，脊柱结构连接及肌肉调控出现问题，继而影响脊柱生物力学平衡，从而演变为“筋出槽、骨错缝”的病理状态[10]。

1 筋骨失衡，脊柱失稳

《说文解字》曰：筋，肉之力也。说明经筋特性刚强、坚韧，循行过程中常在关节和筋肉丰富处聚合、联结。跌扑闪挫亦或是风寒湿邪客于筋肉，留驻经筋，不通则痛，日久缠绵，加之内伤劳倦，使得筋肉不荣，腰府失养，引起腰背酸痛无力等症状，触之可及筋肉拘急挛缩，触之可及条索状或卵圆形硬结点，如《灵枢·刺节真邪》中所云：“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经。”而“横络”的出现阻塞了腰部经筋气血运行，加剧腰部经筋挛缩，恶性循环，筋失职守，率先出现“筋出槽”的病理征象[11]。筋为刚主束骨而利关节，“筋出槽”易使相应脊柱节段出现不可控制的运动变化，进而发展为“骨错缝”；筋骨同源，骨节间的细微改变亦会影响经筋生理功能的恢复。基于此，笔者认为在下腰痛诊治过程中当注重分期辨证、扶正祛邪，急性期当以祛邪为主，如：祛风除湿，温经散寒，活血祛瘀；缓解期及康复其当扶正祛邪，补益肝肾，理筋整复以恢复腰椎生理功能。

2 点是基础，注重整体

经筋病损常以“结筋点”为基础，“运动力线”为延伸，“肌群”为扩展，“机体”为整合，呈现“点-线-面-体”的发展规律[12]。由于肌肉起止点及肌腱处的横截面积较肌腹小，较为薄弱，故当腰部肌腱、韧带等处于高负荷代偿状态时，异常压应力和拉应力于该处会集中体现，出现集中应力现象。相关研究表明，经筋的循行与人体运动力线相符，生理上反映了各肌肉的协同运动，病理上揭示了疼痛传变的潜在路线[13]。当负荷超出经筋承受能力时，该负荷将沿着经筋走行方向进行传导，此时薄弱肌肉、肌腱将会最早出现损伤，压之可出现疼痛或放射痛，应指可明显触及皮下紧张感及条索状等硬结，与祖国传统医学中“横络”不谋而合[14]。现代医学已证实腰部肌肉等软组织损伤、挛缩以及炎性物质渗出，进而产生疼痛，正如《灵枢·周痹》中所载“迫切而为沫，沫得寒则聚。聚则排分肉而分裂也。分裂则痛。”当腰部出现疼痛时健侧肌群开始启动代偿机制，长期往复健侧肌群代偿机能下降，双侧肌肉肌维系脊柱稳定功能减退，造成“筋骨失衡”，临床可见椎体错位、旋转等现象，加剧腰痛症状[15，16]。故笔者认为，打破这一循环在治疗上当从松解“点”入手，进而加强“线”上的薄弱肌群，进而激活“面”上的肌群，以恢复“体”的稳定性及灵活性。

恪守病机，分期论治

下腰痛病位在筋骨，《灵枢·终始》记载：“在骨守骨，在筋守筋”，故治疗下腰痛当重在理筋整复，莫不可不及或越界为之。中医治疗下腰痛中医治疗下腰痛以“通络止痛”为主要治则，运用针灸、推拿、中药、拔罐、理疗等方法，笔者查阅大量文献发现中医治疗下腰痛的手段数量较多，如何把握病机，下腰痛的全病程管理该以何为指导原则仍需要进一步探讨。

1 善用针者，拔刺解结

“以痛为输”作为治疗经筋病的指导思想，首见于《灵枢·经筋》篇。《针灸大成》有云：谓善针者，信用左手。诊察损伤经筋时，经筋病变常见局部亦或是经筋循行线上“筋结”点，触之如条索，按之酸痛。对于急性期患者，可减少在疼痛部位刺激强度，重在对经筋循行所过位置进行审查。汤杰杰[17]等人根据经筋循行进行远端取穴，针刺委中等穴治疗急性腰扭伤确有疗效，委中穴位于腘部，足太阳经筋上腘夹脊，经筋所过主治所及，故有“腰背委中求”一说。张潇文[18]基于腕踝针选取下5 和下6 治疗急性腰扭伤具有明显镇痛效果而下5 及下6 恰好位于足少阳经筋循行线上。《类经》记载：结者，邪之所聚，刺去其邪，即解结之谓也，”提出解筋结以调畅气血是针法治疗经筋病的主要原理所在。张胜男团队指出“解结”法即针至病所理论，针刺可松解组织间粘连从而接触病变经筋对经脉的卡压[19]。还有学者证实针刺可以促进生肌细胞分化，进而修复“筋”的损伤结构[20]。还有学者证实针刀对病灶点进行松解以达到“理筋”目的，进一步减轻“横络”的压迫症状，抑制无菌性炎症渗出，促进腰部经筋生理功能的恢复[21]。

2 善手法者，疏筋解结

大量研究表明推拿手法可促进炎症介质的分解和稀释，进而起到降低肌张力，减轻疼痛症状等作用[22]。诊治过程中应重视对“结筋”点的查找，根据患者体质及耐受程度，用点按、弹拨法等手法进行治疗，以手代针，逐层渗透，最终到达病所。且点按手法对于病变经筋可产生温热柔和刺激，《素问·痛论篇》曰：“按之则热气至，热气至则痛止矣。”与“沫”得寒则聚，得温则散的特点相符，进而可有效缓解疼痛的效果。现代医学证实了结筋病灶点实则损伤后的经筋再生能力不足而产生的组织纤维化修复产物[23]。阎霜等仁[24]通过推拿手法对腰椎间盘突出症患者进行随机对照试验，证实了推拿手法不仅可以调整肌肉张力，其对于改善肌肉功能，恢复肌肉力量同样起着积极作用。当经筋损伤处于代偿状态时，疼痛可沿着力线方向进行传播，使得薄弱经筋受损，此时施治不再局限于对“点”的松解。足太阴经筋沿腹内，向内行并附着于脊上；足阳明经筋起于足趾，向上连属脊柱，其直行者，向上分布于腹部，阎霜[25]通过腹部推拿治疗急性腰扭伤确有疗效，学者邵氏[26]也提出腹部和后腰是一个整体，对于缓解期及康复期治疗当以标本兼治，腰腹联合推拿可恢复腰腹经筋生理功能，提高腹压，从而减少腰背肌的代偿状态，缓解腰背肌肌紧张，维持核心肌群稳定。下腰痛归因于“筋出槽，骨错缝”，因此缓解期和康复期在理筋手法为前提下当适当施以整复手法。宁国利[27]对腰椎间盘突出患者进行斜板复位，患者腰椎活动范围得到明显改善。理筋手法以降低经筋张力、提高经筋力量，纠正“筋出槽”为主要功能，整复手法以调整小关节紊乱和滑膜嵌顿，恢复“骨错缝”为主要目的，二者相辅相成，以达到“筋骨平衡”的生理状态。

3 善导引者，强筋壮骨

针对下腰痛的发病机制，康复期应重视恢复脊柱稳定性，重点恢复腰背肌与腹肌的平衡，防止疾病复发。导引功法是临床上常见的功能锻炼方式之一，丁氏[28]对432 篇文献进行研究后发现，导引功法可恢复经筋生理功能，提高核心肌群肌力及下肢机体的协调性，恢复脊柱的稳定性及动静力学平衡，可缩短病程减少复发。足阳明经筋直上结于髀枢，向上沿胁肋，连属脊椎，其走行与腰大肌、髂腰肌相似；沿足太阴经筋循行可见腰大肌、腹外斜肌、腹直肌、腹横肌等肌肉，这些肌肉是维持腰部稳定性起着重要作用，研究发现增加腰背经筋力量的同时配合腹部经筋力量训练可有效提高整体的治疗水平[29]。

4 善汤药者，辨证论治

经筋理论虽提出“病在筋，则调之筋”，但经筋作为人体全身性结构，与脏腑气血盛衰密切相关，故治疗筋病时仍应遵循人体整体观念。中医内治法针对下腰痛是以“整体观”为指导思想，特异性强、副作用小等优势。李晓敏[30]等人通过数据挖掘发现治疗腰痛方药中，以补益肝肾，活血化瘀为主，兼以祛风除湿，通经活络。基于脏腑辨证论治筋病，同属治病求本，古人认为腰痛与肝、脾、肾密切相关，陈氏对治疗腰痛的方药进行统计分析发现被高频使用的中药中，以强筋为主要目的，归肝、脾、肾经中药最多[31]，并根据患者体质差异及病情分期特点进行加减。整体而言，治疗下腰痛的方药运用，应注重结合强筋健骨思想，又能谨守病机，注重八纲辨证、脏腑辨证等特点，才能取得更好的效果。

结 语

在下腰痛病变过程中，其发生、发展及预后各有不同，故在治疗上应当有所侧重：急性期当以治标为主，治以温筋通络，解痉镇痛；缓解期重在理筋整复，理筋方面表现为经筋查灶以及经筋消灶，整复方面则重在纠正骨错缝状态，同时适当辅以腰椎功能训练以恢复腰腹部经筋功能，加强腰脊稳定性；康复期当以恢复筋骨平衡为目标，通过理筋手法强化腰部和下肢软组织的放松并注重腰肌及核心肌群的锻炼，提高腹压增强核心肌群稳定性，达到经筋整体上的阴平阳秘，筋柔方可骨正，腰椎生理功能得以恢复。