王小庆 ,尚 伟,胡秀萍 ,方朝晖

1.安徽医科大学附属滁州医院药剂科,滁州 239000;2.安徽中医药大学第一附属医院内分泌科,合肥 230031

糖尿病是威胁人类健康的慢性疾病之一,与心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病和癌症成为现代人类四大主要死亡原因[1-3]。由于糖尿病患者对疾病认识和自我管理能力不足,导致糖尿病进展并引起多种急慢性并发症[4-6]。慢病管理是一项针对某一疾病制定的科学、全面及持续的管理项目,旨在提高糖尿病患者的自我管理能力[7-8]。

安徽医科大学附属滁州医院(以下简称我院)开展糖尿病慢病管理项目,由内分泌医生、护士、内分泌专业临床药师及药师共同为糖尿病患者提供诊治、用药教育和饮食运动教育。药师在门诊对糖尿病患者进行用药教育时,发现很多患者出现多种用药错误。因此,使用前瞻性研究方法,对门诊就诊的2型糖尿病患者进行为期6个月的随访,探讨药师在预防门诊2型糖尿病患者用药错误中的作用。

1 一般资料

随机选取我院门诊就诊的糖尿病患者。纳入标准:(1)2型糖尿病诊断符合《中国糖尿病防治指南(2017年版)》的标准;(2)年龄为18～80岁;(3)自愿接受为期6个月的随访,依从性好并能在随访期内保持联系,患者对本研究知情并签署知情同意书。排除标准:依从性差不能保持长期联系者。

最终纳入120例于糖尿病慢病门诊就诊的糖尿病患者,记录其基本信息,包括姓名、年龄、性别、联系方式、文化水平及有无合并症,并对其进行同质化的用药教育。随机将患者分为干预组(n=60)和对照组(n=60)。

2 方法

2.1 随访方法

糖尿病慢病门诊药师对入组患者进行为期6个月的随访。随访方式包括电话或面对面随访。干预组患者就诊后第1～2个月每2周随访1次,第3～6个月每4周随访1次;对照组第1、3和6个月末随访1次。随访内容:空腹血糖、餐后2 h血糖、体质量和血压等指标,所用药物名称及用法用量,是否漏服,有无不良反应及如何应对,生活方式是否改变(饮食、运动)等。若患者病情发生变化,需要调整药物,告知患者及时就诊。

随访时发现患者有用药错误时应做好记录,内容包括用药错误发生的时间、内容、药品、次数和级别,并对患者进行个体化用药指导。用药错误分级参考标准为《中国用药错误管理专家共识》。本研究通过我院伦理委员会审批通过。

2.2 统计学方法

3 结果

3.1 患者基本资料的比较

将120例入组患者分为干预组和对照组,各60例。整个随访期内,干预组、对照组分别有4、7例退出本研究,干预组最终完成随访患者56例,对照组53例。2组患者基本资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者基本资料的比较

3.2 随访结果的比较

3.2.1用药错误率的比较 6个月随访期内,发现干预组29例、对照组11例患者出现了用药错误,2组用药错误率比较差异有统计学意义(P=0.000 78)。见表2。

表2 2组用药错误率的比较

3.2.2用药错误内容的比较 6个月随访期内,发现干预组、对照组分别出现37、12次用药错误。2组均以遗漏占比最高,其中干预组12次(32.43%),对照组4次(33.33%),其余用药错误内容见表3。2组用药错误内容比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

品种错误发生在干预组1次。药师第4周随访时,患者诉常发生低血糖。分析原因为:该患者将药盒扔掉,第二次在方便门诊开药时将门冬30胰岛素注射液说成了门冬胰岛素注射液,仍是按照早餐前18 U晚餐前16 U用药,导致频发低血糖反应。药师仔细询问用药情况,查询患者以往开药记录,告知患者第二次开药时出现了药物品种错误。患者重新使用门冬30胰岛素注射液后,未再出现不良反应。

药品储存错误分别发生在干预组3次、对照组2次,均是胰岛素储存发生错误。药师在第2、4周随访时,发现5例患者出现了未开封胰岛素储存错误,2例将其放置于室内,2例放入0度保鲜层,1例放入冷冻室。药师告知患者,未开封胰岛素应该放置在2～8 ℃冷藏室中,放置于室内、0度保鲜层以及冷冻室将导致胰岛素失效。由于这5例患者还未使用储存错误的胰岛素,未造成损害。

用药依从性错误分别发生在干预组5次、对照组1次,是患者自行更改用药剂量、频次。药师分别在第4、8、20周随访询问时发现患者自行减少盐酸二甲双胍缓释片剂量;增加阿卡波糖片、瑞格列奈片和格列美脲片剂量;减少盐酸二甲双胍缓释片、硝苯地平缓释片Ⅲ用药频次。其中2例患者因常测餐后2 h血糖发现血糖高后自行增加阿卡波糖片、瑞格列奈片剂量,未发生不良反应;2例患者因频繁腹泻自行减少二甲双胍用药剂量、频次后,血糖升高;1例患者因血糖不达标自行增加格列美脲片剂量,出现1次低血糖反应后又自行减量;1例患者因血压降至正常后自行减少硝苯地平缓释片Ⅲ用药频次,血压升高。药师告知患者不可自行更改用药剂量和频次,易造成不良反应的发生,若血糖、血压控制不佳时应及时就诊,由医生根据患者情况调整用药。

遗漏错误分别发生在干预组12次、对照组4次,均是患者漏服药物。药师在随访期间发现干预组9例、对照组3例患者漏服药物,其中2例患者为多次漏服,造成血糖、血压升高。漏服药物有降糖药门冬30胰岛素注射液、甘精胰岛素注射液、阿卡波糖片及盐酸二甲双胍缓释片;降压药厄贝沙坦氢氯噻嗪片、厄贝沙坦片及硝苯地平缓释片Ⅰ;抗血小板药阿司匹林肠溶片;调脂药阿托伐他汀钙片。药师告知患者及家属可以使用闹钟提醒、分药盒等方式,并告知患者漏服药物时该如何应对,避免造成不良反应。

用药时间错误分别发生在干预组9次、对照组3次。药师在第2、4周随访时发现干预组6例、对照组3例患者出现用药时间错误,如门冬30胰岛素注射液餐前0.5 h皮下注射、阿卡波糖片饭前口服、左甲状腺素钠片早餐前5 min服用和阿司匹林肠溶片饭后服用。其中1例患者皮下注射门冬30胰岛素注射液后未能及时用餐导致心慌、出汗等低血糖反应,及时纠正低血糖后症状好转。药师告知患者正确服药时间,讲解原因以及可能出现的不良反应。

给药技术错误分别发生在干预组7次、对照组2次。药师在第2、4周随访时发现干预组5例、对照组2例患者出现技术错误,如胰岛素注射部位错误、胰岛素注射时针头帽子未拔、度拉糖肽注射时笔拿倒、盐酸二甲双胍缓释片掰开、硝苯地平缓释片Ⅲ和硝苯地平控释片掰开服用。给药技术错误造成2例患者血糖明显升高、3例患者血压波动大,其余未见明显变化。药师随访及时并找出给药技术错误原因,避免对患者造成严重后果。

药师随访发现的用药错误中,1例患者因胰岛素品种错误造成患者频发低血糖反应,1例患者自行增加格列美脲片剂量和1例患者因餐前0.5 h皮下注射门冬30胰岛素注射液导致低血糖反应,其余均未对患者造成伤害。

3.2.3用药错误的分级 用药错误分级见表4。2组患者共发生49次用药错误,3例患者因用药错误造成低血糖反应,属于第三层级有错误有伤害中的E级。用药错误内容分类见表5。

表4 用药错误的分级

表5 2组用药错误的内容分类

3.2.4不同年龄段用药错误发生率的比较 6个月随访期内,共发现干预组29例、对照组11例患者出现了用药错误,60岁以上的老年人用药错误发生率高于中青年人。见表6。

表6 不同年龄段2组用药错误发生率的比较

4 讨论

研究表明[9-11],糖尿病患者参与慢病管理能提高用药依从性、血糖达标率及合理用药率,减少不良反应的发生。本研究结果表明,2型糖尿病患者参与慢病管理能提高用药错误发现率并纠正用药错误,减少带来的损害。例如在第2、4周发现胰岛素储存错误,造成胰岛素失效,若继续使用,将导致血糖升高甚至糖尿病急性并发症酮症酸中毒的发生。因此,我院药师将继续对糖尿病患者进行长期随访管理。

胰岛素品种多样,根据作用时间可分为超短效、短效、中效、长效以及预混胰岛素[12-13]。门冬30胰岛素注射液是预混胰岛素,含有30%短效和70%中效胰岛素,可每日使用2次控制血糖。而门冬胰岛素注射液是超短效胰岛素,用于控制餐后血糖,若将超短效的门冬胰岛素注射液当作预混的门冬30胰岛素注射液继续使用,餐后血糖下降过多易发生低血糖反应[14]。药师可制作胰岛素分类等宣传手册,告知患者需谨记使用的胰岛素名称及其特点。

潘婉玉等[15]研究表明,由于老年人具有用药品种多、基础疾病多的特点,用药错误发生率较高。老年患者逐渐出现视力减退、手部不灵活等问题,也可能影响使用胰岛素的操作过程[16-17]。此外,王欣等[18]研究表明,老年患者机体代谢能力差,对药物敏感性增高,若发生用药错误,更易发生不良反应,与本研究结果一致。

本研究中老年2型糖尿病患者发生用药错误发生率较高,可能因为合并高血压、脑梗死等多种并发症,需服用的药品种类多样,造成遗漏错误。同时一般老年患者认知功能和记忆力会有所下降,服用多种药物时可能出现多种用药错误,建议老年患者使用闹钟、分药盒或新型智能提醒设备等方式减少药物漏服情况[19-21]。本研究中中青年人发生的用药错误主要是用药依从性错误、用药时间错误,应告知患者应遵医嘱、不可自行增减药物以及有问题需及时就诊。

糖尿病慢病门诊药师应将就诊的糖尿病患者纳入慢病管理并定期随访,能及时发现和纠正患者的用药错误,提高患者用药的安全性和依从性。