刘 阳,龚有文,杨 索,谌永毅

安宁疗护是以终末期病人和家属为中心,采取多学科团队合作模式为其提供生理、心理、精神及社会层面全方位的支持和照护[1]。《全国护理事业发展规划(2021—2025年)》[2]中明确指出,要加强安宁疗护能力建设,加快制定安宁疗护人才培养的有关政策。安宁疗护护士作为安宁疗护事业发展的攻坚力量,了解其工作真实体验及遇到的困难有助于帮助护士更好的临床实践[3]。目前国内外对安宁疗护护士的研究多倾向于护士对安宁疗护的知识[4]、态度[5-6]和实践水平[7],多为量性研究。因此,本研究采用质性研究方法,探索其实践能力包括的内涵,以提高安宁疗护护士解决困难的能力,为安宁疗护护士培训体系的构建提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采取目的抽样法,于2022年12月—2023年3月选取湖南省某三级甲等肿瘤专科医院安宁疗护护士、医生、病人为研究对象。护士纳入标准:在职在岗的注册护士;从事安宁疗护的工作年限≥1年;知情并同意参与本研究。护士排除标准:调查期间在该医院进修、未在岗的护士。医生纳入标准:从事安宁疗护时间≥1年;知情并同意参与本研究。医生排除标准:调查期间在该医院进修、未在岗的医生。病人纳入标准:病人年龄≥18岁;经影像学或病理学确诊为癌症且预计生存期小于6个月;意识清楚,语言沟通无障碍者;知情并同意参与本研究。以信息饱和原则确定样本量,本研究共访谈安宁疗护护士15人,医生4人,病人9人,护士编号以N表示,医生编号以D表示,病人编号以P表示,一般资料见表1～表3。

表1 受访护士一般资料(n=15)

表2 受访医生一般资料(n=4)

表3 受访病人一般资料(n=9)

1.2 研究方法

1.2.1 拟订访谈提纲

在广泛查阅相关文献,预访谈及小组讨论的基础上确定访谈提纲。护士访谈提纲:1)为满足终末期病人和家属的需求,您认为在安宁疗护实践中护士应该具备哪些能力?2)您认为作为一名安宁疗护护士需要具备什么样的特质或素养?3)您在安宁疗护工作中遇到过什么困难?4)您认为在安宁疗护实践中目前在哪些方面还需要加强?医生访谈提纲:1)您认为在安宁疗护实践中护士应该具备哪些能力?2)您认为作为一名安宁疗护护士需要具备什么样的特质或素养?3)您对安宁疗护的发展有什么建议?病人访谈提纲:1)您最看重护士的哪些品质?2)您觉得护士最重要的能力是什么?3)您想要护士帮助您解决什么方面的问题?

1.2.2 资料收集方法

本研究采用描述性质性研究进行半结构式一对一访谈收集资料,访谈地点均选择科室休息室,环境安静且无人干扰。正式访谈前进行自我介绍并向受访者解释研究目的及意义,且承诺访谈内容遵循保密原则,征得受访者同意后签署知情同意书。正式访谈时全程保持同步录音,访谈过程中认真倾听,选择合适的时机进行适当追问,避免进行诱导式提问,观察并记录受访者的面部表情和肢体动作等。每位受访者访谈时间不超过45 min。确定访谈资料无新信息出现时结束访谈。

1.2.3 资料分析方法

访谈结束24 h内由2名研究者反复聆听访谈录音,结合访谈笔记和回忆访谈情景,将访谈录音转录为文字。采用内容分析法进行资料分析,出现异议时与第三人商讨,直至达成一致。主要步骤:1)提取有意义的陈述内容;2)对反复出现的陈述、事物、现象进行编码、归类,产生主题;3)将编码后的主题汇集写出详细无遗漏的描述;4)辨别相似主题,升华概念;5)将原始转录资料反馈至受访者处确保内容真实性,根据最终的资料构建主题与亚主题。

2 结果

本研究共提炼出专业照护能力、沟通协调能力、个人特质及专业发展能力4个主题及10个亚主题。

2.1 主题1:专业照护能力

专业照护能力是安宁疗护护士需要具备的实践能力之一,专业照护能力主题主要包括舒适照护、症状控制、心理精神护理、社会支持及遗体护理5个亚主题。1)舒适照护:安宁疗护工作并不是简单的操作与技术,而是以提高病人生命质量为使命,更注重“以人为本”。N15:“如果病人有身体上的不舒适,就算有再多的理念和心理方面支持他都无法感受当下,床上洗头、擦澡、伤口的清理等都能提高病人的舒适度。”P3:“给我洗了头后我全身都特别舒服,心情不知道好了多少。”2)症状控制:终末期病人往往存在多种并发症,安宁疗护护士的首要任务是有效控制病人症状。D2:“其实我们重要的还是要解决病人生理上的不适,比如晚期肺癌病人会有疼痛、呼吸困难这些症状。”N3:“我们要及时解决病人晚期的症状,例如溃疡、恶臭等问题,能降低其病耻感。”P2:“只要我身上不痛,要我干什么都行。”3)心理精神护理:安宁疗护护士需密切关注病人和家属心理、精神方面的动态变化。N1:“他要治愈比较困难,情绪比较低落。”N14:“他的病程中难免有很多负面情绪,比如不吃饭、默不作声等。”D1:“我觉得护士需要仔细观察病人的情绪变化,防止意外的发生。”N5:“精神方面的关注度也比较高,例如沙盘游戏、接纳承诺疗法、安心卡等都是接近病人、为他整理心愿所需要的。”P4:“我一检查直接就说是晚期,我不明白为什么会发生在我身上(哭泣)。”P7:“我想不开的时候就找护士聊天,心里就舒服了。”P9:“现在只能躺在床上被人伺候,完全没有一点用,什么事都做不了。”4)社会支持:能准确、全面评估病人和家属的社会需要并给予相应支持也很重要。N3:“比如说家里困难的可能协助他使用轻松筹的平台,还有家属或身边的朋友的支持。”N4:“有些项目涉及收费问题,医保政策暂时还不支持报销,所以病人不愿意接受。”P1:“我1个月做1次化疗,1年下来就是十几万元,实在没钱治了(摇头)。”5)遗体护理:温柔对待病人尸体,适当给予家属安慰。N7:“病人去世后整理好衣物,清理干净,注意仪容、仪表。”N13:“做尸体护理的时候让家属在旁边参与,动作一定要轻柔,就像对普通病人那样,家属也会得到一些安慰。”

2.2 主题2:沟通协调能力

加拿大等国家提出[8]沟通协调能力是安宁疗护护士必备的能力之一,沟通协调能力主题包括病情告知、生命教育及团队合作3个亚主题。1)病情告知:在安宁疗护实践中病情告知已经成为安宁疗护从业人员的一项必备技能。N2:“病人不知晓自己的病情前还能积极配合治疗,对有些病人一旦把真实病情告诉他,相当于唯一的希望崩塌了。”D4:“有好多家属从病人疾病开始到终末期其实都瞒着,怕病人知道真实病情后不想活了。”2)生命教育:生命的逝去是所有接受安宁疗护的病人和家属需要面对的,而与其正确谈论生死是目前部分护士所面临的难题。N3:“每当我要病人或者家属回答关于生死相关问题的时候,大多数人是回避的,大家会比较忌讳。”N14:“因为以前很多人很避讳这种话题,导致病人很匆忙地接受人生最后的来临。”3)团队合作:多学科合作是安宁疗护的特色之一,良好的团队协作能力可以提高安宁疗护服务质量。D3:“安宁疗护不是靠一个人就能做起来,需要有团队协作的能力。”N15:“护士是多学科团队成员和病人之间的桥梁,发现问题要听取团队成员的意见,懂得跟别人合作的重要性。”

2.3 主题3:个人特质

个人特质属于个体深层特征,无法采取特定指标进行量化分析,对安宁疗护护士的长远发展意义重大。个人特质主题包括人文关怀能力和自我疏导能力。1)人文关怀能力:安宁疗护护士需热爱安宁疗护事业,认同其理念,具备爱心、同理心及奉献精神。N10:“首先你自己要热爱这份工作才能做好这份工作,并不是所有人都能胜任这份工作。”N5:“就是多站在病人的一些角度,病人遭受的我们是想象不出来的,只能说我们尽我们所能去理解他们。”N13:“最重要的就是有一部分能跟他们在统一战线的感觉,我们能共同抵抗疾病,共同面对死亡。”P3:“我希望护士能认真听我说话,不要总是问一样的问题。”P5:“她每天来给我打针都是笑眯眯的,我看着觉得很舒服(笑)。”2)自我疏导能力:面对自己长期陪伴的病人去世或受家属负面情绪的感染,部分安宁疗护护士存在悲伤情绪,难以剥离。N11:“我们跟病人慢慢熟悉了后,对他们的那种感情啊,很多都很难去割舍,甚至病人去世时候的话,就是无法从悲伤的情绪当中抽离。”N2:“对一些护士有时候就是经常碰到去世的病人,经验可能不足,会有一些情绪或者心理上的问题。”

2.4 主题4:专业发展能力

安宁疗护护士肩负安宁疗护学科发展的重任,需具备一定的专业发展能力。N9:“我们要树立终身学习的理念,了解国际前沿的知识,能为学科发展做贡献。”N6:“我们平常会做一些告白会或者茶话会,在这个过程当中需要对物理环境进行布置,人文环境的设置。”N12:“一个好的学科发展离不开科研,我们非常鼓励课题的申报和专利成果的转化。”

3 讨论

3.1 专业照护能力是安宁疗护实践的基石

安宁疗护护士是终末期病人的专业照护者,专业照护能力不足可能导致症状管理不良,生活质量较低[9]。安宁疗护实践指南[10]指出护士在病人和家属的全方位照护中发挥重要作用,强调对于安宁疗护医护人员基本专业技能的培训。本研究访谈结果显示对病人实施身、心、社、精四位一体全方位的照护是安宁疗护护士需要掌握的基本临床护理能力,这与An等[3]研究结果一致。因此,安宁疗护护士不光要注重症状控制的能力,更应加强心理精神护理能力。

3.2 沟通协调能力是安宁疗护实践的保障

安宁疗护护士良好的沟通能力被视为实现高水平安宁疗护实践的核心因素之一[11]。对护士来说,缺乏时间和沟通技巧会导致与病人和家属沟通不足[12];对病人来说,死亡话题的文化禁忌、对死亡认知的淡薄可能会阻碍他们与医护人员的交流,这与阳佩等[13]的研究结果类似。安宁疗护护士应以我国传统文化背景为基础,结合个体差异学习病情告知的技巧,灵活应对病人得知病情的反应,助其科学认知死亡;应确保团队成员理念相符,均了解病人病情、治疗手段和护理计划等,改善病人和家属及其他团队成员之间的共同决策。

3.3 个人特质是安宁疗护护士的重要隐形特征

面对长期遭受生理和心理痛苦的病人和即将失去亲人的家属,有效的倾听,足够的同理与共情,可帮助安宁疗护护士与病人和家属情感的建立,这与张慧芝等[14]的研究结果一致。本次访谈中受访对象一致提及自我疏导能力的重要性。作为接触死亡最频繁的人[15],其在照护终末期病人时难免存在恐惧、抑郁等负性情绪[16],内在情感的耗竭可能影响其从业意愿,这与Horn等[17]的研究结果基本类似。因此,重视安宁疗护护士的自我疏导能力,帮助反思自身经历,有助于减轻护士的职业倦怠[18],缓解负面压力。由于个人特质不易通过客观指标进行分析,护理管理者应重视并挖掘护士的隐形特征并对其进行鼓励,对于不同资历的员工有针对性地进行培训。

3.4 专业发展能力是推进安宁疗护发展的动力

安宁疗护护士是推进专科事业发展的主力军[19],需积极参与并促进安宁疗护高质量服务的发展。学科的发展离不开科研和创新,护士在照护全程需了解国际前沿,并能针对病人和家属的需求和偏好提供最佳实践。本次访谈中受访对象一致提及物理人文环境建设和科研循证的重要性。管理者应注重在职护士科研素养的继续教育[3],鼓励在职护士外出学习,加强医院的学习环境有利于提高安宁疗护服务水平[20]。可借鉴国外权威的教育资源,打造符合我国国情的实践培训课程和体系,以满足不同病人高层次需求,促进安宁疗护服务同质化、高水平的发展。

4 小结

本研究采用质性研究的方法,从护士、医生、病人多维角度入手发现安宁疗护护士实践能力具有可塑性和可变性。提出安宁疗护护士培训今后可从专业照护能力、沟通协调能力、个人特质、专业发展能力等方面着手,以提高安宁疗护护士解决困难的能力,促进安宁疗护服务的高质量发展。