陶丽钦,崔苏敏

临床工作中病人的体温、血压、脉搏、呼吸和疼痛五大生命体征一直是医务人员的重点观察内容,保持体温的恒定,是促进机体新陈代谢、各系统器官正常工作的重要保障。2017年国内的专家共识提出围术期意外低体温(inadvertent perioperative hypothermia,IPH),是指区别于医疗手段的计划性低体温,围术期病人的体核温度<36 ℃,可能会导致手术病人代谢紊乱,产生一系列不良后果[1-2]。纵观国内现有的围术期低体温研究进展,更多是基于主观的内容解读,使用科学计量工具进行客观分析的少见。CiteSpace是将文献库的各种数据可视化,方便用户分析理论知识的软件[3]。本研究通过该软件绘制科学知识图谱,对围术期体温管理的关键词、作者、发文机构等进行量化研究,客观分析目前这一领域的发展动向和趋势,为我国学者对围术期低体温的进一步研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源与检索方式

数据库来源于中国知网(CNKI)的学术期刊,采用高级检索方式,检索式为“主题:围术期低体温OR主题:术后保温”,时间为起始日期至2022年8月27日,通过阅读文题、摘要和全文,排除与主题不相干论文,以refworks格式导出知网,以download.txt格式存储到文件夹中,作为数据源备用。

1.2 研究方法

采用CiteSpaceV 5.8.R3软件对CNKI期刊论文进行数据预处理和剔重后共有1 109篇论文纳入研究。时间设为1994—2022年,年度切片设为1,节点形式选择关键词(keywords)、作者(auther)、机构(institution),运行程序,绘制共现、聚类知识图谱及突现词表。

2 结果

2.1 作者共现情况

共575名作者发表了围术期低体温研究相关论文,阈值设置为2,名字越大发文越多,节点颜色代表不同的发文时间,两个节点的连线代表作者间合作,E值=335,共有335次合作,合作密度Density值=0.002,发文量3篇及以上的作者有14人,发文较多的作者依次是莫新少(6篇)、陈似霞(6篇)、刘洪珍(5篇)、王丽(4篇)、邵丽(4篇)、李湘(4篇)、陈冬梅(4篇)。另外,近几年陈哲颖团队、梁爱群团队对围术期低温关注度较高,还可见一些散在的作者间合作,核心作者发文量≥2篇的人数为118人,作者间尚未形成作者群。详见图1。

图1 围术期低体温研究作者共现可视化图谱

2.2 机构共现情况

共有438个机构发表围术期低体温研究论文,阈值为 2,出现名字的为发文2篇及以上的机构,E值=79,机构间合作只有79次,Density值=0.000 8,发文机构较多的是广西医科大学(4篇)、佛山市南海区妇幼保健院(4篇)。详见图2。

图2 围术期低体温研究机构共现可视化图谱

2.3 关键词共现情况

关键词是作者对一篇文章的高度概括和中心提炼,对整个数据库的关键词进行共现分析可以探讨该领域的知识基点,关键词的中介中间性高代表了这个词在该领域的重要性。围术期低体温研究高频关键词见表1,合并同义词后重点研究内容为保温护理、麻醉、并发症、腹腔镜、凝血功能、老年患者、应激反应。

表1 围术期低体温研究高频关键词情况

2.4 关键词聚类

选择LLR算法一共有41个类团,较有意义为前12个类团(见图3)。聚类模块值Q值=0.446(>0.3),代表聚类结构显著,聚类平均轮廓值S值=0.768(>0.7),代表聚类结果令人信服。提取其中聚类内容最多的前12类,结合高频关键词表进行整合分类,总结出围术期低体温的研究重点,见表2。第一类是影响因素,包括#3麻醉、#6全身麻醉、#9外科手术、#10手术体位等;第二类干预措施,包括#1护理、#8复温;第三类不良预后,主要包括#2凝血功能、#4寒战,#7术后疼痛、#11恢复率。

表2 围术期低体温研究关键词聚类研究重点分析

图3 围术期低体温研究关键词聚类图谱

2.5 关键词突变

突现词是某一时期突然开始受到众多学者关注的热门关键词,分析开始年份(begin)、结束年份(end),红色线段越长,表示这一关键词被持续关注的时间越久,突现强度(strength)越高代表这个话题在这段时间的热度越高,见图4。“体外循环”最早出现,2011—2016年关键词“老年患者”突现,随即关键词“老年”从2016年爆发至今,持续时间最长。“应激反应”自2020年出现一直爆发持续至今,突现强度也最高,是目前学者最关心的课题。

图4 围术期低体温研究突变词可视化图谱

3 讨论

3.1 作者与机构分析

莫新少和陈似霞发文量较多,形成一个持续性研究肝癌病人围术期体温研究团队,内容包括不同保温措施效果比较、体质指数对复温速度的影响、复温对免疫功能的影响。以刘洪珍作者为中心也形成一个研究团队,研究内容涉及围术期保温对于老年病人免疫功能影响、麻醉前保温等方面,但近几年相关论文产出较少。近几年陈哲颖团队、梁爱群团队对围术期低温关注度较高,还可见一些散在的作者间合作。根据普莱斯定律计算[4],核心作者的发文量≥2篇的人数应该达到总人数(575人)的一半,但实际只有118人,表明该领域并未形成核心作者团体。发文机构间也缺乏合作,可能是发文作者都只在自己机构内部进行交流合作。笔者认为提高未来围术期低体温论文的产出质量,作者与机构间相互的学术交流和临床合作尤为重要,不只局限于医疗领域,开展与信息技术、心理学等学科的交叉,将高科技运用在体温动态监测等方面,提高围术期低体温研究的广度。

3.2 关键词共现聚类分析

3.2.1 影响因素

麻醉、外科手术、手术体位、环境温度、低温液体的输入、病人个人因素都与围术期意外低体温的发生风险有关,而其主要发生的原因还是全身麻醉的药物,剂量依赖性地抑制了下丘脑体温调节中枢[5-6],全身麻醉会引起血管扩张,也会导致血管收缩的阈值温度降低,机体体温防御系统功能减弱,导致围术期体温波动更加明显。另外,肌松药物使得机体无法产生寒战,从而引起热量再分布来影响病人的核心温度,最终导致围术期非计划性低体温的发生[7]。除全身麻醉外,椎管内麻醉及神经阻滞麻醉也是围术期低体温的独立危险因素[8],会影响人体体温调节系统,使病人失去寒冷的感觉。随着外科手术的时间延长,器官暴露的时间和术中补液的用量随之增加,增加了术中低体温的风险[9]。Zhang等[10]对围术期低体温影响因素的Logistic回归分析显示,截石位和侧卧位与更高的围术期低体温风险相关,可能是由于这两种体位与仰卧位和俯卧位相比与手术床接触面积更小,被动保温措施更难实行有关。

3.2.2 干预措施

目前已有多种保温方式在临床中运用,如被动保温(被服遮盖)、主动保温(加温毯加温仪)、术前预保温(液体加温和气道湿化加热)、环境控温、药物升温、输注氨基酸、穴位刺激等[11]。一篇椎管内麻醉围术期保温的Meta分析,与被动保温相比,主动加温对缓解核心体温下降、减少寒战发生效果更好[12]。有些医院会常规采用复合保温方式干预围术期体温变化,利用多模式复合保温减轻病人术后的应激反应、降低出血风险、保护凝血功能[13-14]。但董瑞等[15]的研究显示,升温毯与输液加温联合组与单纯升温毯组的病人鼓膜前后温度比较差异无统计学意义。饶裕泉等[16]的研究显示,术前预热+加温毯+输液加温组、加温毯+输液加温组、单纯空气毯加温组对病人术后恢复无明显差异。提示并不是复合保温方式叠加越多加温效果越好,从节省医疗资源和经济成本的研究角度考虑,可以针对不同的病人人群、手术方式、手术时长,调整不同的保温方式,此研究方向还需更多样本量、多维度的精准实验。贺丽萍等[17-18]的研究都证实了38 ℃充气毯更有利于小儿康复。陈洁等[19]将胃癌老年病人随机分成3组,低温组(37 ℃)、高温组(45 ℃)和综合组(45 ℃,1 h后调至37 ℃),认为空气毯设置45 ℃1 h后调至37℃最有利于病人的体温保护。方平等[20]研究在3组的基础上增加了1组,低温组(38 ℃)、高温组(43 ℃)、综合1组(43 ℃1 h后调至38 ℃)、综合2组(43 ℃2 h后调节为38 ℃),结果显示综合1组的保温策略在4组中效果最好,这与陈洁等[19]研究结果基本一致,其中综合2组保温时间过长,影响了热交换效率,病人体温升高,身体的负反馈调节启动导致出汗。根据病人年龄、体质指数调整保温策略,合理设置温度和保温时间,是这一领域未来研究的重要方向。

3.2.3 不良预后

有研究显示,围术期低体温不仅增加病人寒战的风险,还会影响机体的凝血功能、免疫功能、循环系统,造成术后感染、苏醒时间延长[21]。2022年克利夫兰医学中心Sessler教授和北京协和医院黄宇光、裴丽坚教授等合作的一篇国际多中心研究成果表示,术中轻度低体温(35.5 ℃)与正常体温(37 ℃)病人在心肌损伤、术后感染率、住院时间方面差异无统计学意义,认为将病人核心体温维持在35.5 ℃以上是安全的[22]。临床研究证明,围术期体温保护措施可减少术中失血量,改善病人凝血功能[14,23]。李帅等[24]对不同体温组的血栓弹力图(thrombelastograph,TEG)结果进行分析,轻度低体温时轻微影响凝血酶的生成,中度低体温(<34 ℃)时,则凝血酶功能被明显抑制,术中低温也会影响血小板黏附和聚集功能,对纤溶系统的影响则尚不明确。低体温是术后感染的诱发因素,会影响病人的恢复质量[25]。廖泽娟等[26]对国内外学者研究总结对剖腹手术、腹腔镜手术、急性烧伤手术病人进行体温干预能减少其伤口感染率,但肠道手术、剖宫产手术术中低体温引起感染的风险还需进一步探讨。

3.3 关键词突变分析

因老年病人的基础代谢下降、血管阻力增加、肌肉萎缩等自身原因,加上麻醉、手术、患病各种原因,体温管理更为困难,故老年病人一直是该领域的持续关注重点。“应激反应”自2020年出现一直爆发至今,且爆发强度最高,有持续成为今后热点的潜力。多位学者的研究证明,干预后的血清应激指标肾上腺素(AD)、去甲肾上腺素(NE)、C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)与对照组比较差异有统计学意义[27-29],可见保温护理虽然无法完全抑制应激反应,但能一定程度上减轻手术对机体的刺激,保护病人血流动力学的稳定。

4 小结

目前只有少数作者团体将围术期低体温作为研究重点跟踪研究,未来不仅应扩大作者间的交流合作,也应开展多中心、多机构的合作,提高研究的综合影响力。围术期低体温领域目前的研究主要沿着影响因素、干预措施、不良预后3个方向展开,老年病人、复合保温、凝血功能是目前的热点,应激反应和老年病人可能是未来持续研究热点。本文纳入的是知网的中文文献,并未加入国内学者发表的外文文献,也并未探讨国外的研究,具有一定的局限性,未来可以将Web of Science(WOS)的外文文献一起纳入研究,进行国内外比较,为该领域的发展提供参考。