李佳涛,王 欣,郭万旭,高玉先

早产儿是指出生胎龄小于37周的新生儿。新生儿胎便是墨绿色、黏稠且不成形、无臭味的粪便,粪便量随胎龄增加而增多且向下移动;多数新生儿在生后12 h内开始排便[1]。但早产儿由于自身特殊性,其胎便成分与足月儿不同,较黏稠,且其胃肠道发育不完善,腹壁较薄,肠蠕动较弱,结肠动力不成熟,胎便易在乙状结肠及直肠内,阻塞肠腔,难以排出,从而引起肠道功能障碍,严重者可导致肠梗阻[2-3]。早产儿胎龄越小,胎便越不易排出,胎便堆积在肠道使得肠蠕动慢,食物淤积影响肠道功能导致细菌繁殖,引起新生儿坏死性小肠结肠炎、新生儿黄疸加重、新生儿胎便性便秘及胎便性腹膜炎等疾病[4-5]。早期预防危重早产儿胎便延迟在临床上对早产儿的生存质量有很大意义[6],对早产儿进行刺激胎便排出,可促进疾病康复,有利于胃肠道喂养。临床上常需要采用灌肠方式来人工刺激胎儿排便、排气。灌肠可刺激肠壁细胞、促进肠蠕动、加快粪便排出[7]。生理盐水、开塞露、盐水加开塞露等均可以作为灌肠液。但由于常规灌肠后患儿排便效果一般,很多研究者找寻更优的灌肠方法,且对于灌肠方式的应用及灌肠液的选择,目前临床没有统一的评价和护理管理。在临床工作中发现,改良式灌肠对粪便的排出有显著作用。改良式灌肠是将灌肠液通过推抽手法间歇性注入肛门结直肠,灌肠液在肠壁边界及回抽压力的作用下绕其自身轴线旋转如涡旋状,其可反复接触肠壁,充分浸润肠壁细胞。因此,探讨改良式灌肠对早产儿排便及胃肠道消化吸收的影响。为早产儿尽快尽早排尽胎便、促进胃肠道消化吸收,选择合适的灌肠方式和灌肠液提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年5月—2021年7月在吉林大学第二医院新生儿科住院的116例早产儿为研究对象。纳入标准:胎龄27～34周的早产儿;未开始喂养且未排便的患儿。排除标准:存在严重心血管疾病或重要脏器功能障碍的患儿;具有先天性胃肠道畸形、小肠坏死等消化道疾病的患儿;有特殊疾病需要禁食或肠道喂养不耐受的患儿;有先天性肛门闭锁、先天性肛门狭窄或肛门有异物等疾病的患儿。按照随机字母表法将入选的早产儿分为对照组和观察组各58例。两组患儿均为呼吸机辅助通气,且在性别、胎龄、出生体重、阿氏(Apgar)评分1 min、Apgar评分5 min、分娩方式差异均无统计学意义,具有可比性(P>0.05),见表1。本研究经过本院伦理委员会批准(批准号:2021086)。

表1 两组患儿一般资料比较

1.2 干预方法

所有早产儿给予舒适的病房环境,患儿均在保温箱内。根据《新生儿重症监护医学》[8]给予呼吸支持,营养支持、皮肤护理、保暖、胃肠减压、维持水电解质平衡、预防感染、对症治疗等常规护理。

1.2.1 对照组:常规灌肠

患儿仰卧位或者侧卧位,护士戴一次性无菌手套,注射器抽取灌肠液,连接灌肠管,排尽管内空气,液状石蜡润滑管部前端,从患儿的肛门轻轻旋转插入2～4cm,缓慢推注灌肠液,注液同时缓慢退出肛管,将灌肠液全部注入直肠内退出肛管。整个过程中观察患儿的病情变化、灌肠液是否外漏及患儿面部表情等情况,记录灌肠后排便情况。

1.2.2 观察组:改良式灌肠

患儿处于适宜体位,操作护士职称为主管护师且有10年以上工作经验,确保操作的安全性。操作前,护士先估计患儿直肠长度,七步洗手法洗好双手,并遵医嘱按体重计算需要的灌肠液。用5mL(或者10mL)注射器抽吸灌肠液,并与灌肠管连接。患儿安静状态下取仰卧位或者侧卧位,露出臀部。液状石蜡润滑灌肠管的前端15～20cm,缓慢、轻柔地将灌肠管插入肛门2～4cm。固定好灌肠管,右手大鱼际轻轻推注灌肠液1/5进入肛管,如遇阻力可稍移动灌肠管,灌肠液在肠道内顺势流动;停留2s,左手轻柔按摩患儿腹部,右手轻轻匀速回抽注入的液体,遇阻力停止回抽,回抽液中若有丝状绿色为正常现象,回抽量不可大于注入液体量,顺势流动的灌肠液在肠道内受后方回抽压力,在肠道有限的空间内,肠壁轴线中心的部分灌肠液回抽至注射器,肠壁周围液体在压力差作用下向中心流去,形成涡旋,不断冲刷接触肠壁,浸润肠壁细胞,此为一次推抽循环;等待2s,右手大鱼际再轻轻推注注射器内的灌肠液1/5进入肛管,停留2s,轻轻匀速回抽注入的液体。如此反复,直至灌肠液全部注入。整个操作过程观察患儿的病情变化及表情,记录灌肠后患儿排便次数和粪便性状。

1.2.3 灌肠所需物品

两组所采用的灌肠液均为预热温度为38～41 ℃的开塞露;灌肠物品为5mL注射器、10mL注射器、6～8号无菌灌肠包。

1.2.4 灌肠时间及注意事项

两组患儿均按照科室灌肠的护理时间点进行。操作前按七步洗手法进行手卫生,遵医嘱按照体重计算出需要的灌肠液。灌肠操作的护士经过统一培训,整个灌肠过程保持无菌,并注意患儿保暖。灌肠过程中要注意患儿的面色、呼吸、血氧饱和度等病情变化。新生儿肠壁薄,切忌操作过程要轻柔。插管过程中如遇阻力或者患儿哭闹剧烈时,切忌使用暴力,防止造成肠穿孔。早产儿肠壁较薄且短小,插管时应谨慎小心。患儿一直处于心电监护下,在操作过程中有管床医生陪同并密切观察患儿的病情变化。

1.3 观察指标

排便方面:胎便初次排出时间、灌肠后排便次数、完全排出胎便的时间;胃肠道消化方面:胃管拔除时间、腹胀发生例数、大便隐血发生例数、新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)发生例数;不良反应方面:肛周皮肤红肿和(或)破损发生例数、灌肠过程中有痛苦表情例数、灌肠液外漏例数。

1.4 统计学方法

2 结果

表2 两组患儿灌肠后排便情况比较

表3 两组患儿胃肠消化吸收情况比较

表4 两组患儿发生不良反应比较 单位:例(%)

3 讨论

早产儿的结肠动力不成熟,腹壁较薄,肠蠕动较弱,这是胎便延迟排出的主要原因[9]。胎儿在第8周到第12周时小肠开始短暂性蠕动;在第34周时十二指肠和空肠的收缩有了初步协调,出现规律向前推进的蠕动波[10]。因此,胎龄较小的患儿,肠道发育不成熟,肠道动力不足,容易发生胎便排出延迟。研究显示,胎龄与首次排便日之间成反比[11],胎龄越小,首次排便时间越长,胎便排出时间越长,胎便排出延长会导致肠道功能障碍。有研究证实,早产儿预后较差与胎便排出晚、完全肠内喂养延迟等有关,且胎便滞留已被认为是极低出生体重婴儿肠功能障碍的原因[2]。采取适宜的灌肠方式促进患儿排便在临床上显得尤为重要。本研究采取的改良式灌肠方法对早产儿排便是有影响的,其对胃肠道消化和患儿舒适度也是有积极作用的。

3.1 改良式灌肠在早产儿胎便排出方面的影响

本研究结果显示,改良式灌肠可加快早产儿胎便排出。与对照组采用的常规灌肠相比,观察组采用的改良式灌肠组的患儿排便效果较好。分析其原因为:通过推抽手法间歇注入灌肠液、改良式在肠内与肠壁接触、延长缓慢刺激结直肠,充分浸润肠壁,使肠道更快排气排便[12]。对早产儿进行循序渐进的排便刺激,如此可保持直结肠肠壁黏膜细胞的正常结构,细胞间的连接与绒毛高度,保持肠壁细胞的平衡[13]。间歇式延长灌肠时间,可充分软化粪便,加快胎便排出。同时,循序渐进微量的刺激可使结直肠处于功能状态,避免肠壁动力功能萎缩[14]。

3.2 改良式灌肠在早产儿胃肠道消化吸收功能方面的影响

本研究结果显示,改良式灌肠可促进早产儿胃肠道的消化吸收功能。与对照组相比,观察组效果较好。分析其原因:灌肠能刺激肠壁,促进肠蠕动;改良式灌肠比常规灌肠增加排便次数,刺激肠蠕动,加速胃排空,进而引起进食反射,进食后刺激胃肠激素分泌,增加胃肠动力,促进排便,形成良性循环,加快消化道功能的完善和成熟[15],可尽早拔除胃管,缩短肠外营养的时间加快肠蠕动,改善肠道功能,加快消化,减少肠道消化物堆积,防止肠道功能衰竭,进而减少NEC的发生,降低早产儿不耐受,促进早产儿体重的增加[3]。

3.3 改良式灌肠对早产儿不良反应的影响

本研究结果显示,改良式灌肠可减少灌肠对患儿的不良反应,增加患儿的舒适度。与对照组相比,观察组效果较好。分析其原因为:改良式灌肠缓慢间歇注入灌肠液,可避免结直肠扩张和痉挛,增加患儿的舒适度,减少痛苦表情的出现,过量灌肠剂瞬间进入结直肠,可引起结直肠短暂性扩张和痉挛[16]。灌肠液在肠壁内如漩涡般缓慢浸润肠壁,减少对周围皮肤的刺激和损伤,缓慢注入可减少灌肠液的外漏。两组皮肤红肿和(或)破损发生率比较差异无统计学意义,考虑对照组和观察组均是由肛门进入,对皮肤均有一定的刺激,且研究对象是早产儿,其皮肤是稚嫩易受到破坏的;也可能是本研究样本量较小,需要扩大样本量进一步研究。

3.4 灌肠液对灌肠效果的影响

灌肠液的选择也十分重要。目前临床常用开塞露作为灌肠剂来刺激早产儿进行排便。开塞露主要成分是甘油和山梨醇[17],为高渗溶液,一是可利用高渗作用可刺激肠壁反射性地引起排便反应,从而促进排便;二是甘油可充当渗透脱水剂并增加肠道中的渗透压来刺激粪便的排出[18],刺激直肠收缩,降低喂养不耐受的发生率。早产儿尽早全肠道喂养可降低发病率和死亡率。与生理盐水相比,栓剂可以促进排便。且开塞露为油剂,在推注过程中阻力可避免操作者注入速度过快,引起肠破裂[19]。本研究选用的灌肠液为开塞露,临床效果较好。

3.5 本研究的临床价值与局限性

本研究采用的是改良式灌肠方式促进早产儿排便。改良式灌肠是一种新型灌肠方法,与常规灌肠方式相比,临床应用效果较为显著,可促进胎便尽早排出,促进胃肠道消化吸收功能,提高患儿舒适度。本研究局限性在于:操作者选用的是在新生儿重症监护病房工作时间大于10年,且熟练掌握临床理论知识和技能的护士,对操作护士的要求较高。研究仅在1所医院进行,对早产儿胎便排出延迟有关灌肠护理未来研究应采用多中心、大样本来进一步证实。