黎东梅，罗山泉，李凯旋，刘利

（1 西安国际医学中心医院1a 肿瘤一病区，1b 妇科二病区，陕西西安，710100；2 空军军医大学第一附属医院放疗科，陕西西安，710032；3 西安医学院第二附属医院控感科，陕西西安，710077）

乳腺癌在多个方面影响着女性患者的生活质量，其中最明显的是其婚姻关系［1］。处于在婚状态中的乳腺癌患者通常会将配偶视为其心理支持来源［2］，当配偶同时作为主要照顾者时更是如此。婚姻调适（marital adjustment）被定义为“已婚夫妇在保持适当个性的同时实现彼此相互满足，并能建立共同婚姻目标的过程，又被称为婚姻满意度或二元调整”［3］。高水平的婚姻调适能改善乳腺癌患者确诊后的情绪适应，促进患者夫妇共同应对疾病威胁［4］，对夫妻双方的身心健康至关重要。自我表露是指“个体通过言语、书面等形式主动与他人分享自己内在情绪与想法的过程，是一种积极有效的沟通途径”［5］。夫妻间自我表露能够在癌症治疗期间为乳腺癌夫妇提供彼此了解的渠道，为他们的二元应对提供情感与信息支持［6］。然而，乳腺癌夫妇在确诊后会不同程度地受低自我表露的影响［7］，导致患者夫妇不能及时分享彼此的内心变化，甚至会造成夫妻之间的分歧与误解，严重影响其婚姻调适。感知伴侣回应是指“亲密关系中的一方感知到伴侣关心，并积极响应其核心内在诉求的程度，是良好夫妻关系的重要决定因素”［8］。来自爱人的积极回应以及对这种回应的感知会给个体带来一种被重视及包容的感觉，进而鼓励其主动地表露自己的内在情感变化与想法。反之，爱人的忽视或不理解则会降低个体的自我表露意愿，并对关系满意度产生负面影响［9］。因此，乳腺癌夫妇之间的感知伴侣回应可能是其自我表露的推动因素，并最终改善双方的婚姻调适。目前，学术界针对三因素间关系的研究欠缺，且感知伴侣回应在乳腺癌夫妇之间交互作用的研究鲜有报道。本研究采用主客体互倚模型 （actor-partner interdependence model，APIM）［10］，基于夫妻二元视角考察乳腺癌夫妇之间的感知伴侣回应对双方自我表露及婚姻调适的影响，以便为乳腺癌夫妇的二元干预方案制定提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采取便利抽样法，选取2021 年8 月至2022年3月在西安市某2 所三级甲等综合医院就诊的女性乳腺癌患者及其配偶为研究对象。患者纳入标准：①在婚且配偶健在；②经病理结果确诊为乳腺癌［11］；③治疗期间配偶为主要照顾者。患者排除标准：①合并精神疾病或其他认知功能障碍。患者配偶纳入标准：①对患者疾病知情；②与患者共同生活时间超过1 年。患者配偶排除标准：①配偶非患者首任丈夫；②不配合研究或存在沟通障碍者；③有精神病史。根据结构方程模型参数估计的可靠性，样本数与观测变量数的比例至少为10：1 至15：1 之间［12］，本研究所建立结构方程模型共包含观测变量数6 个，同时考虑样本量20%无效率，所需最低样本量为75～113例，另考虑到结果的稳健性，共纳入患者和其配偶各340 例，本研究样本量也符合结构方程至少200 例的要求［13］。本研究已通过西安国际医学中心医院伦理委员会批准（伦理批件号：2022172），患者均知情同意参与本研究。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料问卷 由研究者参考相关研究［1，4，7］进行设计，包括患者的年龄、工作状况、文化程度、病理类型、疾病分期，配偶的年龄、工作状况、文化程度、家庭人均月收入、子女数量、日均照顾时间。

1.2.2 感知伴侣回应量表（perceived partner responsiveness scale，PPRS） 该量表由REIS 等［14］研制，杨舒程等［15］于2019 年汉化修订，可评估亲密关系中的一方对伴侣回应的感知状况。PSRS 为单一维度量表，有12 个条目，各条目采用Likert 7 级计分法，评分从1 分“完全不符合”到7 分“完全符合”，总得分12～84 分，得分越高表明个体感知到伴侣的回应就越多。本研究该量表在患者及其配偶中的Cronbach α 系数分别为0.891，0.850。

1.2.3 痛苦表露指数量表（distress disclosure index，DDI） 该量表由KAHN 等［16］编制，李新民等［17］于2009 年汉化修订，有12 个条目，采用Likert 5 级记分法，其中“非常同意”计1 分，“同意”计2 分，“随意”计3 分，“不同意”计4 分，“非常不同意”计5 分，总分12～60 分，得分越高表明受访对象的自我表露水平越高。本研究该量表在患者及其配偶中的Cronbach α 系数分别为0.914，0.933。

1.2.4 Locke-Wollance 婚姻调适量表（locke-Wollance marital adjustment scale，LWMAS） 该量表由LOCKE等［18］编制，汪向东等［19］于1999 年修订，用于评定受访者的婚姻调适水平。其有15 个条目，量表各条目的赋值不同，最终相加计算总分，总分范围2～158分，分值越高，表明婚姻调适水平越高，＜100 分者为婚姻失调。本研究该量表在患者及其配偶中的Cronbach α 系数分别为0.923，0.886。

1.3 调查方法

由研究者本人及两名助手在患者住院或门诊期间，在得到患者夫妇知情同意后发放问卷进行调查，调查采用事先培训确定的标准化指导语，包括研究目的、填答注意事项及保密原则，问卷当场作答并当场回收。共调查340 对患者夫妇，其中数据有效的患者夫妇共291 对（如果患者或其配偶任意一方存在放弃作答或条目作答缺失超过20%的情况，即将其伴侣数据也做无效处理），有效率为85.6%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 及Mplus 8.0 进行数据分析，计数资料采用频数及百分比描述；符合正态分布的计量资料采用（±s）表示；采用配对样本t 检验分析患者和配偶在变量间的差异；采用Pearson 相关分析各变量间的相关性。在二元数据分析中，首先采用APIM 考察患者及其配偶的主体效应及客体效应，主体效应是指主体（如患者）的预测变量对自身结局变量的影响，客体效应是指主体（如患者）的预测变量对客体（如配偶）结局变量的影响；其次采用含中介效应的主-客体互倚模型（actor-partner interdependence model extended to mediation，APIMeM）［20］考察自我表露在感知伴侣回应与婚姻调适间的中介效应。鉴于APIM 只回答了预测变量和结局变量之间的关系，当需要揭示预测变量影响结局变量的作用机制，例如中介效应时，则需要在APIM 中引入第三个变量（中介变量），即得到APIMeM［21］。中介效应的显著性检验同时采用基于Bootstrap 的非参数方法，其通过检验中介效应值的置信区间是否包含0来评估其可靠性，不包含0 则表示中介效应是可靠的。研究使用了95%的置信区间，并设置重采样次数为2 000 次。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乳腺癌患者夫妇一般资料

患者年龄24～68 岁，平均（43.4±8.5）岁，配偶年龄26～70 岁，平均（46.4±8.8）岁，其他资料见表1。

表1 乳腺癌患者及其配偶一般资料（n/%）

2.2 乳腺癌患者夫妇的感知伴侣回应、自我表露及婚姻调适得分比较

乳腺癌患者夫妇的感知伴侣回应、自我表露及婚姻调适得分比较见表2。由表2 可见，患者的感知伴侣回应与配偶无差异（P=0.217）；患者的自我表露及婚姻调适均高于配偶（P＜0.05），其中乳腺癌患者中婚姻失调者135 例（46.4%），配偶中婚姻失调者177例（60.8%）。

表2 乳腺癌患者夫妇的感知伴侣回应、自我表露及婚姻调适得分比较（分，±S）

表2 乳腺癌患者夫妇的感知伴侣回应、自我表露及婚姻调适得分比较（分，±S）

感知伴侣回应患者配偶组别n 自我表露婚姻调适291 291 tP 39.4±12.0 40.6±13.0-1.235 0.217 38.1±10.7 33.8±10.8 4.877＜0.001 94.4±19.1 91.1±18.8 2.107 0.036

2.3 乳腺癌患者夫妇的感知伴侣回应、自我表露与婚姻调适的相关性

乳腺癌患者夫妇的感知伴侣回应、自我表露与婚姻调适的相关性分析见表3。由表3 可见，患者的感知伴侣回应、自我表露与婚姻调适呈正相关（均P＜0.01）；配偶的感知伴侣回应、自我表露与婚姻调适呈正相关（均P＜0.01）；患者的感知伴侣回应、自我表露及婚姻调适与配偶的感知伴侣回应、自我表露及婚姻调适呈正相关（均P＜0.05）。

表3 乳腺癌患者夫妇的感知伴侣回应、自我表露和婚姻调适的相关性分析（n=291；r）

2.4 乳腺癌夫妇的感知伴侣回应对双方自我表露及婚姻调适的影响

采用结构方程模型，基于APIM 方法检验乳腺癌夫妇双方感知伴侣回应对自身及对方自我表露及婚姻调适的影响。由于该模型为饱和模型，所有待估计的参数正好等于协方差矩阵中的元素，自由度为0，此时估计其拟合指数无统计学意义［13］，故仅关注模型路径系数的显著性。在主体效应中，患者的感知伴侣回应对自身自我表露（β＝0.306，P＜0.001）及婚姻调适（β＝0.322，P＜0.001）均存在正向预测作用，配偶的感知伴侣回应对自身自我表露（β＝0.245，P＜0.001）及婚姻调适（β＝0.332，P＜0.001）均存在正向预测作用；在客体效应中，患者的感知伴侣回应可以正向预测配偶的婚姻调适（β＝0.258，P＜0.001），但对其自我表露的预测效应不显著（β＝0.079，P=0.228），配偶的感知伴侣回应对患者的自我表露（β＝0.243，P＜0.001）及婚姻调适（β＝0.412，P＜0.001）均存在正向预测作用，见表4。

表4 乳腺癌患者夫妇感知伴侣回应对自我表露及婚姻调适的影响（n=291）

2.5 自我表露在感知伴侣回应与婚姻调适间的中介效应

采用结构方程模型，基于含中介效应的APIM（APIMeM） 方法检验自我表露在感知伴侣回应影响婚姻调适中的中介效应。在上述APIM 模型中，患者感知伴侣回应对配偶自我表露的效应不显著，因此APIMeM 模型中未放入该路径。模型的拟合指数为：χ2/df=1.762，CFI＝0.998，TLI＝0.969，RMSEA=0.051，拟合效果较好。结果显示，在有效的中介路径中，患者及配偶的感知伴侣回应均可以通过患者的自我表露影响患者的婚姻调适［患者效应量＝0.055，P=0.006，CI（0.022，0.101），中介效应占总效应的17.68%；配偶效应量＝0.047，P=0.009，CI （0.020，0.090），中介效应占总效应的11.27%］，配偶感知伴侣回应可以通过自身自我表露影响其自身婚姻调适［效应量＝0.069，P=0.007，CI（0.029，0.130），中介效应占总效应的20.29%］。上述中介效应的置信区间（CI）均不包含0，因此中介效应是可靠的。

3 讨论

3.1 乳腺癌患者夫妇的婚姻调适、自我表露及感知伴侣回应现况分析

本研究结果显示，乳腺癌患者中婚姻失调者135例（46.4%），配偶中婚姻失调者177 例（60.8%），配偶的婚姻失调率高于患者，且两者婚姻调适得分（94.4分vs 91.1 分）较健康夫妇（103.3 分）偏低［21］，表明癌症事件对患者夫妇的婚姻调适均带来不同程度的消极影响。究其原因，乳腺癌的诊断及治疗所构成的灾难性经历会严重威胁其身心健康，致使患者在治疗期间出现抑郁、心理痛苦等情绪问题［22］，进而影响到其原有的夫妻关系。在患者被确诊罹患癌症后，其丈夫也会产生不同程度的心理应激反应，需经历角色、责任、夫妻关系等方面的改变，其中无助感和预期性悲伤等［23］消极体验显著，其婚姻质量也随之降低。这提示应关注患者夫妇的婚姻调适情况，尤其是患者配偶，尽可能在确诊后初期给予其社会及心理支持，以缓解其压力与心理应激。

本研究中患者及其配偶的自我表露处于中等水平，得分分别为38.1 分和33.8 分，其中患者的自我表露得分高于其配偶，这与1 项在妇科癌症夫妇中的调查一致［7］。究其原因，患者夫妇的自我表露差异可能来源于男女在情绪认知及表达方式上的不同。与男性相比，女性更愿意与亲密者分享自己的内在感受与情绪，并且更有可能采取以情绪为导向的认知策略［24］，这使女性患者相较于配偶更倾向于向他人吐露自己的内心痛苦以缓解情绪困扰。不仅如此，自我表露同时涉及至少两个个体之间的亲密互动，这意味着掌握有效的表露方式对于真实传达内在情绪与想法同样重要，而男性在这方面会稍逊于女性伴侣。这提示在临床工作中，针对乳腺癌患者配偶的自我表露干预方案可能需要同时包含改善表露意愿及提高表露技巧两方面的内容。

本研究中患者及其配偶的感知伴侣回应均处于中等水平，两者得分大致相同，分别为39.4 分和40.6分，这与MANNE 等［25］同样针对乳腺癌夫妇的调查一致。表明在应对疾病灾难的过程中，患者夫妇能够对彼此的核心诉求给予同等关注。然而相比健康人群得分（68.15 分）［15］，乳腺癌夫妇的感知伴侣回应均较低。究其原因，可能和患者夫妇在应对癌症创伤过程中的情绪问题有关。感知伴侣回应由三个彼此相关但又相对独立的成分构成，分别为理解（理解伴侣的核心诉求）、尊重（重视伴侣的核心诉求）以及关心行为（针对伴侣的核心诉求表达爱意与温暖），而这些要素的实施依赖个体稳定的内在环境，当个体正在遭受异常心理或情绪困扰时，则会阻碍其对伴侣的回应行为［8］。因此，医护人员在对乳腺癌夫妇感知伴侣回应进行评估及干预时，应同时了解当事人的异常情绪问题，提供其改善相关问题的心理辅助，进而改善伴侣回应行为。

3.2 乳腺癌患者夫妇的感知伴侣回应对双方自我表露及婚姻调适的影响

本研究结果显示，在主体效应方面，乳腺癌患者及配偶对伴侣回应的感知均能够正向预测自身的自我表露（β＝0.306，β＝0.245，均P＜0.001）及婚姻调适（β＝0.322，β＝0.332，均P＜0.001），这与以往针对健康夫妻的研究结果一致［26］，即当乳腺癌夫妇在治疗期间感知到来自亲密伴侣更多的回应时，其更愿意表露自己的内心情绪与想法，并体验到更融洽的夫妻关系。究其原因，对于前者，作为亲密关系中的一种互动形式，自我表露依赖于表露方的内在意愿以及接受方给予的积极回应［26］。当夫妇一方感知到对方良好的回应时能够鼓励其形成更强烈的表露意愿，并且对方的回应也能够使其确信自己对心理困扰或痛苦情绪的流露会得到爱人的重视与正向反馈，所有这些因素都会推动个体积极向爱人展示自己的内心变化，以获取表露受益。对于后者，当伴侣对自己的核心诉求（如患者对疾病进展的恐惧或配偶对可能失去伴侣的担忧）进行积极回应，并且这种回应被自己感知到时，配偶能从这一过程中感受到来自爱人的关心与重视，这有助于提高夫妻之间的亲密连接，增进其婚姻安全感与舒适感，进而降低癌症灾难对婚姻关系造成的不良影响。

在客体效应方面，乳腺癌患者及其配偶的感知伴侣回应均能正向预测对方的婚姻调适（β＝0.258，β＝0.412，均P＜0.001），这与PIETROMONACO 等［28］针对健康夫妻的调查一致，即伴侣对自己诉求的回应也能够促进其对婚姻关系的进一步适应。究其原因，夫妻一方对爱人诉求的积极回应体现了其主动维护与促进当前关系的态度，爱人在感知到这种回应后心理与情绪问题会得到一定程度的改善［29］，这有利于祛除影响夫妻关系的不利情绪因素，进而促进婚姻调适。此外，感知伴侣回应对婚姻调适的积极作用也可以用压力缓冲模型［27］来解释。根据这一模型，当癌症夫妇认为伴侣对他们的需求有高度回应时，能够减轻疾病压力对其情绪内环境的负面影响，进而帮助患者夫妇维持良好的婚姻调适。与之相反，当一方感知到伴侣回应不够、忽视甚至回避自己的诉求时，则易产生埋怨、不满、抑郁等异常情绪问题，进而破坏其与伴侣之间的亲密关系。本研究发现，配偶的感知伴侣回应也能正向预测患者的自我表露（β＝0.243，P＜0.001），但患者的感知伴侣回应对配偶的自我表露预测作用不显著（β＝0.079，P=0.228）。究其原因，可能和夫妻双方在疾病治疗过程中所扮演的角色不同有关。在共同应对乳腺癌的过程中，相比于女性患者，男性配偶在治疗期间可能更倾向于保持自我的情感独立性，避免过多地展示负面信息，以免加重患者的消极情绪，因此当配偶对患者所表露的心理痛苦进行抚慰时会尽量避免流露自己的心理困扰。考虑到自我表露对于改善乳腺癌患者配偶情绪的积极作用［30］，在对乳腺癌夫妇进行情绪干预时，医护人员应了解男性配偶对自我表露的看法，以便为相应个体增加认知引导的内容。

本研究的另一个重要发现是自我表露在乳腺癌患者夫妇感知伴侣回应与婚姻调适的关系中扮演着中介角色，中介效应分别为11.27%、20.29%，即乳腺癌夫妇感知来自伴侣的回应对其各自婚姻调适的积极作用部分是借由提升其自我表露间接实现的，表明夫妻双方对爱人核心诉求的积极回应以及爱人对这种回应的有效感知使其感觉到被对方理解、关心与重视，这进一步鼓励爱人与自己主动分享内心世界，并最终推动他们对当前婚姻关系的良好调适。该结果支持了亲密关系的人际过程模型，该模型认为［31］，良好的亲密关系是借由伴侣之间情感互动而产生的，其中伴侣主动与对方分享自己的内在情感在亲密关系的建立过程中具有关键作用。值得注意的是，近期ITZCHAKOV 等［32］指出，来自伴侣的高质量倾听可有效提升爱人的感知伴侣回应。本研究结果显示，乳腺癌夫妇的感知伴侣回应水平均明显低于健康人群，因此有必要基于夫妻之间的高质量倾听设计心理干预方案，以尝试提高乳腺癌患者夫妇的感知伴侣回应水平。

4 结论

在夫妻差异方面，乳腺癌患者的自我表露及婚姻调适高于其配偶；在夫妻间相互影响方面，患者及其配偶的感知伴侣回应均能够正向预测其自身的自我表露及婚姻调适，患者的感知伴侣回应可正向预测配偶的婚姻调适，配偶的感知伴侣回应对患者的自我表露及婚姻调适均存在正向预测作用；包含中介效应的主-客体互倚模型显示，患者及配偶的感知伴侣回应可借由患者的自我表露影响其婚姻调适。结果提示，护理人员在对乳腺癌夫妇的婚姻调适进行干预时应基于夫妻整体视角，鼓励其对爱人核心诉求进行及时、恰当的回应，推动夫妻之间积极分享自己的内在心理与情绪变化，以提高患者夫妇在疾病治疗期间对当前婚姻关系的良好调适。本研究为横断面研究，样本量来源于陕西省西安市2 所三级甲等综合医院，可能存在选择偏倚，未来可开展基于夫妇二元的婚姻调适干预研究。