何平,屈展

(河南省第二人民医院 a.内科;b.呼吸科,河南 郑州 451191)

纤维支气管镜(纤支镜)肺泡灌洗术是治疗重症肺炎的常用手段,通过向病变肺段注射生理盐水和负压抽吸的方式使患者体内脓性分泌物和炎症物质排出体外,不仅能保证患者呼吸功能正常,还可有效缓解肺部感染,避免病情进一步加重[1]。老年重症肺炎患者,因基础疾病多,体质虚弱,故水液代谢紊乱,痰液生成量多且快,纤支镜肺泡灌洗术虽能有效清除痰液却不能从根本上阻止痰液的生成,故需寻找其他联合治疗方案以提升治疗效果[2]。在祖国医学中,重症肺炎是风热毒邪侵及肺腑所致,因此治疗上主张从患者整体出发,清肺定喘,解毒消痈,治标治本。宣肺祛痈方是一种中医方剂,由鱼腥草、桔梗、金银花等组成,可有效祛除入侵肺部的风邪之气,解毒消痈。因此,本研究观察宣肺祛痈方联合纤支镜肺泡灌洗的治疗效果。具示如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象选取河南省第二人民医院于2020年8月至2022年3月收治的老年重症肺炎患者进行研究,且所有患者家属均对本次研究知情,并自愿签署知情同意书。本研究经河南省第二人民医院医学伦理委员会批准实施。纳入标准:(1)符合《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》[3]中相关诊断标准;(2)符合《社区获得性肺炎中医诊疗指南》[4]中对痰热壅肺证诊断标准;(3)年龄≥60岁;(4)需进行机械通气治疗;(5)存在精神萎靡、嗜睡烦躁等临床症状;(6)社区获得性肺炎。排除标准:(1)肝、肾功能存在障碍;(2)存在活动性肺结核;(3)恶性心律失常;(4)活动性大咯血;(5)重度肺功能低下;(6)支气管存在严重畸形;(7)凝血功能障碍。

根据上述标准纳入老年重症肺炎患者94例,通过随机数字表法分组,将94例患者分为对照组和观察组,每组47例。对照组男23例,女24例;年龄61～68岁,平均(64.96±1.91)岁;高血压34例,糖尿病17例,慢性阻塞性肺疾病21例,有既往饮酒史35例。观察组男25例,女22例;年龄61～69岁,平均(65.36±2.04)岁;高血压36例,糖尿病15例,慢性阻塞性肺疾病19例,有既往饮酒史38例。对比两组患者年龄、既往饮酒史等一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可对比性。

1.2 治疗方法

1.2.1对照组 所有患者确诊后立即行吸氧、升压、纠正肺功能等支持治疗,并在排除药物禁忌后根据个人情况给予抗感染、激素、免疫、胃肠道营养等常规治疗。除上述治疗外,给予对照组患者纤维支气管镜肺泡灌洗治疗,具体做法:患者取仰卧位,使用20 g·L-1的利多卡因(河北一品制药股份有限公司,国药准字H20063371,规格20 mL∶0.4 g)2 mL进行灌洗肺段局部麻醉。麻醉完成后,将支气管镜(企晟医疗器械有限公司,型号VNL-1570ST)经患者鼻腔缓慢插入,插入过程中严密监视患者支气管、气管、病变肺段等部位是否存在痰液分泌物,如有,则利用纤维支气管镜将其及时吸出,必要时可注入30 mL适宜温度的生理盐水进行灌洗,而后负压吸出灌洗液。反复灌洗,直至灌洗液颜色清亮为止,灌洗次数控制在3次以内,灌洗液总注入量不超过100 mL。灌洗完成后取适当灌洗液送实验室进行细菌培养和药敏检查,根据检查结果给予抗生素治疗。纤维支气管镜肺泡灌洗每周2次,共治疗2周。

1.2.2观察组 观察组在常规治疗基础上采用宣肺祛痈方联合纤支镜肺泡灌洗治疗,其中纤支镜肺泡灌洗步骤同对照组。宣肺祛痈方组成:鱼腥草60 g,桔梗20 g,陈皮10 g,桃仁10 g,金银花60 g,败酱草15 g,浙川贝母12 g,薏仁30 g,甘草10 g,鲜苇茎30 g,黄芩10 g。加水煎制后取药汁250 mL,每日1次,必要时可行鼻饲送服。连续给药14 d。

1.3 观察指标

1.3.1实验室指标 于治疗前、治疗14 d时,晨起8～9点取重症肺炎患者外周静脉血3 mL,将其置于离心机中以3 000 r·min-1离心10 min后,取上清液,通过酶联免疫吸附法(试剂盒购自CUSABIO 公司)测定所有患者血清C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、白细胞计数(white blood cell count,WBC)水平;通过电化学发光法(试剂盒购自武汉博士德生物科技有限公司)测定血清降钙素原(procalcitonin,PCT)水平。

1.3.2相关评分量表 (1)临床肺部感染评分表[5](clinical pulmonary infection score,CPIS):治疗前、治疗14 d时采用CPIS评估患者肺部感染程度,该量表包含体温、气管分泌物、X线胸片等7个项目,总分12分,分值越高,代表患者肺部感染越严重。(2)急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ[6](acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ):治疗前、治疗14 d时采用APACHEⅡ评估患者病情恢复情况,该量表包含年龄、动脉血氧分压、肌酐浓度、血细胞比容等12个项目,总分71分,分值越低代表患者恢复越好。

1.3.3疗效评定标准 于治疗14 d时,按照《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南2016年版》[7]中相关内容评估所有患者疗效。治愈:患者临床症状消失,X线检查未见肺部感染病灶,各实验室指标正常。显效:临床症状得到明显缓解,X线检查提示肺部感染病灶缩小50%以上,各实验室指标明显改善。有效:临床症状有所缓解,X线检查提示肺部感染病灶缩小未及50%,各实验室指标有所改善。无效:临床症状未缓解或加重,X线检查未见感染病灶缩小,实验室指标未见改善。治疗总有效率为治愈、显效、有效之和占总例数的百分数。

1.3.4不良反应 记录两组患者于治疗14 d内腹胀、恶心呕吐、心律失常、皮疹等发生情况。

2 结果

2.1 治疗效果治疗14 d,观察组治疗总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗效果比较[n(%)]

2.2 炎症指标治疗前,两组患者血清CRP、WBC、PCT水平对比,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗14 d,两组患者血清CRP、WBC、PCT水平降低,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者炎症指标比较

2.3 相关评分治疗前两组患者CPIS、APACHEⅡ评分对比,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗14 d,两组CPIS、APACHEⅡ评分降低,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组重症肺炎患者CPIS、APACHEⅡ评分比较分)

2.4 不良反应发生情况治疗14 d内,两组不良反应发生率对比,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组不良反应发生情况对比结果[n(%)]

3 讨论

老年重症肺炎患者因长期卧床,温热毒邪侵肺,正气不足,肺气腹郁,故痰液易变黏稠并积聚在患者支气管内,阻碍肺部与外界气体循环,如不加以干预,易使肺炎加重并诱发呼吸衰竭、心力衰竭等严重并发症,危及患者生命[8]。因此,老年重症肺炎患者的治疗重点在于如何有效去除支气管道内的痰液,维持呼吸系统正常。纤支镜肺泡灌洗是一种西医手段,可直击气道拥堵部位,通过灌洗和负压吸收有效去除患者气管内的黏稠分泌物。宣肺祛痈方是一种中医方剂,可从患者内部出发,清肺化痰,解毒泻热,两种方法里应外合,或可在老年重症肺炎患者治疗中取得不错的疗效。

从本研究中可看出,宣肺祛痈方联合纤支镜肺泡灌洗治疗在老年重症肺炎的治疗中可取得不错的疗效,能较好缓解肺部感染,改善临床不适症状。究其原因,纤支镜肺泡灌洗术可在纤支镜的直视下进入患者支气管道,观察黏性分泌物所在具体部位,后通过喷射无菌生理盐水对分泌物所在病段及易生成痰液的病段进行反复冲洗,可有效去除患者支气管道深部积聚的痰液和栓块,改善患者呼吸不顺、咳痰等临床不适症状[9]。此外,纤支镜肺泡灌洗术还可通过对回收分泌物的微生物检测来明确肺炎患者致病菌,为后续抗感染的药物的应用提供有力依据[10-11]。但因老年重症肺炎患者身体条件相对较差,故其对入侵式的纤支镜肺泡灌洗术的耐受度有限,而又因老年重症肺炎患者身体虚弱,肺气不通,壅阻肺络,易生痰液,故需辅以其他温和的疗法,达到清肺化痰的效果,提高临床疗效。宣肺祛痈方是一种中药方剂,其所有药材均取自纯天然,药性温和,刺激性小,尤以适合身体虚弱的老年重症肺炎患者。宣肺祛痈方中鱼腥草和金银花有疏风散热、消痈排脓之功能;而鲜苇茎和败酱草性寒,不仅可以清肺解毒,还可止咳排脓;桔梗则可以宣肺祛痰、利咽排脓;黄芩可清热燥湿、泻火解毒;桃仁和浙川贝母散结化痰、止咳平喘,众药合用,相辅相成,共奏清热解毒、宣肺祛痈之功能。因此,宣肺祛痈方与纤支镜肺泡灌洗联用,可在有效祛痰的同时,宣肺利气,减少痰液生成,进而使老年重症肺炎的治疗效果得到进一步提升[12-13]。

本研究结果还显示,宣肺祛痈方联合纤支镜肺泡灌洗治疗未明显增加不良反应,且发生者症状轻微基本可自行缓解,说明两者在老年重症肺炎的治疗中具有较高的安全性。分析其原因,纤支镜肺泡灌洗过程中机械设备的侵入和中药独特的口味可能会诱发患者出现恶心呕吐、皮疹等症状,但这些症状出现可能性较小且持续时间短,故其不会对治疗效果产生影响。

综上所述,宣肺祛痈方联合纤支镜肺泡灌洗可在老年重症肺炎的治疗中取得较好疗效,可有效控制肺部感染,促进疾病恢复。