沈松颖,田娅,张向阳,郑珊

(河南中医药大学第五临床医学院/郑州人民医院 a.器官移植科;b.护理部,河南 郑州 450000)

《“健康中国2030”规划纲要》明确提出“加强医疗服务人文关怀,构建和谐医患关系”,人文回归的重要性在医护人员和医疗机构中均已达成共识[1]。叙事教育由美国护理教育家 Dikelmann 于 20 世纪 90 年代引入护理教育领域,指通过叙述、重构教育者与学生经历、故事来达到教育效果[2]。人文关怀能力已成为医学生的核心能力之一,叙事护理被视为护生人文落地的工具。叙述护理在国外开展的比较早,Benner 等[3]发现叙述护理是护理教育体验式学习的新模式,特别是在临床护理教育中尤为突出,而Smith等[4]认为叙述护理应成为护理基础教育的一部分。而国内调查显示,我国院校护生叙事护理意识总体处于中等水平[5]。护理教学查房是检验护生是否真正掌握综合知识、独立护理患者的一种重要形式,教学查房时对患者实施人文关怀将直接影响查房质量,因此将叙事教育运用于护生的教学查房中有着重要意义。本研究团队成员在学习叙事课程后[6],结合科室的实际情况开设了护生人文小组,通过叙事教育课程的学习,掌握叙事核心,运用同理心与患者进行深入有效地沟通和交流,创建一个相互信任、相互合作的教学查房环境,并通过案例教学查房对自我行为不断总结、分析、反思,从而达到教与学的目的,以提高学生的教学查房能力。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2022年1—3月在河南中医药大学第五临床医学院实习的护生35名设为对照组,采用传统教学查房方法,其中男4名(11.43%),女31名(88.57%),年龄19～22(20.9±0.8)岁,本科6名,大专29名。2022年6—9月在河南中医药大学第五临床医学院实习的护生36名设为试验组。其中男5名(13.89%),女31名(86.11%),年龄19～22(20.7±0.8)岁,本科7名,大专29名。两组实习生的性别、年龄、受教育程度比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准:(1)正规院校、全日制护生;(2)实习周期1个月;(3)按照本科室实习轮转计划完成实习轮转。排除标准:(1)病假、事假超过1周以上者;(2)因个人原因缺席教学查房者。

1.2 教学方法器官移植中心组建护生教学质量管理小组,中心护士长任组长,3名护理单元护士长为副组长、组员是总带教和6名带教老师组成的护生教学小组,由总带教负责临床教学工作的具体实施,10～15名护生为1个小组,每4周轮转1次,学生每轮转1次,科室要组织1～2次教学查房。

1.2.1对照组 接受常规教学查房模式,即教学查房流程介绍,科室带教老师选择查房患者,主查实习生制作幻灯片汇报病史,另一位实习生床旁体查,主查实生提出护理问题进行评估、护理诊断、护理计划、护理措施、护理评价,其他同学进行护理问题补充,带教老师进行总结、点评。

1.2.2试验组

1.2.2.1教学准备 基于叙事教育模式教学查房课程由科室中心护士长和3名护理单元护士长发起并负责,中心护士长接受过李春教授主讲的叙事护理学培训,且均取得结业证书。根据国内一些教育者的实践,结合医院教学实际,通过文献检索、书籍阅读和小组进行了充分讨论,最终确立的教学内容为节选医院书目《如果护理有温度》精细阅读训练(2学时)、叙事护理实践(2学时)、电影赏析和情景叙事(2学时)、教学查房(2学时)、反思日记与结业汇报分享(1学时)。

1.2.2.2教学实施 利用周三和周六下午时间授课,每次2学时,共4次,合计8学时,课程在2周内完成,最后进行出科汇报分享,具体实施过程如下。(1)第1课发放书籍,采用讲授法详细讲解精细阅读训练的方法,训练反思性写作,培养学生的关注理解、反思能力,分享医院护士叙事案例,挑选经典叙事案例让学生切实体会叙事护理的价值和魅力,教师除了授课外还要充分理解护生,站在护生的角度思考问题,只有这样,学生才有持续叙事的动力和表达内心真实想法的意愿[7]。(2)第2课为经典叙事案例《一个考试焦虑的护士》分享,分组讨论案例中的5个护理程序和5大核心技术,每组随机选取1名学生进行班级内分享。采用案例教学法讲解叙事护理实践的5个护理程序:评估、诊断、确定计划、实施和评价。采用讲授法联合案例教学法详细重点讲解叙事5大核心技术:外化、解构、改写、外部见证人及治疗文件。(3)第3课发布电影到钉钉群,完成反思性写作,主要培养学生对叙事故事的理解与反思能力,每组随机选取1名学生进行观影感悟分享。情景叙事,一位教学查房对象告诉你,她想放弃治疗……以此为中心,利用叙事护理核心技术,展开想象,以情景剧表演形式进行呈现,学生以小组为单位根据教师发布的案例,基于叙事护理程序,确定剧本进行创作叙事故事情节,并能完整呈现叙事护理过程,情景剧表演时间不超过20 min,以小组为单位课堂进行现场分享,目的是让学生成为一个会叙事的人,通过课堂上学生情景剧的表演来判定教学效果。(4)第4课将理论知识和临床实践相结合的途径,讲解教学查房的流程、目的、意义、护理程序,明确查房步骤,实施教学查房进行讲授,播放教学查房案例;其次讲解教学查房中的细节,带教老师严格指导各类护理查房的标准手法和注意事项,最后讲解教学查房中的人文关怀的融入细节,让学生不仅能关注患者的病情,更能关注由病而引发的心灵之痛,此步骤目的不仅在于让学生掌握相关知识和技能,还需要锻炼学生的自学能力和人文关怀能力[8]。

1.2.2.3教学查房实践 (1)查房前准备。教学查房对象选择:带教老师选择有“故事”且愿意倾诉的患者,多数患者从身体、精神、经济等多方面发生了改变,使得患者精神焦虑并有倾诉的欲望,希望得到他人的安慰和支持。带教老师在争得患者同意后,首先对查房对象进行健康宣教;告知患者以时间、地点、事件、简要治疗经过、内心感受、急需解决的问题、对愈后的期望为主线轴进行5～8 min的叙述[9];带教老师列出查房对象、查房主题、器官移植中心常用实验室检查异常指标、与本次查房内容相关的理论知识。给护生提供科室专业书籍、中国知网文献查阅方法,查找相关知识点并进行汇总。(2)查房当天。组织好查房人员、查房对象、查房时间、查房地点,由带教老师介绍查房目标,主查护生进行3～5 min的病史汇报,邀请患者进入查房地点并进行5～10 min的叙事,护生查体,在老师引导下护生与患者进行10～15 min的沟通交流,将患者请离,每名护生在叙事背景下根据其所掌握的理论知识、收集的资料、与叙事者交流的评估进行护理讨论。每位护生至少提出1个护理问题,制定护理措施并制作每日计划执行表,带教老师进行总结,与护生一起制定护理方案,护士长最后评价,让学生在实践中学习,在实践中获得感悟[10]。(3)查房后。每位护生针对自己提出的护理问题所实施的护理措施、执行情况、最终护理目标完成情况进行汇报;查房结束出科前每位护士进行反思日记书写并分享,记1次教学查房中失败/成功的沟通,最后进行结业汇报叙事分享,每个同学分享叙事护理带来的改变,叙事护理教育中的体验和感受,让学生遇见更好的自己,让行动构建自己的未来故事,教师在学生临床实践的基础上,引导学生自我反思,在反思中学习,改进工作技巧和方法[11]。

1.3 评价方法

1.3.1教学质量管理小组对护生教学查房质量评价 采用自制问卷,通过小组文献查阅、小组讨论、专家咨询,结合本科室教学查房的流程,制定对护生教学查房质量评价表,内容包括5个维度、22项内容。各维度的分数按照重要及难易程度赋分,包括关怀能力(20分)、查房前准备(20分)、病例汇报和查体(20分)、讨论环节(20分)、反思日记(20分)。护理教学质量管理小组成员按照科室的查房时间安排全程参加并给予质量评价,该问卷的Cronbach’sα系数为0.707,具有一定的信度和效度。

1.3.2护生对器官移植中心教学查房评价 采用自制问卷,由护生教学质量管理小组制定护生对器官移植中心教学查房评价表,内容包括5个条目:教学查房课程(20分)、教学查房计划(20分)、教学查房内容(20分)、教学查房实用性(20分)、提升理论知识(20分),经检验该问卷Cronbach’sα为0.702,具有一定的信度和效度。

1.3.3护生出科理论和技能考核 考核均由科室总带教组织,实习结束出科前最后1 d进行考核,理论考核采用闭卷问卷星考试形式,操作考核采用医院统一的操作考核标准,利用护世界平台系统,当场出分,总分均为100分,60分及格。

1.4 问卷调查方法对两组护生分别发放调查问卷35和36份问卷,有效回收率均为100%。护生结束实习出科前,科室采用自设的问卷,以问卷星无记名方式对实习生进行问卷调查。

2 结果

2.1 护生的教学查房质量得分试验组护理教学查房质量得分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

2.2 护生对器官移植中心教学查房满意度评价得分试验组得分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表1 两组护生的教学查房质量得分比较分)

表2 两组护生对器官移植中心教学查房满意度评价得分比较分)

2.3 护生出科理论和技能考核得分试验组理论考试成绩得分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.001);两组技能考核成绩比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组护生的出科理论和技能考核得分比较分)

3 讨论

科室在教学课程中对护生叙事能力的培养是叙事教育的首要步骤,也是后续叙事护理运用到教学查房实践的基础。本研究结果显示,试验组学生关怀能力、查房前准备、病例汇报和查体、讨论环节、反思日记的得分高于对照组。分析原因如下。首先,实验组教学中详细讲述叙事教育模式教学查房的4项策略,节选《如果护理有温度》,阅读医院护士叙事案例的分享,关注李春教授叙事护理公众号,学习其他老师的倾听方法、谈话技巧并感受语言的力量;其次辅以实际叙事护理实践案例《一个考试焦虑的护士》,学习叙事护理实践的5个护理程序和5大核心技术,案例式教学让学生更容易掌握,然后利用电影赏析、情景叙事,培养学生理解、反思、回应能力;最后进行教学查房实践,讲解教学查房中的人文关怀细节,人文关怀细节是训练学生关怀能力行之有效的方法,教学查房后书写反思日记,培养护生的反思能力并分享叙事护理带来的改变。本次叙事教育项目鼓励“学生主导”式的自主学习模式,学生全程参与,教师以引导为主。学生在自主学习的过程中,不断得到鼓励和肯定,带动学生积极性,提示对培养学生态度形成具有积极效应,这与王宁等[12]的研究结果较为一致,说明基于叙事教育模式的教学查房可提升护生的教学查房质量,同时老师不但要具备扎实的基础理论、专业理论、组织能力、沟通能力,还要具备较强的教学管理及统筹协调能力,这对提升科室的教学质量有着很好的促进作用。

本研究结果显示,两组教学查房课程、计划、内容、实用性、理论知识的提升等5个项目得分比较,差异有统计学意义。常雪娇等[13]、陈瑜等[14]将叙事教育分别应用于护士人文修养课程、精神心理照护学课程中, 也发现学生的人文关怀能力提高,有助于提高护生对科室教学查房质量满意度。分析原因是叙事教育模式教学查房中注重教学查房的计划和实用性,人文关怀是一种理念,是爱心、责任心、同情心的组合,只有将这种理念运用到临床护理实践中,才能真正锻炼护生主动关心患者的勇气与耐心。目前护生进入实习阶段,缺乏临床经验,为此,教学中尽力通过教学查房,使得护生能够在案例的分析与讨论中理解知识,进而锻炼其主动关心患者的勇气。以往的教学查房由带教老师直接讲授,护生按照教师分配任务去执行,未真正起到教学目的,叙事教育模式的教学查房,每位护生都是查房的主体,在教学查房前,查阅资料精心准备,和查房对象建立信任关系,了解患者的社会家庭环境背景,护生对人文关怀有了清晰的认识,并能将人文关怀具体化,有利于人文关怀的实践。同时,本次课程带给了学生感悟和反思,让他们开始重新认识疾病、痛苦、生命及死亡,更加愿意去关心和同理患者,并对整个病历资料进行查阅,从病因、护理评估、护理诊断及护理措施都必须亲自了解、掌握,得到了专业知识的学习,巩固了自己的专业知识,护生自身整体能力得到提高。

本研究显示,试验组理论成绩高于对照组,与陶莹等[15]研究结果较为一致,说明将临床中的实际病例,通过讲授、教学前准备、搜集资料、讨论、分析、归纳、整理、反思等方法,缩小从院校到临床知识结构的横向差异,更要关注从经验故事到现实意义的纵向差异,引导学生从当代护理环境的视角解读故事内涵,架构起从过去到现在,从理论到实践的桥梁,可以提高护生理论知识的掌握。分析原因是传统护生教学查房模式缺乏护生与患者的交流和沟通,未调动护生对护理工作的积极性和主动性[16],临床实习对学生而言是一项挑战,而院校教育受环境、资源和时间等限制,可能存在与临床实际脱节的情况;叙事教育印证所学的书本知识,并弥补书本上所没有的知识,更具人性化管理,调动学生热情,提高学习能力。

综上所述,本研究尝试在护生中开设叙事教育模式教学查房课程,相比传统的教学查房模式而言,能更有效地提高教学质量及理论知识,提高护生对科室教学查房的满意度,但本研究资料来源于一所医院的器官移植中心,研究样本量较小,今后将进一步深入研究,从而为护理教育的发展提供多样化形式。