闫冰,刘媛,张平,高云,梁琳琳,常琼

(河南省人民医院生殖中心,河南省护理医学重点实验室,郑州大学人民医院,河南 郑州 450003)

Guided Care护理模式是分别从医生、护士、患者、照顾者(配偶)4个方面对需进行长期复杂护理需求的患者进行四者兼顾的先进护理理念[1]。该模式的应用有利于慢性病患者形成延续的护理过程,对改善患者出院后的健康状况、提升患者及家属的治疗依从性、增加患者的配合度有积极推动作用[1]。多种慢性病的长期护理均证实了该护理模式的可行性[2]。多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是育龄期女性常见的一种生殖内分泌疾病,发病率高,占妇科疾病的8.5%[3],是以生殖障碍(稀发排卵或不排卵等)、内分泌异常(月经失调、雄激素水平升高等)、代谢紊乱(肥胖、胰岛素抵抗、心血管系统疾病)以及伴随的精神问题(自卑、焦虑)为特征的一组临床综合征。40%～60%的PCOS患者体重指数≥25 kg·m-2,且常呈腹部肥胖型(腰围/臀围≥0.80)。不仅严重影响患者的生育能力,还对患者孕期、远期及子代的健康有一定影响[4]。体外受精-胚胎移植(invitrofertilization-embryo transfer,IVF-ET)是帮助PCOS不孕患者解决生育问题的一种手段,但患者内分泌系统和生殖系统功能紊乱,其接受胚胎移植后的妊娠率难以保证[5]。根据《多囊卵巢综合征评估和管理的国际循证指南的建议》[6],有针对性的护理干预可有效帮助PCOS患者改善这种情况,从而优化血糖、血压、饮食、运动等因素,进而改善生殖结局。本研究采用Guided Care护理从医、护、患、配偶4个方面对肥胖型PCOS不孕患者进行全面护理,探讨其对接受IVF-ET助孕的肥胖型PCOS患者的干预作用,以期为临床护理提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2022年1—12月在河南省人民医院生殖中心接受IVF-ET助孕的74例肥胖型PCOS不孕患者为研究对象。纳入标准:(1)符合《多囊卵巢综合征诊治路径专家共识》[7]中PCOS的诊断标准;(2)经临床确诊为肥胖型PCOS不孕[8];(3)有生育要求,自愿接受IVF-ET助孕并签署知情同意书。排除标准:(1)合并影响妊娠的其他因素;(2)病情复杂、认知障碍及精神障碍、不同意接受研究;(3)配偶有不孕不育病史。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。按随机数表法将患者分为对照组和观察组,各37例。对照组年龄23～38(30.16±4.28)岁,不孕时间2～10(5.67±2.39)a。观察组年龄24～37(30.68±4.57)岁,不孕时间1～10(5.77±2.43)a。

1.2 护理方法

1.2.1对照组 接受常规护理。进行疾病相关知识宣教,详细解释IVF-ET整个流程,从如何体检到方案选择,到可能遇到的并发症等,耐心解释患者提出的问题;按照总体原则对患者的饮食和运动进行合适的指导与建议;对患者的相关检查及用药进行基础护理,告知患者注意事项。

1.2.2观察组 在对照组基础上接受Guided Care护理模式。

1.2.2.1建立跨学科团队 以护士护理为中心,明确团队成员工作职责。建立微信群,有生殖中心专业的医生及护士各1名。

1.2.2.2健康教育及心理疏导 首诊时要积极对患者夫妇双方进行健康教育,加强对PCOS疾病的初步认识,加强对该疾病治疗过程、预期效果、不良反应及相关费用等的认识,认识该疾病治疗过程的长期性、并发症的可能发生性,尽可能提高患者的健康认知能力。详细告知每位患者IVF-ET的个性化促排卵方案、在促排卵过程中使用的药物、整个促排卵过程所用时间及费用、可能的取卵时间、来医院的次数、注射药物的注意事项、可能发生的并发症的治疗对策等。同时要及时有效疏导患者面对IVF-ET助孕时出现的各种负面心理,适当为患者提供情绪发泄的机会,注意倾听,缓解患者的焦虑、对未知的不安及各种矛盾心理。鼓励患者在需要时学会及时用各种方法寻求医护人员的帮助,并根据实际情况及时调整个性化的治疗及护理方案。

1.2.2.3有针对性地进行生活方式调整 (1)结构化饮食计划:医院健康管理科营养师根据患者的个人情况,为患者制定有针对性的饮食计划,协助患者进行体质管理,调整患者的饮食成分,控制患者的热量摄入。(2)个性化运动方案:运动专业医生根据患者心肺功能、体脂数等指标开具运动处方,包括合适的运动方式、运动强度、时间、频率、注意事项等。

1.2.2.4充分利用微信群 (1)在微信群里鼓励患者发言,促进患者之间的交流沟通,加强同伴互助。(2)一日三餐饮食打卡、每日运动打卡,通过打卡来确定患者饮食、运动计划表的执行程度,及时指出不恰当饮食、运动行为并提出改进方式。(3)提醒患者按时服/用药,按时作息;针对部分患者可能出现或出现的红肿、淤青等不良反应提出良好的护理方法,并给予相应的处理措施。(4)每日固定时间,由受过培训的专职护士通过视频课程带领患者进行八段锦练习,配合专业放松音乐,缓解患者焦虑情绪及肌肉紧张等。(5)术前1 d,对拟取卵、移植患者进行一对一指导,了解患者的心理状态并进行疏导,积极回答患者提出的问题,解决患者的疑惑,增加患者的配合度。告知患者注意事项,手术过程中可能遇到的问题,取卵术后及时和患者沟通获卵、获胚事项,告知患者移植后注意事项。

1.2.2.5进行患者配偶的宣教 初诊时,向患者配偶解释PCOS的特点,说明治疗过程的可能长期性,1次IVF妊娠结果存在不确定性,但对累积妊娠率的可期待性,引导夫妻双方合理应对治疗过程中的疲乏状态;鼓励夫妻二人加强情感交流,用文献和数据讲述美满的夫妻关系及相互鼓励对妊娠率提高的影响。

1.3 观察指标(1)依从性。根据Morisky改良的服药依从性量表(Morisky medication adherence scale,MMAS-8)[9]评定患者护理前后的依从性。该量表总分8分,满分8分表示依从性好,6～8分提示依从性中等,<6分为依从性差。(2)生活方式。根据王萍等[10]设计编制的PCOS生活方式自评量表进行评估,包括饮食节律、运动意识、饮食内容、体质认识、生活节奏5个维度,共19个条目。该量表各维度满分25分,除运动意识维度得分越高,其生活方式依从性越好外,其他维度得分越低,依从性越好[10]。(3)根据Dunstan等[11]编制的焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)评定患者护理前后的焦虑状态。该量表共20个条目,标准分分界值为50分,50分以下为正常;50～59分为轻度焦虑;60～69分为中度焦虑;≥70分提示重度焦虑。

2 结果

2.1 治疗依从性护理前,两组治疗依从性水平比较差异无统计学意义(P>0.05);护理后,两组患者依从性水平均升高,且观察组高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者护理前后治疗依从性水平比较分)

2.2 生活方式状况护理前,两组各维度得分相比差异无统计学意义(P>0.05);护理后,观察组饮食节律、饮食内容、生活节律评分低于对照组,运动意识评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者综合护理后生活方式状况分)

2.3 焦虑状况护理前,两组SAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05);护理后,对照组SAS评分低于护理前(P>0.05),观察组SAS评分低于护理前(P<0.05),且观察组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 护理前后两组患者焦虑程度得分情况分)

3 讨论

Guided Care护理模式是以高年资护士为主导,与2～5名医生密切配合形成跨学科团队,为50～60名慢性病患者及其家庭照顾者提供护理指导的护理管理模式,内容涵盖护理评估、护理计划、自我管理、护理协调、家庭照顾者的护理指导项目五大内容,是将患者管理和基础护理相结合的综合性护理模式[11]。

PCOS患者接受IVF-ET助孕时,存在治疗效果不确定、反复促排所需治疗时间长、需反复入院检查或治疗、花费高等特点,如果患者及家属对该病及该病的治疗缺乏认识,可能会对治疗产生埋怨情绪,对治疗结果产生悲观情绪,配合度降低,甚至会降低PCOS患者接受IVF-ET助孕的成功率[12]。

Guided Care护理模式通过护士、医生、患者、照顾者共同协作,为慢性病及有慢性病特征的患者提供更全面的护理[13]。在这种护理模式下,患者不仅得到了专业的针对性的医疗护理,有效预防、及时处理辅助生殖助孕过程中可能出现的病情变化;同时,在医疗保健监测中实施生活方式的调整和改善,如实施饮食控制、体育锻炼,并进行精神疏导,使精神放松;此外,患者及家庭成员与医护保持密切沟通,患者一旦出现问题就可以迅速获得医疗资源帮助。该护理模式提高了IVF-ET患者的自控能力,减少了饮食节律、饮食内容、体质认识、生活节律、运动意识等方面不良行为的发生。

PCOS患者助孕时,如果配偶配合度低,产生埋怨行为,会加重PCOS患者的心理负担,两者相互影响,导致成功率的降低[14]。亦有文献提出IVF-ET患者配偶的支持及应对方式也能影响患者的心理状态,良好的夫妻关系对IVF-ET治疗非常重要[15]。本研究在对观察组患者护理时,行Guided Care护理模式,引进了对家庭照顾者,尤其是配偶的宣教工作,增加配偶的配合度,引导患者与配偶相互交谈,了解对方的心理压力和矛盾所在,并引导配偶增加对患者的关心,通过配偶的情感支持来改善患者心理状态,使其平稳、平和面对IVF整个过程。对治疗的了解增多、对治疗过程的不安等负性情绪的缓解促使患者在反复就医、服药的过程中主动配合,改善其依从性。

该护理模式能够对患者进行全方位的护理,最大程度消除患者的疑虑,减轻患者的抑郁情绪和心理负担[16],健康自信和自我效能感的提高可促进患者更好的自我管理,降低了患者的焦虑程度。

有研究表明,心理应激和IVF-ET结果相互影响,严重焦虑患者接受IVF-ET助孕时妊娠率较低;IVF-ET周期失败也会增加患者焦虑情绪,从而形成恶性循环[17]。有研究探讨了心理压力对育龄妇女生殖器官的影响,认为紧张、焦虑引起女性应激反应增加,导致肾上腺-糖皮质激素、儿茶酚胺水平增高,降低女性子宫内膜血流,影响了患者排卵[18]。该护理模式缓解了患者的焦虑程度,以期获得更高的妊娠率。

本研究的局限性:国内对于PCOS的Guided Care护理干预模式的研究尚处于起步阶段。本研究将Guided Care护理模式运用于肥胖型PCOS不孕患者行IVF-ET助孕的管理,取得了良好效果,但PCOS患者管理是一个长期的过程,本研究仅干预行IVF-ET助孕患者,研究对象较局限。同时本研究显示,Guided Care护理干预模式可降低患者的焦虑程度。建议今后应扩大适用范围,延长管理时间,从而更好地完善 Guided Care 护理模式。

综上所述,肥胖型PCOS不孕患者在接受IVF-ET助孕时行Guided Care护理,能改善患者的心理状况,值得推广应用。